El manejo de los fármacos en la demencia: Haciendo equilibrios

EL MANEJO DE
LOS FÁRMACOS
EN LA DEMENCIA:
HACIENDO
EQUILIBRIOS ENTRE
LA EFICACIA Y LA
SEGURIDAD
Araceli Garrido Barral
Mª Jesús González Moneo
Grupo demencias semFYC
Objetivos del taller
• Conocer la efectividad de los fármacos utilizados en el
tratamiento del paciente con demencia.
• Aprender a evaluar el riesgo/beneficio de los fármacos prescritos
a través de un correcto seguimiento de la respuesta de los
síntomas al tratamiento y la aparición de efectos secundarios.
• Adecuar la elección del tratamiento a la fase de la enfermedad,
los síntomas y comorbilidades del paciente.
• Concienciar al médico de familia de su responsabilidad en la
gestión del tratamiento farmacológico del paciente con
demencia que le lleve incluso a la “desprescripción” de fármacos
no prescritos por él.
MANEJO DEL PACIENTE CON DEMENCIA
PACIENTE
ENTORNO
CUIDADOR
Objetivos del tratamiento

Mejorar la calidad de vida del
paciente
–
–
–
–
–
–
–
Mantener o enlentecer el deterioro cognitivo
Mantener funcionalidad
Mejorar el estado de ánimo
Reducir las trastornos de conducta
Evitar caídas, accidentes, extravío
Retrasar la dependencia
Prolongar la vida con calidad
Objetivos del tratamiento
Mejorar la calidad de vida del
cuidador
Reducir la sobrecarga
Evitar claudicación
Tratamiento del paciente con
demencia
NO FARMACOLOGICO
ENTORNO
FARMACOLOGICO
Específico
Psicofármacos
CUIDADOR
CUIDADOR
Tto de
comorbilidad
PACIENTE
•Abordaje SCPD
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
ANSIEDAD
DEPRESIÓN
APATÍA
SCPD
IDEAS DELIRANTES
FALSAS IDENTIFICACIONES
DELIRIOS
ALUCINACIONES
Repetición de actos y preguntas.
Quejas repetidas
Deambulación
Agresividad
Agitación
Insomnio
Alteraciones comportamiento alimentario
Alteraciones comportamiento sexual
Las cuatro
próximas
diapositivas
resumen
todo
Ideas clave I:
• Los SCPD son frecuentes y causan sufrimiento en paciente ,
cuidador y familia siendo causa de consultas, ingresos e
institucionalización.
• Abordaje: diagnóstico del síntoma, buscar el /los factores
desencadenantes y valorar la repercusión en el paciente y el
cuidador.
• Se comenzará siempre por medidas no farmacológicas.
• Algunos síntomas no responden al tratamiento
farmacológico.
Ideas clave II:
• Si no responden a medidas no farmacológicos o son síntomas
graves por su intensidad o repercusión se utilizarán fármacos
que hayan demostrado efectividad.
• Se tendrá en cuenta el balance riesgo/beneficio de los
fármacos.
•Una vez instaurado el tto farmacológico se reevaluará
periódicamente al paciente para comprobar la respuesta y la
aparición de posibles efectos adversos.
Efectividad
 Neurolépticos: eficacia muy modesta en comparación a
placebo para psicosis, agitación, agresividad.
 Citalopram más intervención psicosocial mejoró impresión
clínica global, estrés del cuidador pero no agitación.
 Trazodona y sertralina resultados controvertidos en agitación
 Depresión: eficacia de sertralina y mirtazapina que no fue
diferente a placebo a las 32 semanas.
 Insomnio: trazodona, mirtazapina.
 No se demuestra efectividad de estabilizantes del animo, BZD.
No deben utilizarse en los pacientes con
demencia:
• Fármacos con efecto anticolinérgicos:
•
•
•
antihistamínicos primera generación.
tolterodina, oxibutina
antidepresivos tricíclicos, neurolépticos típicos
• Benzodiacepinas. Zolpidem
• Antipsicóticos
•salvo que hayan fallado medidas no farmacológicas y el paciente o
un cuidador pueda administrar el tratamiento.
• Los antipscóticos aumentan el riesgo de muerte y ACVA
Antes de
hablar de
fármacos
hablemos de
estrategia
MANAGEMENT OF NEUROPSYCHIATRIC SYMPTOMS OF
DEMENTIA IN CLINICAL SETTINGS: RECOMMENDATIONS
FROM A MULTIDISCIPLINARY EXPERT PANEL
2014
Helen C. Kales, MD,Laura N. Gitlin, PhD,Constantine G. Lyketsos, MD,
for the Detroit Expert Panel on the Assessment and Management of the Neuropsychiatric Symptoms of Dementia
J Am Geriatr Soc 2014; 62:762-769
ESTRATEGIA
DICE
ESTRATEGIA
“DICE “
Evaluar
