El tratamiento farmacológico en el marco extrahospitalario

El tratamiento farmacológico
de los trastornos de conducta
en el marco extrahospitalario
F. Javier Olivera Pueyo
Programa de Psicogeriatría
Hospital “San Jorge”
HUESCA
1
2
Introducción
1.
Los síntomas psiquiátricos en pacientes con demencia
2.
Los síntomas que merece la pena tratar
3.
Los psicofármacos más utilizados
4.
El uso de psicofármacos fuera de indicación
5.
Algunos consejos prácticos para el marco
extrahospitalario...
3
Síntomas Psicológicos y Conductuales: Prevalencia
(Finkel, 1998)
Síntomas o signos
Frecuencia (%)
Psicóticos
•
Ideas delirantes
20 – 73%
•
Errores identificación
23 – 50%
•
Alucinaciones
15 – 49%
Afectivos
•
Depresión
0 – 80%
•
Manía
3 – 15%
De personalidad
•
Cambios de personalidad
hasta 90%
•
Trastornos de conducta
hasta 50%
•
Agresividad / hostilidad
hasta 20%
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Alteraciones de conducta en demencia
Grupo I
Grupo II
Grupo III
(más frecuentes/
más exasperantes
moderadamente
frecuentes/exasperantes
menos frecuentes
controlables
Psicológicos
Ideas delirantes
Alucinaciones
Ánimo depresivo
Insomnio
Ansiedad
Psicológicos
Errores identificación
Conductuales
Llanto
Lenguaje malsonante
Preguntas repetidas
Seguir a personas
Conductuales
Agresividad física
Gritos
Vagabundeo
Inquietud
Conductuales
Falta de motivación
Agitación
Conducta inapropiada
y desinhibición
IPA, 1998
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Alteraciones de conducta en demencia
Tratornos más exasperantes y con más sobrecarga
• Psicológicos
– Ideas delirantes
– Alucinaciones
– Ánimo depresivo
– Insomnio
– Ansiedad
• Conductuales
– Agresividad física
– Vagabundeo
– Inquietud
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¿Nos pueden ayudar los fármacos?
7
¿Nos pueden ayudar los fármacos?
• Beneficios con risperidona y
olanzapina
• El más eficaz la risperidona
• Aumento el riesgo de ACV,
extrapiramidales, infecciones
respiratorias y mortalidad...
• El riesgo es similar con todos los
atípicos
• Abandonos frecuentes con dosis de
risperidona de 2 mg y de olanzapina de
5 – 10 mg
• Los beneficios NO superan los riesgos
• Posible efecto cognitivo negativo???
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Conclusiones: las terapias farmacológicas no son particularmente efectivas para
el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. De los agentes
estudiados, los neurolépticos atípicos risperidona y olanzapina presentan una mejor
evidencia de eficacia; sin embargo los efectos son modestos y aumenta el riesgo
de ictus. Debemos valorar en el futuro los resultados de estudios de seguimiento a
largo plazo de los inhibidores de la acetilcolinesterasa para el tratamiento de los
síntomas neuropsiquiátricos de la demencia. JAMA, 2005; 293: 596 – 608
(www.jama.com)
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¿Nos pueden ayudar los fármacos?
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¿Para qué damos los psicofármacos?
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¿De qué premisas partimos?
• Los psicofármacos no CURAN las enfermedades, MEJORAN síntomas...
• La mayoría de los psicofármacos se usan FUERA DE INDICACIÓN
• Hay que informar (si ustedes leen el prospecto, van a ver que dice...)
• Y escribir (pautamos ácido valproico puesto que en contextos de agresividad ha
demostrado...el beneficio clínico supera con creces el riesgo somático...)
• Solamente la Risperidona, la Memantina y los IACEs tienen indicación en
Alzheimer
• El resto de fármacos se usa fuera de indicación (¿?)
