Cataract - Same Day Sequential Bilateral Surgery

PONGA AQUÍ EL MEMBRETE Y ELIMINE LA NOTA
Nota: Este formato es sólo una muestra de la información que usted, como cirujano, debe analizar
personalmente con el paciente. Por favor revísela y modifíquela para adaptarla a su práctica actual.
Entréguele una copia al paciente y envíe este formato al hospital o al centro de cirugía como confirmación de
que ha obtenido el consentimiento informado.
ANEJO PARA CIRUGÍA DE CATARATA DE AMBOS OJOS EL MISMO DÍA
Mi doctor ha determinado que tengo cataratas en ambos ojos y que se requiere anestesia general para
realizar las cirugías de forma segura porque _____________________________________________.
Para reducir los riesgos de tener que someterme a anestesia general dos veces, mi médico ha
recomendado que me haga la cirugía en ambos ojos el mismo día.
Hacer ambas cirugías de cataratas el mismo día puede incrementar el riesgo de tener complicaciones
que pongan en riesgo la visión, como una infección, y esto podría llevar a pérdida de visión o incluso a
ceguera en ambos ojos. Además, es posible que el resultado visual previsto no sea tan preciso dado que
el doctor no tendrá la ventaja de saber cuáles han sido los resultados de la cirugía de cataratas en el
primer ojo. Mi doctor tomará las medidas necesarias para reducir el riesgo de complicaciones, sobre
todo de infección, en cada ojo.
Estoy dispuesto(a) a aceptar el posible aumento de riesgo de complicaciones oculares a fin de reducir el
riesgo de tener que someterme a anestesia general en dos ocasiones.
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Firma del Paciente (o de la Persona Autorizada para Firmar a Nombre del Paciente)
Fecha
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Firma del Médico
Fecha
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Firma del Testigo
Fecha
Traducido en junio de 2014
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