E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria S. Carreira Resumen: La valoración respiratoria preoperatoria es un elemento importante de la consulta de anestesia, ya que las complicaciones respiratorias postoperatorias influyen en la mortalidad postoperatoria tanto como las complicaciones cardiovasculares. Lo esencial de esta valoración se basa en elementos accesibles a través de la exploración física. Las exploraciones complementarias ocupan un lugar muy modesto, al margen de situaciones muy específicas. Se pueden utilizar varias puntuaciones predictivas de complicaciones, para proporcionar una información honesta al paciente y argumentar las estrategias de prevención de las complicaciones postoperatorias. La generalización de los protocolos de rehabilitación mejorada después de la cirugía podría disminuir la incidencia global de complicaciones respiratorias postoperatorias. Por último, la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) se acompaña de una morbilidad importante incluso en pacientes asintomáticos. Siempre que sea posible, la cirugía programada debe llevarse a cabo en pacientes asintomáticos y la intervención posponerse 7 semanas tras una infección por SARS-CoV-2. © 2022 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Valoración respiratoria preoperatoria; Complicaciones respiratorias postoperatorias; Anestesia; Asma; EPOC; Obesidad; Tabaquismo; COVID-19 Plan ■ Situación del problema Consulta de anestesia Fisiología respiratoria perioperatoria Complicaciones respiratorias postoperatorias ■ Estrategias peroperatorias para reducir el riesgo 1 1 2 2 ■ Identificación y preparación específica de los pacientes con riesgo respiratorio Enfoque matemático: puntuaciones de predicción 2 2 ■ Factores de riesgo respiratorio no vinculados a una enfermedad pulmonar Edad Insuficiencia cardíaca congestiva Obesidad y apnea del sueño Tabaquismo perioperatorio 3 3 3 3 3 ■ Enfermedades respiratorias crónicas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) Pulsioximetría Valoración preoperatoria del paciente asmático Valoración preoperatoria del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4 4 4 4 ■ Valoración respiratoria preoperatoria en función de la cirugía prevista Cirugía cardiovascular Cirugía abdominal Cirugía torácica 5 5 5 5 ■ Preparación preoperatoria del paciente con riesgo respiratorio 6 respiratorio Elección de la técnica quirúrgica Elección de la técnica anestésica Monitorización y antagonización del bloqueo neuromuscular Ventilación mecánica protectora durante la anestesia general Estrategias postoperatorias para reducir el riesgo respiratorio 6 6 6 6 7 7 ■ Riesgo de COVID-19 8 ■ Conclusión 8 Situación del problema Consulta de anestesia En el caso de Francia, se recomienda una consulta previa a la anestesia antes de cada procedimiento quirúrgico o técnica. Los objetivos de esta consulta consisten en evaluar el estado clínico del paciente, definir junto con él una estrategia para la anestesia, informarle y prepararlo para la intervención. Entre las preguntas que se formulan, varias se refieren al estado respiratorio del paciente, en particular : la existencia de disnea, la evaluación de la capacidad para el ejercicio, la presencia de enfermedades cardíacas y/o EMC - Anestesia-Reanimación Volume 48 > n◦ 4 > noviembre 2022 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)47051-4 Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 1 E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria Figura 1. Pared lateral y diafragma con la capacidad residual funcional, en posición horizontal, sin anestesia alguna (pulmón en rojo) o bajo anestesia general (pulmón en azul) (según [55] ). 1. Disminución del diámetro anteroposterior; 2. aumento de la cifosis dorsal; 3. desplazamiento cefálico del diafragma; 4. atelectasia declive. respiratorias, el tabaquismo, la obesidad y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Los datos de la exploración física deben confrontarse con el tipo de intervención quirúrgica propuesta, a fin de prever las posibles complicaciones postoperatorias y prevenirlas. Estas complicaciones pueden ser respiratorias o no y afectar a pacientes que presenten o no alguna comorbilidad respiratoria. Fisiología respiratoria perioperatoria La anestesia con o sin depresión de los músculos respiratorios causa modificaciones importantes de la función respiratoria, en particular en el plano de los intercambios gaseosos y la mecánica ventilatoria [1] . De forma muy resumida, la tonicidad del diafragma disminuye con la inducción de la anestesia, lo que provoca (Fig. 1): • desplazamiento cefálico del diafragma, secundario a la disminución del