desequilibrios hidroelectroliticos y aparato cardiovascular

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
HOSPITAL GRAL. DE AGUDOS TEODORO ALVAREZ
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS
Y APARATO CARDIOVASCULAR
Dr Osvaldo Saleh
Médico Cardiólogo
Especialista en Hipertensión arterial
LA CONSTANCIA DEL MEDIO INTERNO ES
CONDICIÓN ESCENCIAL PARA LA VIDA LIBRE.
Claude Bernard
1865
LAS FUNCIONES COORDINADAS QUE MANTIENEN
LA CONSTANCIA DEL MEDIO INTERNO SE
CONOCEN COMO HOMEOSTASIS.
Walter B. Cannon
1930
HOMEOSTASIS
La función del aparato
circulatorio es mantener un
Gasto Cardíaco adecuado a
las necesidades del sujeto.
Componentes del Gasto Cardíaco.
Gasto cardíaco o Volúmen Minuto
Depende de llenado
ventricular y de la
fuerza desarrollada
en la sístole .
Volúmen de expulsión
sistólica. Es volúmen
expulsado por el
ventrículo en cada latido.
Frecuencia Cardíaca.
Cantidad de latidos por
minuto
Regulada por Nódulo
Sinusal y S.N.A.
FUNCIONES DE LA CIRCULACIÓN
Transporte de nutrientes
Retiro de metabolitos
Balance hidrosalino
Control de la temperatura
Respuesta inmunitaria
Perfusión
tisular y pulmonar
Concentración
extracelular
de metabolitos
y gases
respiratorios
Barorreceptore
s
Vasodilatación,
vasoconstricción.
Frecuencia cardíaca.
Presión
Arterial
Receptores
de volúmen
MEDIO
EXTRACELULAR
Vasodilatación
metabólica
Circulación
cutánea
Temperatura
Corporal
Volúmen
acuoso
Intercambi
o Capilar
Riñón
Termorreceptores
cutáneos y cerebrales
Esquema general del aparato
circulatorio
Bomba
Sector de
oxigenación.
Sector de
intercambio tisular
DESHIDRATACIÓN
Definición
Es la falta de cantidad adecuada de líquidos y electrolitos
para que el cuerpo lleve a cabo sus funciones a nivel
óptimo.
Clasificación
LEVES (hasta 5 %)
MODERADAS (hasta 10 %)
SEVERAS (hasta el 15 %)
Causas
Por pérdidas:
Sudoración profusa
Vómitos
(Fiebre, trabajo físico intenso,
exposición al calor)
Diarrea
Poliuria
Uso de laxantes
Uso de diuréticos
Causas
Por falta de aporte:
Náuseas
Estomatitis
o faringitis
Enfermedad aguda con
pérdida de apetito
Niños y enfermos con fiebre que rechazan los
líquidos.
Signos y Síntomas
Ojos hundidos
Lengua y mucosas
secas o pegajosas
Fontanelas hundidas
en los lactantes
Piel seca
"Signo del pliegue“
Oliguria o Anuria
Orina
concentrada
Somnolencia
Exámen fisíco
Hipotensión arterial
Disminución de la
turgencia de la piel
Demora en el
llenado capilar
Taquicardia
Shock
Exámenes complementarios
Ionograma (hiponatremia e hipokalemia)
Aumento de la Uremia
Aumento de la Creatininemia
Disminución del pH en sangre (acidosis) aumento del CO2
Tratamiento
Deshidratación leve:
reposición oral de líquidos y sales (iones),
soluciones de rehidratación comerciales o
caseras ("Limonada alcalina“) 1 litro de agua
con zumo de 2 limones, una cucharada de
bicarbonato sódico y azúcar al gusto.
Deshidratación grave:
líquidos intravenosos y hospitalización.
Pronóstico
El diagnóstico y tratamiento precoces de la
deshidratación lleva a un restablecimiento rápido.
La deshidratación grave no tratada puede terminar en
convulsiones, daño cerebral permanente o muerte.