Crear un plan de cuidados con el cuidador
Investigar desencadenantes
paciente, cuidador, entorno
Describir síntoma
Describir el
síntoma
Investigar
Desencadenantes
Intensidad
Duración
Inicio
Manejo previo
Repercusión
Paciente
Entorno
Cuidadores
Comorbilidad
Fármacos
Entorno
Cuidador
Priorización
Plan de cuidados
•Ahora sí:
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Grupos terapéuticos para SCPD
Neurolépticos
IACE y memantina
Antidepresivos
Benzodiacepinas
 Otros: carbamacepina, valproato
IACE:
Donepezilo
Galantamina
Neurolépticos:
Olanzapina
Aripripazol
Antidepresivos:
sertralina
Estabilizadores animo
Memantina
J Neurol Neurosurg Psychiatry Online :2014
neurolépticos
•
•
•
•
Haloperidol
Tioridazina
Clorpromacina
Levopromazina
•
•
•
•
•
•
•
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Aripripazol
amisulpride
Neurolépticos atípicos: efectividad
 Varios ECA y metanálisis (2006, 2008, 2014).
 Eficacia si se miden globalmente las escalas ( NPI , Behave-AD)
 Risperidona eficaz en agresividad y psicosis.
 Mejoraron NPI global Olanzapina (-0,31 a -0,04) y Aripripazol (0,35 a -0,05 )
 Quetiapina un ECA mejora Behave-AD. No evidencia para
recomendar/no recomendar
 Mejoría mínima en impresión clínica global.
 Sin efecto en calidad vida, función, tiempo de cuidador o
depresión
 Alta respuesta a placebo en los estudios (30-48%).
 NNT = 6 pacientes
Antipsicóticos típicos
• Eficacia
• Seguridad
• Alta respuesta a placebo
• S Extrapiramidales
• Eficacia atribuible18-27 %
• Sedación
• Hipotensión ortoestática
• Haloperidol eficaz en agresividad • Deterioro cognitivo
NO FARMACOS DE PRIMERA ELECCION
HALOPERIDOL PARA AGITACIÓN AGUDA
ALERTAS POR SEGURIDAD
• Alertas sobre mortalidad y ACVA
• para Risperidona Canadá (2002) y FDA (2003)
• Olanzapina (Europa 2004)
• Todos atipicos(FDA 2007)
• Alertas y recomendaciones para típicos y atípicos (España 2008)
Efectos adversos
Neurolépticos atípicos: efectos secundarios
 Síntomas Extrapiramidales (13 %): Parkinsonismo, acatisia,
distonía
 Efectos anticolinérgicos: confusión, deterioro cognitivo, retención
e infección urinaria
 Alteración marcha (10 %) Sedación (17 %)
 Alteraciones metabólicas sobre todo OLZ y clozapina
 Edema (9%).ICTUS OR 2,13.
 Los antipsóticos aumentan el RR de retirada por efectos adversos
2,24 (1,53-3,26)
 Los antipsicóticos atípicos producen más efectos adversos con RR
1,11 (1,05-1,31)
 Muerte OR 1,54. La mortalidad tipicos+atipicos/ no uso. RR 1,33
Comparación mortalidad entre fármacos
utilizados para SCPD
•
Estudio de cohortes retrospectivas (1999-2008).
• N= 33,604 pacientes >65 años
en tto en monoterapia
• Mortalidad a los seis meses para cada fármaco y comparados
con risperidona .
• 20% haloperidol (RR], 1.54; 95% 1.38 - 1.73),
• 12.6% olanzapine (RR, 0.99; 95% CI, 0.89 - 1.10),
• 12.5% risperidone (referencia),
• 9.8% valproico y sus derivados (RR, 0.91; 95% CI, 0.78 1.06)
• 8.8% quetiapine (RR, 0.73; 95% CI, 0.67 - 0.80).
•
•
•
RISK OF MORTALITY AMONG INDIVIDUAL ANTIPSYCHOTICS IN PATIENTS WITH DEMENTIA
Helen C. Kales, M.D.; Hyungjin Myra Kim, Sc.D.; Kara Zivin, Ph.D.; Marcia Valenstein, M.D., M.S.; Lisa S. Seyfried, M.D., M.S.; Claire
Chiang, Ph.D.; Francesca Cunningham, Pharm.D.; Lon S. Schneider, M.D., M.S.; Frederic C. Blow, Ph.D.
Am J Psychiatry. 2012;169:7-9, 71-79.
Comparación mortalidad entre fármacos
utilizados para SCPD
•
Estudio de cohortes retrospectivas (1999-2009).
• N= 33,604 pacientes >65 años
en tto en monoterapia
• Mortalidad a los seis meses para cada fármaco y comparados
con no tto .
• 20% haloperidol (RR], 1.54; 95% 1.38 - 1.73),
• 12.6% olanzapine (RR, 0.99; 95% CI, 0.89 - 1.10),
• 12.5% risperidone (referencia),
• 9.8% valproico y sus derivados (RR, 0.91; 95% CI, 0.78 1.06)
• 8.8% quetiapine (RR, 0.73; 95% CI, 0.67 - 0.80).
•
•
•
RISK OF MORTALITY AMONG INDIVIDUAL ANTIPSYCHOTICS IN PATIENTS WITH DEMENTIA
Helen C. Kales, M.D.; Hyungjin Myra Kim, Sc.D.; Kara Zivin, Ph.D.; Marcia Valenstein, M.D., M.S.; Lisa S. Seyfried, M.D., M.S.; Claire