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http://www.psychguides.com/gagl.pdf
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APS típico
APS atípico
Otro APS típico/atípico
Ácido Valpróico
Trazodona
Carbamazepina
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Agitación (I)
1.
¿Y si el paciente tiene un delirium?
1.
Tratamiento de la causa médica
2.
Intervenciones ambientales
3.
Antipsicóticos en fase aguda y sólo si son necesarios
2.
¿Y si el paciente tuviera dolor? → debe tratarse adecuadamente
3.
¿Y si el paciente tiene acatisia por el uso de los antipsicóticos? (incluido p.ej.
metoclopramida o sulpiride)
1.
Reducir o suspender los neurolépticos
2.
O tratamiento de la acatisia
4.
¿Y si el paciente tuviese una enfermedad física?
5.
¿Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los síndromes
psiquiátricos que responden a los psicofármacos?
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Agitación (II)
5. ¿Y si el paciente tuviese signos o síntomas de alguno de los
síndromes psiquiátricos que responden a los psicofármacos?
1. Antidepresivos para la depresión
•
Conducta oposicionista, negativismo, irritabilidad, disforia,
ansiedad...
2. Antipsicóticos para las psicosis
•
Desconfianza y sospecha, paranoya, alucinaciones,
delirios...
3. Antipsicóticos atípicos o estabilizantes del ánimo para la manía o la
hipomanía
•
Logorrea, hiperactividad, disminución del sueño, irritabilidad
extrema y agitación persistente...
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Agitación
Agitación de origen psicótico identificable
Antipsicóticos atípicos: risperidona, quetiapina, olanzapina
Agitación cronificada de intensidad moderada con sintomatología
afectiva
ISRS y/o Trazodona
Agitación con predominio de irritabilidad / impulsividad
Estabilizantes (anticonvulsivantes): ac. valpróico, gabapentina,
carbamacepina
Agitación grave (aguda/subaguda)
Antipsicóticos clásicos intramusculares: haloperidol, tiapride, sulpiride
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Delirium
• Diagnóstico del origen del delirium y tratar la causa
• Informar de la gravedad orgánica (riesgo vital)
• Predominio de agitación intensa: neurolépticos clásicos
– Haloperidol (precaución con los cuidadores, informar de riesgos...)
– Tiapride / Sulpiride (posible primera dosis “de choque” intramuscular)
+ Trazodona y/o Gabapentina
• Predominio de confusión y menos agitación (desorientación,
delirios,..): neurolépticos atípicos
– Risperidona (dosis bajas: 0.5 – 2.5 mg)
– Quetiapina (comienzo 25 mg, permite dosis altas pero tarda tiempo)
– Olanzapina (informe de riesgos, bien tolerado, de 2.5 a 10 mg)
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Agresividad
• Agresividad leve
•
ISRS y Trazodona
•
Gabapentina
•
Ácido Valpróico
•
Risperidona / Quetiapina
• Agresividad grave y aguda
•
Neurolépticos clásicos: haloperidol, tiapride, sulpiride, zuclopentixol...
– Agresividad grave y crónica
•
Risperidona (mayor riesgo a largo plazo??)
•
Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales
•
Ácido Valpróico, Oxcarbamazepina, Gabapentina
•
Trazodona
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Conducta sexual inapropiada
• Terapia conductual, de elección
• ISRS (Paroxetina)
• Neurolépticos atípicos
• Acetato de Medroxiprogesterona
• Acetato de Ciproterona
• Estrógenos (transdérmicos...)
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Tratamiento insomnio en demencia
¿Insomnio Primario o Secundario?
Insomnio Primario
Insomnio Secundario
IACEs / Memantina
Trazodona / Hipnóticos
BZDs
Clormetiazol
Mirtazapina
Tratar la causa
-Médica
- Ambiental
NLP sedativos
Estabilizantes
J. Olivera, 2008
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Tratamiento del sundowning
(síndrome del anochecer)
Trazodona
Clormetiazol
Zolpidem
Considerar neurolépticos y/o estabilizantes
Modificado de Pelegrin y cols. 2005
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Benzodiacepinas
• No son la primera elección
• Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!
