Pedir Información sobre la Salud WRIGHTSTOWN COMMUNITY

Pedir Información sobre la Salud
Debe ser completada a mano
WRIGHTSTOWN COMMUNITY SCHOOL DISTRICT
Por favor comuníquese con la escuela si tiene cualquier pregunta.
Escuela _________________________________________Fecha_________________________
Nombre de estudiante________________________________ Fecha de nacimiento_________________
Maestro/a________________________________________ Grado________________________
Padres/guardianes (nombres) _______________________________________________________
Teléfono de casa__________________ Teléfono de trabajo de madre_________________
Celular de madre_____________
Teléfono de trabajo de padre ______________Celular de padre__________________
Persona de emergencia nombre y teléfono ___________________________
Alergia(s) a una droga medical Ni una ____ Si (nombre)
__________________________________________
Doctor ______________________________________ Teléfono de oficina____________________
___ MI HIJO/A NO TIENE NINGUNA CONDICION MEDICAL. (Usted puede parar aquí si no ay ninguna
condición medical. Por favor firme abajo y regréselo.)
Los desencadenantes del asma: ambiente __ estacional __ inducida por el ejercicio __ infección de
superior respiratorio de infección __ otros __________
Inhalante en la escuela- MD orden requerido. (Si el estudiante traerá el mismo el inhalante debe tener un
documento de administración por sus padres y MD en forma medical.)
Locación del Inhalante: Sera cargado por el estudiante _____ el cuarto de salud_____
Diabetes Tipo I __ Tipo II__ Fecha diagnosticado: __________ Insulina por: Pompa ___ Inyecciones ____
Plan deseado para el cuidado de la diabetes: si ___ No, independiente con todo cuidado _____
Notifique inmediatamente a la enfermera de la escuela y a la directora si recientemente han sido
diagnosticado/a.
Alergias de comida
Cacahuates_____ Nueces de árbol______ Leche_______ otro(s)_____________
**Fecha/tipo de última reacción________________ Necesidades del estudiante en la
clase/escuela________________
Alergias a graves picadas
** Fecha y Tipo/descripción de la última reacción
_____________________________________________
**Notifique inmediatamente a la enfermera de la escuela y a la directora si anafilaxia ocurre**
Tipo(s) de Epilepsia de ataque(s): _________________________________________________
Controlada con medicamento____ en medicamento, continúa teniendo ataques_____
Es posible que se necesario en la escuela ______ el medicamento no será necesario en la escuela
______
Fecha y tipo/descripción del último ataque __________________________________________
Otras condiciones/o específica data pertinente para ayudarnos servirle mejor a su hijo/a:
__________________________________________________________________________
¿Su hijo/a toma los medicamentos en rutinas? No o si (por favor apunte los medicamentos):
_____________________________
¿Su hijo/a necesita medicamentos en la escuela? No o si (por favor apunte los medicamentos:
_____________________________
Si su hijo/a necesita medicamentos en la escuela, un formulario de consentimiento para medicamento
es requerido y debe ser firmado por el doctor y los pares/guardián.
*El medicamento no puede ser dado en la escuela hasta no haber recibido este formulario de
consentimiento.*
**El distrito de la escuela comunitario de Wrightstown no suministra medicamentos a los
estudiantes.**
Como padre usted es responsable en informar la escuela de cualquier condición medical cada ano para
que este al corriente. Yo doy permiso a la enfermera de la escuela en compartir información sobre las
condiciones medicales de mi hijo/a con mi doctor o personal de emergencia y con las maestras de la
escuela:
Fecha: ______________ Firma de Padre/Guardián______________________________
Por favor contáctese con la escuela si tienen cualquier pregunta.