Chiang, Ph.D.; Francesca Cunningham, Pharm.D.; Lon S. Schneider, M.D., M.S.; Frederic C. Blow, Ph.D.
Am J Psychiatry. 2012;169:7-9, 71-79.
Los antipsicóticos de primera y segunda generación
Son fármacos que deben evitarse en las personas mayores
Se intentarán tratamientos no farmacológicos alternativos
http://www.americangeriatrics.org/health_care_professionals/clinical_practice/clinical_guidelines_recommendatio
ns/2012
• Y…….
si desprescribo?
Retiro versus continuación de los fármacos antipsicóticos
crónicos para los síntomas conductuales y psicológicos
en pacientes de edad avanzada con demencia
Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013 Issue 3. Art. No.: CD007726. DOI: 10.1002/14651858.CD007726
Nueve ensayos clínicos. 660 pacientes.
Pacientes en residencias o en domicilio.
Medida: NPI total
No hubo diferencias en la aparición de síntomas entre pacientes
retiraba y los que no.
Dos estudios en pacientes cuya agitación había respondido bien a
los antipsicóticos encontraron un aumento del riesgo de recaída.
Los que tenían síntomas más graves son los más beneficiados.
Todavía es incierto si el retiro mejora la cognición o el estado
psicomotorcon demencia se les puede retirar la medicación
A pacientes
antipsicótica a largo plazo sin efectos perjudiciales sobre la conducta
NEUROLPETICOS
nombre
Dosis eficaz
TOMAS
Risperidona
0,5-2 mg
1-3
Potente antipsicótico, no
sedante,
efecto extrapiramidal
Quetiapina
25-400 mg
1-3,
comenzar
por la
noche
Perfil sedante, precisa
titulación lenta,
buena tolerancia, sin
efectos
extrapiramidales
Aripiprazol
2.5-15 mg
1 por la
mañana
Eficacia en agresividad,
buen balance
eficacia-tolerabilidad
Haloperidol
0.5-6 mg
1-3
Eficaz en agresividad,
situaciones
agudas (tratamiento a
corto plazo)
Además de los
antipsicóticos
¿tengo algún
fármaco más ?
• En dos estudios sertralina y citalopram /placebo reducción
moderada de los síntomas de agitación y psicosis comparados
con placebo.
• ISRS o trazodona versus con placebo o haloperidol:
• algunas otras diferencias estadísticamente significativas en los
cambios en la agitación o la psicosis
• Bien tolerados
Se concluye que hay algunas pruebas para apoyar el uso de ciertos
antidepresivos para la agitación y la psicosis en la demencia y que
se necesitan estudios adicionales para determinar la eficacia y la
seguridad de los ISRSs y la trazodona en el control de estos
síntomas.
Íntervención psicos mas citalopram (30 mg/d) versus placebo.
Pacientes con demencia y agitación
Duración 9 semanas.
Mejora impresión clínica global; NPI (escala total).
Mejora stress del cuidador
No mejora NPI agitación.
Placebo mejoría del 26 %; tto mejoría 40%.
Limitación: empeoraba cognición y afectado QT.
benzodiazepinas para el delirio
•Edmund Lonergan, Jay Luxenberg, Almudena Areosa Sastre, Torgeir Bruun Wyller.
Benzodiazepinas para el delirio (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca
Cochrane Plus 2009 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 1
Art no. CD006379. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
En este momento, las benzodiazepinas no pueden ser
recomendadas para el tratamiento del delirio no
relacionado con el alcohol
INSOMNIO
Insomnio y demencia
 Hablar con cuidadores
 Valorar patrón de sueño y numero de despertares.
 ¿existe agitación cuando se despierta?
 Investigar causas: fármacos, dolor
 Repercusión en familia
 Medidas no farmacológicas
¿duerme poco?
Farmacoterapias para las
alteraciones del sueño en la
enfermedad de Alzheimer
Melatonina 3 ECA n=209 pacientes.
Trazodona un ECA con n=30
Raneleon un ECA n=74
Melatonina y raneleon no diferencias significativas
La trazodona 50 mg /noche por dos semanas
Mejoró el tiempo total de sueño nocturno DM 42,6 minutos (0,9 a
84,0) pero no claro efecto sobre el tiempo despierto después del inicio
del sueño o numero de despertares nocturnos . No empeoró cognición
Cochrane Database of Systematic Reviews
ni somnoliencia diurna .
2014 Issue 3. Art. No.: CD009178. DOI: 10.1002/14651858.CD009178