• Lorazepam (0.5 – 1 mg)
• Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal
• Revisar periódicamente
• Tolerancia y dependencia
• ¡MUCHO CUIDADO CON LOS INYECTABLES!!!
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Efectos adversos de hipnóticos benzodiacepínicos
– Trastornos de la memoria (cuadros demencia-like)
– Disminución de la alerta y la concentración
– Inhibición motora
– Aumento del riesgo de caídas y fracturas
– Confusión
– Hipotensión
– Abuso y dependencia (riesgo en personas que viven solas)
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Neurolépticos
Neurolépticos
Haloperidol
Clorpromazina
Tiapride, Sulpiride
Risperidona
Amisulpiride
….
….
Aripiprazol
Quetiapina
Olanzapina
Levomepromazina
Eficacia
Más incisivos
(más antipsicóticos)
Más sedativos
(mayor efecto sedante)
Efectos
+ Antidopaminérgicos:
parkinsonismo, discinesias,
distonías…
+ Anticolinérgicos:
estreñimiento, sequedad de
boca, cardiotoxicidad, alteración
cognitiva..
Olivera J, 2005
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Neurolépticos en Demencia
• Metanálisis únicamente 9 ensayos controlados con placebo
• Mejoría agresividad con risperidona y olanzapina
• Aumento riesgo ACV, extrapiramidalismo y otros efectos adversos
• Mejoría significativa de la psicosis en los tratados con risperidona
• Aumenta la tasa de abandono a partir de risperidona 2 mg y olanzapina 5
– 10 mg /día
• Conclusiones:
– administrar si agresividad o psicosis con riesgo o intenso estrés
Ballard C et al. The Cocrane data base 2006
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Neurolépticos en Demencia (2008)
• Los neurolépticos clásicos uso excepcional, fases agudas, delirium, ...
• Visado de inspección para todos los antipsicóticos atípicos (incluso los
que no hay evidencias de riesgo) para mayores de 75 años
• Risperidona es el único fármaco aprobado para el tratamiento de
los SCPD
• Resto: uso compasivo y advertencia riesgo/beneficio
• Gill SS y cols. British Medical Journal. 2005:
– “ la elección de un antipsicótico para el tratamiento de los SCPD no
debe hacerse en base a riesgo de ictus...”
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Uso de neurolépticos en demencia
1.
Restringir su uso a la presencia de síntomas psicóticos con gran
repercusión afectiva o sobre el comportamiento, o agitación con
agresividad
2.
Contraindicados en demencia por cuerpos de Lewy!!!
3.
Preferencia sobre antipsicóticos atípicos ante los clásicos
4.
Intentar emplear la dosis mínima eficaz, con un escalado lento
siempre que sea posible
5.
Monitorizar la respuesta para comprobar eficacia y la presencia de
efectos secundarios
6.
Valorar la retirada cómo máximo a los seis meses de la utilización
Martín Carrasco M. Guía Esencial de Psicogeriatría, 2011
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¿Fármacos fuera de indicación...?
• ¿Qué podemos hacer?
• Lo práctico: ¿cambiar diagnóstico? ¿mentir?
• Lo legal: ¿uso compasivo? ¿consentimiento
informado?
• Lo correcto: informar y consultar... Y buscar lo mejor:
LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS publicados
• Un ejemplo: Olanzapina...
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¿Fármacos fuera de indicación...?
• Olanzapina (Zyprexa®)
Indicaciones terapéuticas y Posología
- Oral: esquizofrenia y prevención de recaídas en trastorno bipolar: inicial, 10 mg/día; episodio
maníaco, inicial, 15 mg/día en monoterapia o 10 mg/día en tto. de combinación. Ajuste posterior, 5-20
mg/día según estado clínico. Ancianos, I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día.