tono muscular, que por otra parte se incrementa con el embarazo, la obesidad y la distensión abdominal; • disminución del volumen torácico; • aumento de la presión intratorácica; • desplazamiento del volumen sanguíneo hacia el tórax; • disminución de la capacidad residual funcional; • disminución de la distensibilidad; • formación de atelectasias denominadas de compresión, cuando la capacidad residual funcional (CRF) disminuye por debajo del volumen de cierre pulmonar. Al mecanismo de compresión pulmonar se le añade una alteración de la función del surfactante y atelectasias denominadas de reabsorción: cuando aumenta la concentración intraalveolar de oxígeno, se acelera la difusión transmembranosa del oxígeno y el volumen alveolar disminuye. En resumen, la compresión, la reabsorción de los gases alveolares y la alteración de la función del surfactante están en el origen de la formación de atelectasias, que a su vez provocan: • alteración de las relaciones ventilación/perfusión que se traduce en hipoxemia; • aumento en el trabajo respiratorio; • desarrollo de neumopatías infecciosas. Complicaciones respiratorias postoperatorias Uno de los objetivos de la valoración respiratoria preoperatoria consiste en prever y, si es posible, evitar la 2 aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP). Se conoce mal su incidencia, ya que su definición no es unívoca. Se estima que se sitúa entre el 6% y el 80%, con gran disparidad en función del tipo de paciente y de cirugía. No obstante, se admite que las CRP influyen tanto como las complicaciones cardiovasculares en la morbimortalidad postoperatoria y, por lo tanto, merecen que se les preste una atención particular [2] . A título de ejemplo, en un estudio reciente, los pacientes que presentaban comorbilidades graves (ASA [American Society of Anesthesiologists] ≥ 3) sometidos a cirugía abdominal, ortopédica o neuroquirúrgica (duración superior a 2 horas) presentaban un riesgo de CRP superior al 30%. En este estudio, la definición de CRP fue amplia (neumopatía, neumotórax, atelectasia, derrame pleural, broncoespasmo, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA], oxigenoterapia, ventilación mecánica > 24 horas, reintubación). Las complicaciones más frecuentes fueron la oxigenoterapia postoperatoria (19,6%) y las atelectasias (17,1%). Además, este estudio mostraba que la aparición de una CRP, incluso menor, se asociaba al aumento de la mortalidad. Finalmente, aunque muchas CRP estaban asociadas a factores de riesgo no modificables (cirugía urgente o abdominal, edad), en muchas de ellas era posible llevar a cabo una reflexión preoperatoria (duración de la cirugía, gestión de la repleción vascular, manejo de la ventilación mecánica) [3] . Como se ha sugerido, uno de los obstáculos para comprender la epidemiología de las CRP es la amplia gama de enfermedades definidas como CRP en los estudios observacionales e intervencionistas. Muy recientemente, los grupos Standardised Endpoints in Perioperative Medicine (StEP) y Core Outcome Measures in Perioperative and Anaesthetic Care (COMPAQ) han unido esfuerzos para establecer una definición consensuada de las complicaciones respiratorias postoperatorias, con el fin de llevar a cabo estudios con criterios de evaluación más homogéneos. De este modo, se han seleccionado cuatro elementos (atelectasia, neumopatía infecciosa, SDRA, neumopatía por inhalación) y cuatro niveles de gravedad (ausente, mínima, moderada, importante) para definir las CRP (Cuadro 1). Identificación y preparación específica de los pacientes con riesgo respiratorio Enfoque matemático: puntuaciones de predicción La identificación de pacientes con riesgo de complicaciones respiratorias constituye una etapa importante en la implantación de estrategias preventivas. Se han desarrollado varias puntuaciones de riesgo desde principios de la década de 2000 [6] . Las puntuaciones más difundidas son la Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT) y la puntuación de Gupta [4] (Cuadro 2). La puntuación ARISCAT tiene una buena validez interna y externa, ya que se ha evaluado a partir de varias cohortes de diferentes poblaciones. Se puede calcular manualmente o utilizando calculadoras informáticas y atribuye a cada paciente un riesgo respiratorio bajo (1,6%), intermedio (13,3%) o elevado (42,2%) [2, 5] . La puntuación de Gupta introduce el concepto de rendimiento funcional, la clasificación ASA y la existencia de sepsis, y detalla con mucha precisión el tipo de cirugía. Los factores de riesgo que se tienen en cuenta en el cálculo de las puntuaciones ARISCAT y de Gupta se presentan en el Cuadro 2. Finalmente, la puntuación de Las Vegas EMC - Anestesia-Reanimación Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Valoración respiratoria preoperatoria E – 36-375-A-12 Cuadro 1. Definición de las complicaciones respiratorias postoperatorias (según Abbott et al. [20] ). Diagnósticos respiratorios que comparten una fisiopatología similar (colapso pulmonar, contaminación de las vías aéreas) Atelectasia detectada en una tomografía computarizada o en una radiografía de tórax Neumopatía infecciosa (según la definición del Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos) SDRA (según definición de la conferencia de consenso de Berlín) Neumopatía por inhalación Criterios de gravedad Ausencia de gravedad: oxigenoterapia o ventilación mecánica que forma parte del protocolo asistencial habitual y que no responde a una alteración fisiológica Mínima: oxigenoterapia con FiO2 <0,6 Moderada: oxigenoterapia con FiO2 >0,6 u oxigenoterapia de alto flujo Grave: presión positiva o ventilación no invasiva no programada, ventilación mecánica con intubación orotraqueal FiO2 : fracción inspirada de oxígeno; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda. posee como ventaja sobre las anteriores el hecho de tener en cuenta determinados datos peroperatorios, pero está menos bien validada [6] . El interés de estas puntuaciones radica en dar al paciente y sus familiares una información objetiva sobre el riesgo de complicaciones postoperatorias. Permiten argumentar la elección de determinadas estrategias para prevenir las CRP o preferir las técnicas quirúrgicas menos invasivas. En cambio, no deberían justificar la cancelación de un procedimiento quirúrgico por lo demás necesario. Factores de riesgo respiratorio no vinculados a una enfermedad pulmonar Edad La edad es un factor de riesgo independiente de complicaciones respiratorias. La relación entre edad y CRP se hace manifiesta después de los 80 años, con un riesgo de complicaciones que es 5-6 veces mayor que en la población general [2] . Insuficiencia cardíaca congestiva La insuficiencia cardíaca congestiva se asocia a un riesgo de reintubación postoperatoria 2-3 veces superior al de la población general. Sin embargo, la reintubación multiplica por 72 el riesgo de mortalidad postoperatoria. El riesgo de CRP depende de la gravedad de la enfermedad evaluada mediante la puntuación NYHA (New York Heart Association) [7, 8] . Obesidad y apnea del sueño La obesidad es un problema creciente de salud pública. Su gravedad se clasifica en función del índice de masa corporal (IMC): clase 1 (IMC de 30-34,9), clase 2 (IMC de 35-39,9) y clase 3 (IMC > 40). Los pacientes con obesidad moderada no presentan un riesgo quirúrgico superior, con la excepción del riesgo tromboembólico. En cambio, la obesidad de mayor gravedad (clases 2 y 3) se asocia a un riesgo superior de complicaciones postoperatorias, en particular respiratorias, infecciosas y renales. Cuadro 2. Variables que forman parte del cálculo de la puntuación ARISCAT y de la puntuación de Gupta (según Gupta et al [4] y Mazo et al [4, 5] ). Puntuación ARISCAT Puntuación de Gupta Edad Edad Pulsioximetría Estado funcional Infección respiratoria <1 mes Clase ASA Hb preoperatoria ≤10 g/dl Creatinina Tipo de incisión Tipo de cirugía Duración de la cirugía Cirugía urgente ARISCAT: Assess Respiratory Risk in Surgical Patients; ASA: American Society of Anesthesiologists; Hb: hemoglobina. Desde el punto de vista fisiológico, la obesidad se asocia a un aumento del trabajo respiratorio, secundario al incremento de las resistencias pulmonares y a la disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio, que hace que el pulmón sea particularmente vulnerable durante la anestesia. Además, se asocia con frecuencia a un SAOS o, incluso, a un síndrome de obesidad-hipoventilación, que aumentan el riesgo de hipoxemia postoperatoria. Por consiguiente, se observan más casos de dificultad respiratoria aguda postoperatoria en los pacientes obesos. Sin embargo, debe señalarse que, más que un factor de riesgo, la obesidad podría considerarse como una condición de riesgo que justifica obligatoriamente un tratamiento específico [2, 9, 10] . La valoración preoperatoria del paciente obeso debe incluir la indagación de un posible SAOS (Cuadro 3), en ocasiones asociada a la búsqueda de un síndrome de obesidad-hipoventilación (elevación de los bicarbonatos plasmáticos), a la medición de la presión arterial y a la búsqueda de una posible diabetes (glucemia en ayunas y hemoglobina glucosilada). Asimismo, en esta población a menudo sedentaria, la evaluación de la cardiopatía isquémica es difícil y el electrocardiograma tiene una amplia indicación. En el quirófano, el tratamiento anestésico