SOBREHIDRATACIÓN
Es el exceso de líquidos corporales que impide el correcto
funcionamiento de los tejidos
EDEMA
Es un “signo” que aparece en muchas enfermedades y se manifiesta
como una hinchazón de los tejidos blandos debida a la acumulación
de líquido en el compartimiento intersticial por un
desequilibrio entre las fuerzas que regulan el paso
del líquido de un compartimiento a otro.
Causas
Aumento de la presión intravascular
Flebotrombosis y flebitis, várices e insuficiencia cardíaca.
Descenso de la cantidad de proteínas
Poca ingesta, alteración en su formación (cirrosis), o pérdida por el riñón.
Alteración en la permeabilidad de la pared de los vasos
Inflamación, quemaduras, alergias o hipoxia.
Obstrucción de los vasos linfáticos
Infecciones, inflamaciones, etc.
La combinación de varios factores.
Signos y Síntomas
Signo de Godet
Los edemas inflamatorios son dolorosos, calientes y rojizos.
Signos y Síntomas
Ascitis
Hidrotórax
Mixedema
Várices
Anasarca
Signos y Síntomas
Tratamiento
Elevación de
extremidades
Medias o vendas elásticas
Dieta hiposódica
Diuréticos
Extracción de líquido desde
la cavidad peritoneal
Aportar proteínas
HIPONATREMIA
Definición
Concentración plasmática de sodio menor de 130 mEq/L.
Se encuentra en un 2,5% de los pacientes hospitalizados y
de estos 2/3 se desarrolla dentro del hospital.
Consecuencias
En la hiponatremia aguda se produce un edema cerebral difuso
con reducción del volumen de los ventrículos, aplanamiento de
las circunvoluciones y obliteración del espacio subaracnoideo
junto a la tumefacción de las estructuras gliales, y evidencias
de hernias uncales y amigdalinas.
HIPONATREMIA
Mecanismos de adaptación
La salida de Na, Cl, K, aminoácidos y otros desde el interior de las
células cerebrales, junto al aumento del flujo del líquido intersticial
al céfalo raquídeo reducen el edema cerebral.
Esto explica también la ausencia de edema cerebral en
hiponatremias crónicas en humanos y animales, pudiendo los
animales sobrevivir con hiponatremias crónicas inferiores a 100
mEq/L.
Las mujeres que presentan ciclos menstruales tienen una letalidad
25 veces mayor, cuando desarrollan una hiponatremia aguda
post-operatoria.
No se ha demostrado que la edad modifique significativamente
estos mecanismos adaptativos, pero debido a que los recién
nacidos tienen un cráneo expandible, su letalidad es menor
HIPONATREMIA
Clínica
Náuseas, vómitos , cefalea y calambres, seguido de convulsiones,
coma y paro respiratorio. Son determinados por la causa, la
magnitud y la velocidad de instalación. Son inusuales a menos que
la natremia sea inferior a 125 mEq/L. o haya llegado a este nivel
en menos de 24 horas. Es la alteración metabólica que se asocia
con mayor frecuencia a crisis convulsivas. Estas se producen con
natremias menores de 115 mEq/L. de instalación rápida. Pueden
ser focales o generalizadas, presentando las correspondientes
alteraciones electroencefalográficas.
Tratamiento
Las hiponatremias severas: suero fisiológico junto a 1 ó 2
ampollas de Furosemida. Después de 24 horas se agrega al
suero fisiológico una cantidad de Na similar a la que se pierde
diariamente por la orina.
HIPERNATREMIA
Definición:
Cuando la concentración de sodio en sangre supera los 144 mEq/l.
Son menos frecuentes que las hiponatremias.
Los niños y las personas de edad avanzada, en las que el mecanismo
de la sed está alterado o bien no tienen fácil acceso a líquidos, tienen
mayor facilidad para desarrollarla.
Fisiopatología:
Insuficiente acción de ADH
Déficit en la producción central
Falta de respuesta renal
Pérdidas excesivas de agua
Renal
Extrarrenal
Balance positivo de sal
Iatrogenia
Hiperaldosteronismo primario
HIPERNATREMIA
La osmolaridad del compartimento extracelular está elevada,
provocando el paso de agua desde el compartimento intracelular,
originándose una deshidratación celular.