- IM: control rápido de la agitación y comportamientos alterados en esquizofrenia o episodio maníaco,
cuando no es adecuado el tto. oral. ads., inicial: 5-7,5 ó 10 mg, puede administrarse 5-10 mg 2 h después
según estado clínico; ancianos: inicial, 2,5-5 mg, puede repetirse 2 h después según estado clínico.
Máx. 3 iny./24 h, máx. 20 mg/día. Máx. 3 días consecutivos. I.R. y/o I.H.: inicial, 5 mg/día. Tan pronto
como sea posible, iniciar tto. oral.
- IM profunda (liberación controlada): tto. de mantenimiento de esquizofrénicos suficientemente
estabilizados durante el tto. agudo con olanzapina oral. En función de la dosis oral que se esté recibiendo,
se administrarán las siguientes dosis de iny. de liberación controlada
¿Diagnóstico diferencial episodio maníaco, esquizofrenia vs demencia?
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¿Fármacos fuera de indicación...?
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¿Usar fármacos fuera de indicación...?
34
¿Usar fármacos fuera de indicación...?
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¿Y el Haloperidol...?
Mecanismo de acción
Bloquea específicamente los receptores dopaminérgicos cerebrales. Neuroléptico.
Antipsicótico. Antiemético.
Indicaciones terapéuticas
Esquizofrenia crónica sin respuesta a otros antipsicóticos, preferiblemente en
pacientes < 40 años; tto. de ataque de psicosis agudas; tto. sintomático
coadyuvante en ansiedad grave en caso de ineficacia de terapias habituales;
agitación psicomotriz de cualquier etiología (estados maníacos, delirium
tremens); estados psicóticos agudos y crónicos (delirio crónico, delirios paranoide
y esquizofrénico); movimientos anómalos (tics motores, tartamudeo y síntomas del
s. de Gilles de la Tourette y corea). Vómitos de origen central o periférico, hipo
persistente. Premedicación y cocktails anestésicos
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¿Hay otros fármacos indicados?
Composición cualitativa y cuantitativa de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg
Tiapride (DCI) (hidrocloruro) 100 mg
Excipientes: Cloruro sódico; Agua para inyectables c.s.p. 1 ampolla de 2 ml
Datos clínicos
Indicaciones terapéuticas de TIAPRIZAL Sol. iny. 100 mg
• Adultos: Estados de agitación y de agresividad principalmente en enfermos
etílicos o ancianos
• Etilismo agudo y crónico
• Trastornos psicomotores
• Temblores de etiología diversa
• Algias intensas y rebeldes
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¿Y los antiepilépticos?
• Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas
– Ácido Valpróico y Carmazepina (mejor Oxcarbazepina)
• Posible efecto sedante y ansiolítico
• Gabapentina: 300 – 1800 mg / día
• Pregabalina: riesgo confusional
• Posibilidad de combinación
• Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM
• Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,…
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Indicaciones de los estabilizantes...
ÁCIDO VALPROICO
Indicaciones terapéuticas
- Epilepsias: generalizadas primarias: convulsivas, no convulsivas o ausencias y
mioclónicas. Parciales con sintomatología elemental (comprendidas las formas BravaisJacksonianas) o compleja. Parciales secundariamente generalizadas. Formas mixtas y
epilepsias generalizadas secundarias (West y Lennox-Gastaut).
Reservar la vía IV para situaciones urgentes o si no es posible la vía oral.
- Además, la forma crono está indicada en el tto. de episodios maníacos asociados
a trastorno bipolar.
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Resumen tratamiento psicofarmacológico SPCD
Prescribir un IACE/Memantina siempre que esté indicado !!!
Subtipo de agitación
Tratamiento psicofarmacológico
Delirium
Tratar causa médica
Agudo grave: neuroléptico clásico
Agudo moderado/leve: neuroléptico atípico
Depresión
Leve: ISRS
Moderada/Grave: Mirtazapina, Venlafaxina, Duloxetina,
Nortriptilina...