del paciente comporta numerosas especificidades, en particular un mayor riesgo de intubación y de ventilación difícil, así como ajustes posológicos (bloqueantes neuromusculares, antibióticos, opioides, anticoagulantes) [11] . Finalmente, el tratamiento ambulatorio es posible, pero está enmarcado, en Francia, por las recomendaciones de la Haute Autorité de Santé, publicadas en 2014. Esquemáticamente, los pacientes con un IMC inferior a 40 kg/m2 son candidatos a la cirugía ambulatoria siempre que sus comorbilidades asociadas estén bien controladas. En cambio, para pacientes con un IMC superior a 40 kg/m2 , sólo se concibe tras una valoración exhaustiva de las comorbilidades. Tabaquismo perioperatorio El tratamiento del tabaquismo es un reto importante de la valoración respiratoria preoperatoria. Los datos epidemiológicos franceses de 2019 sugieren que el 30% de la población francesa consume tabaco. A ello se añade que el tabaquismo activo duplica el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias y de infecciones del sitio quirúrgico, así como también el de complicaciones cardiovasculares. Si bien hay que alentar siempre el abandono del tabaco antes de una intervención, es preciso admitir que la duración de la abstinencia ha sido objeto de discusiones, así como las estrategias de interrupción del hábito tabáquico (sustitutos nicotínicos, fármacos, cigarrillos electrónicos), por lo que no existen recomendaciones demasiado precisas. EMC - Anestesia-Reanimación Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3 E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria Cuadro 3. Puntuación STOP-BANG de detección del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (según [54] ) a . Cuestionario STOP Puntos Ronquidos ¿Ronca usted de manera que se puede escuchar a través de una puerta o que molesta a su pareja? En caso afirmativo, 1 punto Cansancio ¿Se siente cansado o somnoliento durante el día? En caso afirmativo, 1 punto Observación ¿Alguien ha observado que deja usted de respirar mientras duerme? En caso afirmativo, 1 punto Hipertensión ¿Está recibiendo tratamiento para la hipertensión arterial? En caso afirmativo, 1 punto Índice de masa corporal (IMC) ¿Su IMC es superior a 35 kg/m2 ? En caso afirmativo, 1 punto Edad ¿Tiene más de 50 años? En caso afirmativo, 1 punto Perímetro del cuello ¿El perímetro de su cuello es superior a 40 cm? En caso afirmativo, 1 punto Sexo ¿Sexo masculino? En caso afirmativo, 1 punto Cuestionario BANG Puntos STOP: snoring, tired, observed, pressure; BANG: body mass index, age, neck, gender. a Interpretación: riesgo bajo = puntuación de 0-2; riesgo moderado = puntuación de 3-4; riesgo elevado = puntuación de 5-8 o STOP ≥2 y sexo masculino o STOP ≥2 e IMC >35 o STOP ≥2 y perímetro del cuello >40 cm. De forma sintética, dejar de fumar 8 semanas antes de la intervención disminuye en un 50% las CRP y una interrupción de más de 4 semanas las disminuye en un 25%. Por debajo de las 4 semanas, no se ha puesto de manifiesto un beneficio postoperatorio inmediato, excepto por el hecho de que toda interrupción favorece el abandono definitivo del hábito tabáquico [12] . Enfermedades respiratorias crónicas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) Las enfermedades pulmonares crónicas constituyen una causa de CRP. Las más estudiadas en el contexto perioperatorio son el asma y la EPOC, cada una de las cuales afecta a alrededor del 5-7% de la población. La valoración preoperatoria de estos pacientes está bastante bien codificada y permite limitar la aparición de complicaciones postoperatorias. Pulsioximetría La medición de la pulsioximetría es de realización sencilla en la consulta y la epidemia de enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) ha generalizado considerablemente su utilización. Refleja de manera fiable la presión arterial de oxígeno (PaO2 ) y puede verse alterada tanto por problemas respiratorios como cardiovasculares. En el contexto de la medicina perioperatoria, se ha demostrado que un valor de saturación pulsada de oxígeno (SpO2 ) preoperatorio inferior al 90% se asocia a un riesgo de CRP 10 veces superior al de la población general [2] . Valoración preoperatoria del paciente asmático El asma es una enfermedad crónica con una prevalencia creciente en la población. Aunque el asma controlada no se asocia a un aumento del riesgo quirúrgico, no sucede así con el asma desequilibrada. Por lo tanto, el objetivo de la exploración preanestésica consiste en evaluar el control de la enfermedad asmática para prevenir la aparición de broncoespasmo antes, durante o después de la intervención. En la consulta, es poco frecuente que el paciente presente