Etiqueta del paciente
PRUEBA PREOPERATORIA
DE ANESTESIA
Nombre:
FDN:
/
/
Edad:
Médico primario:
Última visita:
¿Cirugía anterior en UCIMC? S N Hora más conveniente para llamar:
Hora más conveniente para visita preoperatoria:
¿Llegará usted de fuera del área? S N Si responde sí, ¿de dónde?
Género: M F Peso:
lb. Estatura:
Cirujano:
Número más conveniente para llamar: (
)
Entrevista telefónica preoperatoria:
pulg.
Cuestionario del paciente
Sírvase contestar las siguientes preguntas SÍ o NO lo mejor que pueda. Si no está seguro(a), o tiene algún
comentario, utilice el área de Comentarios al final de cada sección.
CARDIOVASCULAR
1. Presión arterial elevada
2.* Ataque al corazón
3.* Angina/dolor de pecho
4. Cirugía de bypass coronario
5.* Marcapasos o defibrilador*
SÍ
NO AÑO
Hem./Onc./Infeccioso cont.
27. Terapia de radiación
28. Quimioterapia
¿Tipo?
Comentarios:
SÍ NO AÑO
GASTROINTESTINAL
SÍ
29. Enfermedad hepática alcohólica
30. Reflujo ácido
31. Acidez estomacal
32. Hepatitis
33. Ictericia
34. ¿Uso de alcohol?
Cantidad:
35. Droga/fármaco recreacional
Comentarios:
NO AÑO
URINARIO/REPRODUCTIVO
36. Enfermedad urinaria/renal
37.* Diálisis
38.* Hemodiálisis
39.* Diálisis peritoneal
40. Si es mujer, ¿podría estar
embarazada?
41. Fecha de su último período
menstrual:
Comentarios:
NO AÑO
*Si responde “SÍ”, inicie el protocol de marcapasos
6.
Insuficiencia cardíaca congestiva/
Líquido en los pulmones
7. Palpitaciones/Latidos
irregulares
8. Soplo en el corazón
9. ¿Hace ejercicios?
¿Con cuánta frecuencia?
¿Tipo?
10.* ¿Ha visto alguna vez a un
cardiólogo?
¿A quién?
¿Dónde?
Comentarios:
RESPIRATORIO
SÍ
11. Radiografía de tórax anormal
12. Asma
13. Bronquitis
14. Enfisema
15.* Infección respiratoria reciente
(durante las pasadas 4 semanas)
16.* Falta de aliento por
Esfuerzo/Actividad
17.* ¿Puede acostarse boca arriba?
18. Apnea del sueño
19. Tos actual
20.* Tos con producción de
esputo
21. ¿Fuma?
¿Hace cuántos años?
Comentarios:
NO AÑO
SÍ
NEUROPSIQUIATRÍA
50.* Derrame cerebral
51. Convulsión
52. Desmayo
53. Mareo
54. Dolor de cabeza
55. Doble visión
56. Depresión
57. Ansiedad
58. Cuidado psiquiátrico
Comentarios:
SÍ NO AÑO
NO
AÑO
*PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS SOLAMENTE*
SÍ NO
1. ¿Nació su hijo(a) prematuro(a)?
Si responde SÍ, ¿de cuántas
semanas?
2. ¿Problemas observados al nacer?
Si responde SÍ, explique cuáles:
CIRUGÍAS PREVIAS
1.
Fecha
Complicaciones:
2.
Fecha
Complicaciones:
3.
Fecha
Complicaciones:
ENDOCRINO
SÍ
42. Diabetes
43. Enfermedad de la tiroides
44. ¿Consumió esteroides durante
el pasado año?
Comentarios:
NO AÑO
4.
MÚSCULOESQUELETAL
SÍ
45. Artritis
46. Reumatoide
47. ¿Problemas de cuello, espalda,
brazos, piernas?
48. Disco herniado
49. Ciática
Comentarios:
NO AÑO
Fecha
Complicaciones:
5.
Fecha
Complicaciones:
6.
HEMATOLÓGICO/ONCOLÓGICO/
INFECCIOSO
22. Tendencia a sangrar
(encías, nariz)
23. Hematomas fáciles
24. Anemia
25. Anemia falciforme
26. Coágulos de sangre en
piernas o pulmones
SÍ
Fecha
Complicaciones:
7.
Fecha
Complicaciones:
8.
Fecha
Complicaciones:
Sírvase llenar AMBAS páginas
88377 (Rev. 4/12/10)
Página 1 de 2
Etiqueta del paciente
PRUEBA PREOPERATORIA
DE ANESTESIA
HISTORIAL FAMILIAR
1.
2.
¿Tiene usted algún historial personal de complicaciones durante la anestesia?
Si responde SÍ, explique cuál:
¿Existe historial familiar de complicaciones anestésicas?
Si responde SÍ, explique cuál:
SÍ
NO
SÍ
NO
¿Existe alguna razón por la que usted rehusaría al uso de sangre o productos sanguíneos?
Si responde SÍ, explique cuál:
¿Tiene usted una Directiva Anticipada?
Si responde SÍ, tráigala el día de la cirugía.
SÍ
NO
SÍ
NO
SANGRE
1.
2.
MEDICAMENTOS
(incluya medicamentos sin receta y herbarios)
ALERGIAS
Dosis
Frecuencia
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
9.
9.
10.
10.
11.
11.
12.
12.
13.
13.
14.
14.
15.
15.
16.
16.
17.
17.
18.
18.
19.
19.
20.
20.
¿Tiene usted algún comentario o preocupación que desearía compartir con nuestro personal?
PACIENTE o CUSTODIO (ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA):
Reacción
(enumérelas todas)
FIRMA:
SÍ
NO
FECHA:
X
***SÓLO PARA USO OFICIAL***
CUESTIONARIO REVISADO POR: NOMBRE/CARGO:
FECHA:
Sírvase llenar AMBAS páginas
88377 (Rev. 4/12/10)
Página 2 de 2
0