Psicosis
Antipsicóticos atípicos: risperidona
Si parkinsonismo: quetiapina, olanzapina, aripiprazol
Ansiedad
ISRS, lorazepam, gabapentina
Insomnio
Trazodona, Zolpidem, Clormetiazol
Clonazepam si trastorno sueño REM
Sundowning
Trazodona, Clormetiazol, Gabapentina
Agresividad
Estabilizantes: valproato, gabapentina, oxcarbazepina
Antipsicóticos
Trazodona
Dolor asociado
Tricíclicos, Duloxetina, Gabapentina, Trazodona
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El entorno NO hospitalario
•
Domicilio “estándar”
•
Domicilio “adaptado”
•
Barrio… “vecindario”…
•
Residencia privada
•
Residencia pública
•
…
•
COMUNITARIO
•
NO HOSPITALARIO
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El entorno comunitario...
• Valorar cuidadores (aliados vs enemigos...)
– Situación personal (edad, nivel cognitivo, nivel funcional...)
– Personalidad del cuidador
– Necesidad de formación
– Disponibilidad
• El entorno domiciliarios...
– Ambiente: ruidos, luz, “tensión” ambiental, expresividad emocional...
– ¿Se puede realizar una contención parcial con supervisión?
– Nivel de seguridad
– Nivel de formación
– Los planteamientos bioéticos
– La responsabilidad profesional...
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Alteraciones de conducta en ancianos:
tratamiento en la comunidad
• Necesidades y garantías
• Seguridad en el domicilio – residencia
¡aliados!
• Formación de los cuidadores (mínima)
• Pactos con los cuidadores: deben sentirse bien atendidos
• Revisiones periódicas en tiempo más corto del habitual
• Visitas domiciliarias (valor del equipo, enfermería, trabajo social...)
• Servicio de urgencias, mejor con teléfono conocido
• Posibilidad de ingreso con camas disponibles en cualquier momento
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Fármacos en solución (gotas)...
•
Antidepresivos
–
–
–
–
•
Sertralina
Escitalopram
Paroxetina (desinhibición...)
Mirtazapina
Benzodiacepinas
– Lormetazepam
– Clonazepam
•
Neurolépticos
–
–
–
–
–
•
Risperidona
Haloperidol
Tiapride
Levomepromazina
Zuclopentixol
Estabilizantes del humor (anticomiciales)
¿Es ético esconderlas?
– Ácido valpróico
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Fármacos sedantes intramusculares
• Benzodiacepinas (riesgo muy elevado!!!): acumulación
– Diazepam
– Cloracepato Dipotásico
• Neurolépticos: fase aguda, muy bajo riesgo
– Haloperidol (+)
– Levomepromazina (-)
– Zuclopentixol (--)
– Tiapride (+)
– Sulpiride (-)
– Olanzapina (++)
– Ziprasidona (--)
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¿cuánto mantener el tratamiento?
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Los antidepresivos clásicos y atípicos
pueden usarse a dosis bajas, al menos
durante tres meses, sin empeorar la
situación cognitiva de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer y sin
perjudicar su evolución natural...
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Conclusiones
Es posible el tratamiento de los trastornos de conducta en el entorno comunitario
Los fármacos más utilizados para ello siguen siendo los neurolépticos
Los neurolépticos clásicos para agitación aguda y los neurolépticos atípicos para agitación
subaguda
Los estabilizantes (anticomiciales) para la agresividad
Los ISRS, preferentemente citalopram y sertralina, para la depresión
La paroxetina para la desinhibición sexual
La mayor parte de fármacos se usan fuera de indicación
Es mejor protocolizar su uso (protocolo y guía clínica, haciéndolo constar en la historia...)
En casos concretos: consentimiento informado...
Necesarias las ALIANZAS (cuidadores, equipos, urgencias, residencias...)
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¿paracetamol para conciliar el sueño?
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Muchas gracias...
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