sibilantes y los pacientes asmáticos tienen a veces una percepción errónea de la gravedad de sus síntomas. No obstante, la anamnesis es el instrumento más 4 pertinente para evaluar la gravedad de la enfermedad asmática. Debe referirse a la frecuencia de los síntomas, los despertares nocturnos, la limitación de las actividades diarias, la frecuencia de utilización de broncodilatadores y al número de exacerbaciones anuales. Las exploraciones complementarias, como las pruebas funcionales respiratorios (PFR), el electrocardiograma, la gasometría arterial o la radiografía de tórax no tienen cabida en la valoración respiratoria del paciente asmático, pero la sospecha de un asma no controlada debe invitar a realizar una consulta especializada [13] . Desde el punto de vista de la anestesia, los tratamientos habituales deben continuarse hasta el momento de la intervención. Los pacientes a los que se administran dosis altas de corticoides inhalados están teóricamente en riesgo de sufrir insuficiencia suprarrenal perioperatoria. Cuando el asma está mal controlada y la cirugía no se puede posponer, se ha propuesto una sesión corta de corticoides sistémicos (40 mg de metilprednisolona durante 5 días), con el fin de disminuir el riesgo de broncoespasmo en el momento de la intubación [14] . Finalmente, se prefiere la anestesia locorregional a la anestesia general, en tanto que supone una alternativa a la intubación orotraqueal. Cuando es necesaria la anestesia general, se ha sugerido dar preferencia a la anestesia intravenosa o a la utilización de sevoflurano. Al despertar de la anestesia, debe recordarse que la neostigmina aumenta el riesgo de broncoespasmo. Valoración preoperatoria del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Aunque fisiológicamente bastante similares, el asma y la EPOC son dos situaciones muy diferentes desde el punto de vista de la anestesia, en gran parte debido a una edad más avanzada y a comorbilidades más graves en los pacientes con EPOC. La existencia de una EPOC expone al paciente a un riesgo superior de complicaciones postoperatorias, a una estancia hospitalaria más larga y a una mayor mortalidad, incluso después de intervenciones quirúrgicas abdominales relativamente menores como la apendicectomía o la colecistectomía [14] . Si a ello se añade que, prescindiendo de cualquier procedimiento quirúrgico, la mortalidad de los pacientes con EPOC es 5 veces superior a la del resto de la población, debido al riesgo infeccioso y cardiovascular, se entiende que la valoración preanestésica se centre no sólo en la evaluación de la función pulmonar, sino también en otros factores como el estado general del paciente, el EMC - Anestesia-Reanimación Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Valoración respiratoria preoperatoria E – 36-375-A-12 tabaquismo y la presencia de enfermedades cardiovasculares [15] . Aunque la asociación entre enfermedades respiratorias y cardiovasculares es frecuente, no existe una recomendación formal que se refiera a la asociación de estas dos comorbilidades. Dejando a un lado la cirugía torácica, el enfoque centrado en la clínica parece ser el más pertinente. Históricamente, se solicitaban PFR a los pacientes con EPOC a fin de identificar a los que presentaban un mayor riesgo; sin embargo, dado que no van acompañadas de medidas terapéuticas específicas y que su valor informativo es mínimo, excepto por lo que se refiere a los signos de alerta, ya no se recomiendan de rutina [16] . En cambio, la presencia de signos clínicos como disnea de esfuerzo, tos o expectoración sucia puede justificar exploraciones complementarias y la solicitud de una opinión especializada de neumología o cardiología. Al igual que las PFR, el análisis de los gases en sangre arterial y la radiografía de tórax ya no forman parte del estudio preoperatorio básico de los pacientes que no presentan signos de alerta clínicos, ya que no permiten predecir con un buen valor predictivo las complicaciones respiratorias postoperatorias. A menos que se indique lo contrario, es posible medir en la consulta la pulsioximetría, que es una prueba sencilla y que, cuando es inferior al 90%, prácticamente permite por sí sola identificar a los pacientes que presentan un riesgo respiratorio elevado [2] . Valoración respiratoria preoperatoria en función de la cirugía prevista Cirugía cardiovascular A pesar del desarrollo de técnicas quirúrgicas menos invasivas, las complicaciones respiratorias siguen siendo un problema frecuente después de la cirugía cardíaca. Las principales complicaciones respiratorias asociadas a este tipo de cirugía son las atelectasias, las neumonías postoperatorias, así como, de