Esta situación ocasiona un volumen intracelular descendido y un
volumen extracelular que puede estar normal, aumentado o
descendido.
Agrupación de causas por mecanismos
Pérdidas de Na y Agua
Renales
Diuresis
Osmótica
Extrarrenales
Diarreas
(niños)
Sudoración
excesiva
Pérdida de Agua
Renales
Aumento de Na
Extrarrenales
Diabetes
Cutáneas
insípida
Respiratorias
central
Diabetes
insípida
nefrogénica
Síndrome de Conn
Síndrome Cushing
iatrógeno
Diálisis
HIPERNATREMIA
El cuadro clínico y la forma de presentación depende, al igual que en
la mayoría de trastornos electrolíticos, de la magnitud y de su forma
de instauración.
El síntoma predominante es la SED, puede acompañarse de
POLIURIA (con gran eliminación de sodio en la orina:natriuresis),
DIARREA y SUDORACION.
La presencia de trastornos neurológicos tiene lugar en hipernatremias
notables (superiores a 160 mEq/L) o bien una osmolaridad
plasmática que supere los 350 mOsm/kg.
Inicialmente, debutan con IRRITABILIDAD e HIPERTONICIDAD
MUSCULAR, que se acompaña de alteraciones del nivel de conciencia,
coma e incluso convulsiones. También pueden presentarse
hemorragias subaracnoideas e intracerebrales, cuando la
DESHIDRATACION NEURONAL es muy marcada.
En ocasiones es un signo que se corresponde con patologías del
sistema nervioso central, como es el caso del ASTROCITOMA
HIPERNATREMIA
Los objetivos del tratamiento son:
1- Corrección de la causa desencadenante ·
2- Corrección de la osmolaridad.
3- Normalización del volumen extracelular.
Hipernatremia con hipovolemia:
soluciones isotónicas (Suero Salino al 0,9%) en un primer lugar,
hasta que desaparezcan los signos de deshidratación, y luego
soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al
5%) hasta la corrección total de la hipernatremia.
Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se
empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no
sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía
parenteral.
HIPERNATREMIA
Diabetes Insípida CENTRAL
El tratamiento inicial es la administración de Vasopresina (tanto
intranasal como subcutánea), que puede acompañarse de una
dieta pobre en sal junto con diuréticos tiazídicos a dosis bajas.
Se ha comprobado como la administración discontinua de
Vasopresina puede favorecer el desarrollo de formas leves de
Diabetes Insípida, que requieran dosis bajas de medicación y
presenten menor sintomatología.
En los casos de Diabetes Insípida Central Parcial ha sido útil la
administración de fármacos (Clorpropamida, Clofibrato,
Carbamacepina y AINES) que favorecen la secreción de
Vasopresina a nivel central o bien la acción de ésta a nivel
renal.
HIPERNATREMIA
Diabetes Insípida nefrogénica
En los casos en los que existe un factor causante o un fármaco
responsable deberá ser eliminado, lo que es suficiente en la
mayoría de los casos para la resolución del cuadro de
hipernatremia.
Cuando no es así, se administrará una dieta hipoproteica y baja
en sal, que disminuye la carga de solutos que llega a la nefrona,
efecto que se puede potenciar con la administración de un
diurético tiazídico a dosis bajas.
Este tratamiento reduce la carga de solutos en la nefrona y
favorece la reabsorción tubular proximal de agua y sodio. El
efecto final es una disminución de la dilución urinaria a nivel
distal, lo cual evita la pérdida urinaria de agua propia de este
cuadro.
HIPOKALEMIA
T pequeña o ausente
Prominentes ondas U
Bloqueos AV de primer o segundo grado
Suave depresión del segmento ST
HIPERKALEMIA
P pequeñas o ausentes
ST corto o ausente
Fibrilación auricular
T altas y picudas
QRS ancho
Fibrilación ventricular
HIPERKALEMIA