Autorizacion para Administrar Medicamentos para Grados 9-12

JHCD-R
ESCUELAS PÚBLICAS DE ALEXANDRIA
AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS PARA GRADOS 9-12
Nombre del estudiante: ___________________________________________ Grado: ___________
Año escolar: ______________ Nombre de la escuela: ____________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________
NOTA AL PADRE/GUARDIÁN:
Intentamos desalentar la administración de medicamentos durante horas escolares. Solicitamos que cuando sea posible,
se programen los medicamentos durante horas no escolares. La información deberá compartirse con el personal de acuerdo
con lo que “deban saber”.
Las Escuelas Públicas de Alexandria exigen que todos los estudiantes que requieran medicamentos durante horas
escolares deben hacer lo siguiente:
1. Todos los medicamentos deben ser suministrados por el padre/guardián a la enfermera escolar.
2. Se requiere un formato de consentimiento firmado por el padre o guardián legal antes de poder suministrar el
medicamento.
3. Todos los medicamentos, excepto aquellos de los numerales 5 y 6 deben tener autorización firmada por el médico
a la enfermera escolar ANTES de que pueda suministrarse el medicamento.
4. Los medicamentos recetados deben estar en un contenedor adecuadamente marcado y fechado por el farmaceuta.
5. Grados 9 -12: Los medicamentos que no requieren de receta se entregarán o serán portados únicamente con
permiso escrito de los padres, indicando el medicamento, la dosis y la frecuencia. Los medicamentos líquidos se
mantendrán en la oficina de salud de la escuela; los estudiantes pueden llevar un suministro para un día de
medicamentos en cápsulas o tabletas. El permiso de los padres es válido por el presente año escolar, y debe estar
firmado y fechado por la enfermera escolar, quien conserva el formulario original lleno y entrega una copia al
estudiante para que la cargue.
6. Los antibióticos recetados para ser tomados hasta catorce días no necesitarán una nota del médico, pero deben
estar adecuadamente marcados en un contenedor de la farmacia que puede permanecer en la escuela. Pida al
farmaceuta que prepare una botella adicional marcada para la escuela.
7. Los autoinyectores de epinefrina, inhaladores y/o medicamentos inyectables requieren de un formulario de
autorización aparte.
8. Cuando los medicamentos deban ser suministrados durante una salida de campo u otra actividad extra escolar,
éstos deberán ser transportados por el miembro del personal designado para administrar el medicamento.
MÉDICO/PROFESIONAL QUE RECETA: POR FAVOR LLENE Y FIRME ESTA SECCIÓN PARA
MEDICAMENTOS RECETADOS
Nombre del estudiante____________________________________
Fecha____________________
Nombre del medicamento (sin abreviaturas) ____________________________________________
Dosis en la escuela_________________________________________________Frecuencia _____________
Motivo para el medicamento _______________________________________________________________
Posibles efectos secundarios _______________________________________________________________
Otros medicamentos que tome actualmente ___________________________________________________
Nombre del médico/profesional que receta: __________________________________________________
(Firma)
(Impreso/sellado)
Teléfono _______________________________
PADRE/GUARDIÁN: POR FAVOR LLENE ESTA SECCIÓN PARA TODOS LOS MEDICAMENTOS
Yo, el padre/guardian de ____________________________ solicito que la enfermera escolar o, en su ausencia,
el rector o su delegado, sean los cuidadores y administren el(los) siguiente(s) medicamento(s) a mi hijo/a:
Tylenol o Motrín o ___________________________. Yo le he dado la primera dosis de este medicamento en
casa. Eximo a las Escuelas Públicas de Alexandria de la responsabilidad por cualquier efecto adverso de este
medicamento. Otros medicamentos que toma actualmente son:
_________________________________________.
Nombre (letra de imprenta) __________________________ Firma______________________________
Teléfono de casa _________________________ Teléfono del trabajo ________________________Rev. 4/08