forma más específica, la parálisis diafragmática, la disfunción miocárdica postoperatoria y las consecuencias respiratorias de posibles infecciones postoperatorias (esternitis, mediastinitis). Los factores de riesgo de complicaciones respiratorias están relacionados con el paciente (edad, comorbilidades cardíacas y respiratorias, obesidad, diabetes) y el tipo de cirugía; en particular, la esternotomía provoca a una disminución importante de la CRF y la circulación extracorpórea, un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y lesiones pulmonares inflamatorias. En los pacientes con un riesgo respiratorio elevado, las estrategias de procedimiento rápido (fast-track) y la utilización de la ventilación no invasiva (VNI) postoperatoria parecen estar particularmente indicadas, ya que permiten una extubación más rápida y comportan un menor riesgo de reintubación, pero el nivel de evidencia asociado a estas estrategias es bajo [17–19] . La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) ha elaborado una lista de medidas para poner en práctica durante el período preoperatorio, destinadas a disminuir la aparición de complicaciones postoperatorias. Incluyen, en particular, la detección de la desnutrición, la interrupción del hábito tabáquico, el control de la diabetes y la descolonización nasal del estafilococo dorado sin detección previa. Cirugía abdominal La cirugía abdominal es un tipo de cirugía que comporta particularmente riesgo de complicaciones respiratorias, con una incidencia que se estima entre el 20-40% [20] . La fisiopatología de las complicaciones respiratorias tras la cirugía abdominal se basa en la tríada clásica: alteraciones de los volúmenes pulmonares peroperatorio y postoperatorio (atelectasia, disminución de la CRF), alteración de la mecánica ventilatoria (disfunción de los músculos respiratorios, tos ineficaz, analgésicos opiáceos) y alteración de los intercambios gaseosos (alteración de las relaciones ventilación/perfusión). Las estrategias preventivas contra las complicaciones se basan en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, en particular con la optimización de la analgesia postoperatoria y la elección previa de una técnica menos invasiva. Cirugía torácica La cirugía torácica, en particular oncológica, impacta gravemente en la función respiratoria y engendra más complicaciones que la cirugía abdominal. Las intervenciones con mayor riesgo son las resecciones pulmonares extensas (lobectomía, neumonectomía), con una mortalidad cercana al 4%. Las resecciones pulmonares limitadas (resección wedge, segmentectomía) presentan un riesgo menor, con una mortalidad del orden del 1%. En resumen, la incidencia de CRP en estas intervenciones es muy variable, pero se situaría entre el 10-40% [22] . Desde el punto de vista fisiológico, además de la pérdida de función debida a la pérdida de parte del parénquima pulmonar, la función ventilatoria se ve afectada por la ventilación unipulmonar, la vasoconstricción pulmonar hipóxica, el dolor postoperatorio y la disfunción de los músculos respiratorios. Las principales complicaciones de este tipo de cirugía son respiratorias (atelectasias, hemorragias, anomalía de la aerostasis), cardiovasculares (edema pulmonar, fibrilación auricular) e infecciosas (neumopatías, empiema). Antes de la cirugía de resección pulmonar, es preciso evaluar al paciente a nivel cardiovascular (electrocardiograma, ecocardiografía) y respiratorio. La evaluación respiratoria puede incluir PFR dirigidas a medir el volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS) y la capacidad de difusión del monóxido de carbono preoperatoria (DLCO), así como para calcular los valores previstos en el postoperatorio. Si el VEMS y la DLCO postoperatorios previstos son superiores al 60%, la intervención puede considerarse de bajo riesgo. De lo contrario, está indicada una evaluación cardiorrespiratoria de esfuerzo para calcular el consumo máximo de oxígeno (VO2máx ). Un valor de VO2máx superior a 20 ml/kg/min se asocia a un riesgo quirúrgico aceptable, mientras que un valor inferior a 10 ml/kg/min se asocia a un riesgo elevado y debe proponerse entonces un procedimiento quirúrgico menos invasivo si es posible. Entre estos dos valores, puede ser útil medir la pendiente de ventilación (VE) sobre el volumen espirado de dióxido de carbono (VCO2 ). Se trata de un indicador de la eficiencia respiratoria al esfuerzo si la pendiente VE/VCO2 es inferior a 35; entonces, el riesgo quirúrgico puede considerarse aceptable [21] . Después de verificar que el paciente es elegible para la cirugía, puede ser candidato a la posible interrupción del hábito tabáquico, la