Benzodiacepinas no recomendadas (BEERS 2012)

Efectos secundarios: deterioro cognitivo, a veces agitación paradójica,
sedación, caídas, tolerancia etc…
Zolpidem : mismos efectos adversos que BZD. No mas de 90 días.
depresión
DEPRESIÓN

Identificarla . Síntomas a veces no tan claros

Son comórbidos y difícil de diagnosticar.

Elegir actividades que sea capaz de realizar

Mostrar afecto.

En demencia leve/moderada las terapias
psicológicas mejoran depresión y bienestar en
pacientes con demencia. ( Cochrane 2014)
DEPRESIÓN
 En presencia de síntomas depresivos es necesario tratamiento
 Evitar antidepresivos tricíclicos por efectos anticolinérgicos
 2002 Cochrane: Clomipramina (n =24), imipramina (n= 61),
sertralina 44 : evidencia de leve mejoría escala de Cornel.
 DIADS 2 (2010) n= 131n sertralina / placebo a los 3 y 6 meses :
no evidencia de mejoría.
 Metanálisis 2010: no concluyente.
 Revisión sistemática 2011: no diferencias significativas.
 Sertralina/Mirtazapina/placebo (2011) : mejoró depresión con
fármacos y placebo sin diferencia significativa a las 39
semanas.
OTROS PSICOTROPOS
nombre
Dosis eficaz
TOMAS
Citalopram
5-20 mg
Mañana
Depresión, agitación
Ligeramente sedante
Sertralina
50-100
Mañana
Depresión
asociada a enfermedad
cerebrovascular
Mirtazapina
7.5-30
noche
Dosis bajas: insomnio
Mayor dosis: antidepresivo
Sedante y aumento apetito
Trazodona
50-300 mg
1-3
Insomnio, agitación +/ansiedad
Valorar el síntoma
Intensidad
Duración
Síntoma índice?
Fármacos nuevos
Dolor
ITU
Impactación fecal
Frustración paciente
Retirar fármaco.
Tratar comorbilidad
Entender que le frustra
Depresión
Cit; ser; MTZ
Insomnio
Tz: MTZ
desencadenantes
Cambios en el entorno
Cambios rutina
Espejos
Ruido , jaleo…
Adaptación
entorno y rutinas
Si falta de respuesta
Añadir fármacos
Repercusión
en paciente
Cuidador
Exigente/sobreprotector
Ansiedad
Confrontación
Sobrecarga
Mala comunicación
Técnicas de
modificación de conducta
Comunicación
Agitación
Ris; quet; trz; cit
Delirios, falsos reconocimientos. Alucinaciones
Ris; quet