ENFOQUE DE HIPERNATREMIA
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ENFOQUE DE HIPERNATREMIA Andres H. Lancheros L. Medicina Interna – Endocrinología FUCS Hospital Universitario de La Samaritana CASO CLINICO Nat. Paciente Datos Cuadro Clínico Antecedentes Es Físico Laboratorios de Zipaquirá Vereda la Hermosura 80 años – Vive con la esposa (76) Sind Alteración de (aporreo una rodilla) 2 horas de alteraciónconciencia de la conciencia Somnolencia Intolerancia a la vía oral, Sind.Febril Fiebre no cuantificada y escalofríos. Orina fétida Choque Septico Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente la Infección Urinaria Diabetes Mellitus 2 FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg o Descontrolada MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS Descompensada RS CARDIACOS TAQUICARDICOS, Hipertensión Arterial OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA Hipertensión Arterial Análogo de L Acción 15 UI – Metformina Losartán – Furosemida CASO CLINICO Paciente Datos Cuadro Clínico Antecedentes Es Físico Laboratorios HIPERGLICEMIA HIPERNATREMIA HIPERAZOEMIA LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA LEUCOCITURIA ENFOQUE DE HIPERNATREMIA Esto es lo bacano de la Medicina!!! Nat. de CLINICO Zipaquirá Vereda la Hermosura CASO 80 años – Vive con la esposa (76) (aporreo una rodilla) 2 hijos - Viven en el pueblo (40 min) 2 horas de alteración de la conciencia Somnolencia Intolerancia a la vía oral, Fiebre no cuantificada y escalofríos. Orina fétida Diabetes Mellitus Insulinorrequiriente Hipertensión Arterial Análogo de L Acción 15 UI – Metformina Losartán – Furosemida FC 99 FR 28 TA: 100/42 P: 70 Kg T° 39.0 MUCOSAS SECAS, ENOFTALMOS RS CARDIACOS TAQUICARDICOS, OBNUBILACION, FUERZA SIMETRICA HIPERGLICEMIA HIPERNATREMIA HIPERAZOEMIA LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA LEUCOCITURIA CASO CLINICO Laboratorios Gluc: 320 mg/dl Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0 Cr: 1,88 BUN: 62 CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb 13 Plq: 550000 PDEO: pH: 6,2 d: 1,030 Gluc 300 mg/dl prot 100 mg/dl Gasimetria: pH: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25 pO2: 74 Y ahora… Que Hago?? CAD? …. EH?– EM?--- Insulina?--- Liquidos – AB? CASO CLINICO CORRECCION DE Na – Glucosa Resultado s NaC: Na + (1,6 meq x (Gluc Med GlucN)/100) NaC= 155+ (1,6x (2,2)) = 155+ 3,52 =158,5 meq/Lt Normal: 135- 145 meq/Lt CASO CLINICO Resultado s OSMOLALIDAD 2 Na + K + (Gluc/18)+(BUN/2,8) (2 x158,5)+ 3,2 + (320/18)+(62/2,8) 317 +(17,7)+(22,4) 357,4 meq/Lt Normal: 285- 295 meq/Lt CASO CLINICO Resultado s AZOEMIA BUN/Cr= 62/1,8= 34,4 <20: Normal / Renal - >20: Prerrenal HEMOGRAMA Hemoconcentración CASO CLINICO ORINA - DU: 1,030 Resultado s OsmU= 30x35= 1050 mOsm/Lt DU Normal: 1,0011,030 OsmU Normal: 30- 1400 mOsm/Lt Godoy DA. Rev Med Chile CASO CLINICO Sodio Urinario Resultado s <20 meq/Lt= Prerrenal >20 meq/Lt= Renal Muestra aislada vs Nocturna vs Ingesta – Nutrients Diureticos – Insuf Adrenal McLean RM,Recolección 2014 24 hras I, Sarwari M, Rev Panam Salud – Khoyska Hipotiroidismo – Emesis – Publica. SIADH – 2012 I Hepatica – I Cardiaca- I Renal Hiperaldosteronismo – Hiponatremia – Sindr Nefrotico – I Renal 40-220 mEq/L/24 h www.emedicine.medscape.com www.webmd.com/a-to-z- CASO CLINICO Resultado s FeNa <1: Prerrenal - >1: Renal >4: PostRenal TRASTORNOS DEL SODIO 70 KG 60%: 42 Kg 14 20%: 6%:Kg 4,2 Kg 14%: 9,8 Kg ACT: 60% SODIO TRASTORNOS DEL SODIO L INTRAVASC: 7% L. TRANSCELULAR 3% LEC: 20% L. INTERSTICIAL: 10% LIC 40% OSMOLAL IDAD 135-145 Meq/Lt ACT: 42Lt (60%) SODIO HIPERNATREMIA SODIO: Niveles Mayores a 145 Meq/Lt Generalmente se relaciona con Hiperosmolaridad Etiologia Perdida neta de Agua Ganancia de Sodio LEC: 20% LIC 40% www.emedicine.medscape.com Braun, M Barstow, C. Am Fam HIPERNATREMIA Consecuencias DESHIDRATACION CELULAR Efectos Catabolicos Aturdimiento Celular Contracción y Ruptura vascular Respuesta Proinflamatoria Desmielinización G. Lindner. J Crit Care 2013 Apoptosis HIPERNATREMIA Consecuencias Hiperventilacion Deterioro Contractil Miocardico Alteración del manejo Glucosa DESHIDRATACION CELULAR Riesgo de Ruptura Vascular Gluconeogenesis Comprometida Alt. Funciones Mentales G. Lindner. J Crit Care Comp. Union 2013 Neuromuscular Severidad = Tiempo de Instauración