rehabilitación respiratoria o la kinesiterapia respiratoria preoperatoria. La cirugía torácica es particularmente dolorosa; además, el dolor postoperatorio aumenta el riesgo de hipoxemia, hipercapnia, arritmia e isquemia miocárdica. Por todo ello, en la medida de lo posible, se debería proponer cirugía mínimamente invasiva (toracoscopia) y anestesia locorregional (bloqueo paravertebral, peridural torácico, bloqueo intercostal). Todas estas medidas se resumen en las recomendaciones de la SFAR relativas a la cirugía de lobectomía pulmonar [22] . EMC - Anestesia-Reanimación Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 5 E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria Preparación preoperatoria del paciente con riesgo respiratorio Un estado general preoperatorio deficiente se asocia a un mal pronóstico a largo plazo. Por extensión, los pacientes con mayor riesgo de CRP deberían recibir optimización respiratoria preoperatoria (paciente anciano, ASA ≥ 3, EPOC, insuficiencia cardíaca, fumador). Las medidas para proponer al paciente pueden ser aisladas o integrarse en un plan de atención organizado (programa de rehabilitación respiratoria). Entre las medidas sencillas, se debe promover el abandono del consumo de tabaco, sean cuales sean el tipo de cirugía y el plazo entre la consulta y la cirugía, ya que, por una parte, la mortalidad y las complicaciones de todo tipo son más frecuentes en los pacientes fumadores y, por otra parte, dejar de fumar antes de la operación permite reducir la incidencia de CRP e infecciones del sitio quirúrgico, así como una mejor cicatrización en el sentido amplio del término [23] . La duración óptima de la interrupción del hábito tabáquico antes de la cirugía es objeto de debate, ya que debe ser superior a 8 semanas para reducir el riesgo de CRP en un 50%. Cuando este período es de sólo 4 semanas, el beneficio es menor pero real, ya que reduce las CRP en un 25% y las complicaciones debidas a un trastorno de la cicatrización en un 30%. Finalmente, interrupciones más cortas no han mostrado ningún efecto nocivo para los pacientes y se acompañan de forma regular de una interrupción definitiva del hábito tabáquico [23] . La rehabilitación respiratoria preoperatoria es un programa asistencial que combina actividades físicas (fortalecimiento muscular, trabajo con ergómetros) y educación terapéutica (abandono del hábito tabáquico, actuaciones contra la desnutrición, apoyo psicológico) con el objetivo de ayudar a los pacientes a entender mejor su tratamiento y mejorar su calidad de vida. En medicina perioperatoria, varios estudios realizados en procedimientos quirúrgicos cardíacos, torácicos y abdominales sugieren que los programas de rehabilitación respiratoria preoperatoria permiten disminuir la incidencia de atelectasias, neumopatías infecciosas y, en última instancia, la estancia hospitalaria [24] . Sin embargo, existen aún obstáculos para integrar estos protocolos en el proceso asistencial del paciente. En particular, es difícil identificar los candidatos a esta estrategia terapéutica (disminución del número de PFR preoperatorias realizadas) y su duración habitual (8 semanas) causa un retraso de la cirugía que a veces es difícil de aceptar [25] . Otra opción terapéutica es llevar a cabo, 6 semanas antes de la intervención quirúrgica, una actuación de educación terapéutica sobre el riesgo respiratorio postoperatorio y el aprendizaje con un fisioterapeuta de maniobras respiratorias dirigidas a prevenir la aparición de atelectasias y a mejorar la eliminación de secreciones. Este tipo de intervención, más sencilla de implantar, podría disminuir a la mitad el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias [26] . Estrategias peroperatorias para reducir el riesgo respiratorio vídeo permiten reducir la amplitud de las incisiones musculares y, en consecuencia, el dolor postoperatorio, la repercusión en la CRF y la disfunción de los músculos respiratorios postoperatorios. De este modo, en la cirugía torácica, la toracoscopia permite disminuir la duración de la ventilación, el número de reintubaciones, la incidencia de arritmias y el recurso a las transfusiones sanguíneas [27] . En la cirugía abdominal, la laparoscopia también se acompaña de una disminución de las complicaciones postoperatorias, en particular respiratorias incluso cuando la duración del procedimiento quirúrgico es mayor [28] . En resumen, en pacientes que presentan un riesgo respiratorio elevado, se impone una discusión entre anestesista y cirujano sobre el tipo de técnica quirúrgica, ya que la indicación operatoria depende no sólo de criterios médicos, sino también de criterios quirúrgicos (extensión