HIPERNATREMIA Perdida de Agua Ganancia de Sodio Incr. De Osmolaridad Volumen Intravascular ADH - SED G. Lindner. J Crit Care 2013 Braun, M Barstow, HIPERNATREMIA Causas Perdida de liquidos Hipotonicos NaCT ACT Hipovolemica Euvolemica Hipervolemica Ganancia de liquidos Hipertonicos Al-Absi, A, Am J Kidney HIPERNATREMIA NaCT ACT Hipovolemica Perdidas Quemaduras Perdidas Hidricas Corporales NaU <20 + OsmU Elevada gastrointestinales Diarrea - Vomito - Fistulas Renales NaU >20 Diureticos Osmótica (DM- Manitol - Nutr Enteral ) Post obstructiva Al-Absi, A, Am J Kidney HIPERNATREMIA ACT NaCT Euvolemica Extrarrenales Diabetes Insipida Central Hipodipsia Perdidas insensibles Poliuria OsmU <300 OsmU > 600 Fiebre , Vent Mecanica Renales Diabetes Insipida nefrogenica Poliuria -OsmU <300 Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Braun, M Barstow, HIPERNATREMIA ACT NaCT Hipervolémica Admón Exógena Sobrecorrección: SS3% - SSN Bicarbonato – enemas SSN Nutricion Enteral – Parenteral Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Diálisis Medicamentos (AB): B-lactamicos Fosfomicina Ciprofloxacina Voriconazol + Sol hipertónicas Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Braun, M Barstow, HIPERNATREMIA Tratamiento Importantisimo!!! Determinar la causa. Hacer una evaluación clínica del estado del volumen. Estimación del déficit hídrico. Elección de la velocidad de corrección. La selección de un régimen de repleción de líquidos. Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia. Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Adrogue, CASO CLINICO TA 90/50 FC 120 FR 28 T°: 38,2 P: 70 kg ESTADO CLINICO SIN VARIACION Sind Alteración de la conciencia Sind.Febril Choque Septico Infección Urinaria Diabetes Mellitus 2 Descontrolada o Descompensada Hipertensión Arterial HIPERGLICEMIA Gluc: 320 mg/dl Na: 155 K: 3,2 Cl: 112 Ca: 8,0 HIPERNATREMIA Cr: 1,88 BUN: 62 HIPERAZOEMIA CH: Leuc: 22300 N: 18000 Cay: 8% Hb LEUCOCITOSIS 13 Plq: 550000 NEUTROFILIA PDEO: pH: 6,2 d: DE 1,030 Gluc 300 mg/dl DE CUIDADO INDICACION INGRESO A UNIDAD LEUCOCITURIA prot 100 mg/dl DE: CUADRO DE CHOQUEINTENSIVO CORRECCION Gasimetria: pH: 7,31 HCO3: 13 CO2: 25 INFECCIOSOMETABOLICO – HIDROELECTROLITICOpO2: 74 VIGILANCIA NEUROLOGICA CASO CLINICO Tratamiento Déficit de Agua: ACT x (1(140 / NaS)) ACT x ((Na S- Na Posible N)/NaS) Deficit 42x (1-(140/160)) subvalorado 42x 0,125 Al-Absi, A, Am J Kidney Dis. 2012 Adrogue, CASO CLINICO Tratamiento Instauración Infusión no mayor : 10 mmol/Lt/dia Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical CASO CLINICO Tratamiento Calculo Estima efecto de 1 Lt de Solución en el cambio de [Na] De las formulas más sencillas Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013 CASO CLINICO Tratamiento Paciente inestable Manejo con Soluciones Isotónicas Monitoreo Invasivo Seguimiento paraclínico estrecho CASO CLINICO Tratamiento Calculo 0- 160 0- 160 (70x0,6) 43 +1 -3,72 meq/Lt de DAD 5% CASO CLINICO Tratamiento Calculo 3,72 meq= 1000 cc DAD =1000x10/3,7 2 10 meq= 5% ??? cc DAD =2688 cc 5% Volumen necesario para modificar 10 meq de Na CASO CLINICO Tratamiento Calculo 2688 cc DAD 24 hr 5% ?? cc DAD 5%/ hra 112 cc/ hr Volumen necesario para modificar 10 meq de Na administrado por hora CASO CLINICO Tratamiento Calculo 77160 (70x0,6) +1 -83 43 -1,93 meq/Lt de ss0,45% =1000x10/3,72= 5181 cc/24 215 cc/ hrhras Lindner G, Funk, GC. Journal of Critical Care 2013 CASO CLINICO Tratamiento Manejo en UcI Monitoreo invasivo Hidratacion endovenosa - SSN o L Ringer Insulinoterapia Antibioticoterapia Seguimiento horario de Constantes vitales y paraclínicos Ajuste horario al manejo de Reanimación Información a familiares del estado del Paciente EN HIPERNATREMIA Determinar la causa. Hacer una evaluación clínica del estado del volumen. Estimación del déficit hídrico. Elección de la velocidad de corrección. La selección de un régimen de repleción de líquidos. Determinar el seguimiento y la regularidad de los ajustes durante la terapia. EN HIPERNATREMIA Importantisimo!!! Individualizar el caso Determinar la causa Establecer el estado hídrico del paciente Paciente Critico: Iniciar reanimación con Soluciones Isotonicas SSN o L Ringer Tener presente: riesgo de usar Soluciones Hipotónicas Vigilancia paraclínica estricta para el reajuste de infusión