de la enfermedad y antecedentes quirúrgicos del paciente, etc.). Elección de la técnica anestésica Intuitivamente, podría pensarse que la mejor prevención del riesgo respiratorio de la anestesia general sería la anestesia locorregional. Éste es el caso de la cirugía periférica, para la cual la anestesia locorregional permite preservar completamente la función respiratoria. En el caso de la cirugía torácica, abdominal o pélvica, el razonamiento es más complejo. Por un lado, la anestesia locorregional podría reducir la cantidad de sedantes y opioides administrados. Por otro lado, el bloqueo motor de determinados músculos respiratorios y el bloqueo de la inervación simpática podrían impactar sobre la función pulmonar y la respuesta al estrés quirúrgico. Si se toma el ejemplo de la anestesia epidural, cuando se aplica a niveles torácicos altos, puede haber una disminución significativa de la capacidad vital y del VEMS, potencialmente perjudicial en los pacientes más graves. Sin embargo, la calidad de la analgesia que se obtiene por vía epidural es tal que el paciente moviliza mejor sus volúmenes pulmonares y, en último término, sufre menos CRP [29] . Con todo, parecen necesarios nuevos estudios para hacer un balance sobre estas controversias. En efecto, el lugar de la anestesia epidural (no obstétrica) ha sido objeto de dos revisiones por parte de la colaboración Cochrane, que han llegado a conclusiones opuestas. La primera, que evaluó el interés de los bloqueos neuroaxiales con respecto al pronóstico postoperatorio, encontró una disminución del 2,5% en la mortalidad y la disminución del riesgo de neumonía postoperatoria cuando se prefería la anestesia raquídea o la anestesia peridural a la anestesia general. La segunda, que se centró específicamente en la fractura del cuello femoral, no halló beneficios con la anestesia locorregional en cuanto a la supervivencia o la aparición de neumopatías [30] . Se han generalizado técnicas menos invasivas que la anestesia peridural, como el bloqueo paravertebral y los bloqueos de pared, que se han hecho más fiables gracias a la generalización de la guía con ecografía. Parece que estas técnicas permiten una calidad de la analgesia cercana o equivalente a la anestesia peridural y deberían desempeñar un papel creciente en las estrategias analgésicas postoperatorias, en particular en el marco de la rehabilitación mejorada después de la cirugía [31] . Elección de la técnica quirúrgica Monitorización y antagonización del bloqueo neuromuscular Desde el punto de vista quirúrgico, los determinantes de las complicaciones respiratorias postoperatorias son el sitio quirúrgico, la duración del procedimiento, la técnica quirúrgica (abierta o asistida por vídeo) y el carácter urgente o programado. Tanto en cirugía abdominal como en cirugía torácica, las técnicas asistidas por Se acepta hoy en día que los bloqueantes neuromusculares están recomendados para la intubación orotraqueal y que con frecuencia son necesarios para facilitar el procedimiento quirúrgico. Del mismo modo, está bien documentado que el bloqueo neuromuscular residual es un factor mayor de riesgo de complicaciones respiratorias 6 EMC - Anestesia-Reanimación Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Valoración respiratoria preoperatoria E – 36-375-A-12 en la sala de reanimación. Por dicho motivo, la definición de bloqueo neuromuscular residual y los paradigmas han evolucionado en los últimos 20 años. Por una parte, ahora se considera necesaria una respuesta al tren de cuatro (TOF, train of four) superior al 90% para considerar una extubación sin riesgo y, por otra parte, el desbloqueo neuromuscular sólo se considera cuando el número de respuestas motoras al TOF es de cuatro, mientras que anteriormente era de dos. Finalmente, la llegada de una nueva molécula, el sugammadex, que permite revertir específicamente la acción del rocuronio de forma rápida, completa e irreversible, ha llevado a reconsiderar la cuestión del desbloqueo neuromuscular [32] . El sugammadex permite revertir el bloqueo neuromuscular de forma más eficaz que la neostigmina, reduciendo en gran medida la incidencia de los efectos secundarios de los anticolinesterásicos, en particular la bradicardia [33] . Desde el punto de vista científico, los datos procedentes de estudios observacionales sugieren que el sugammadex podría reducir las complicaciones respiratorias postoperatorias en un 3050% [34] . Sin embargo, los datos procedentes de estudios aleatorizados controlados son menos entusiastas, ya que encuentran una disminución del bloqueo neuromuscular residual, pero no así una disminución de la incidencia de CRP [35] . Ventilación mecánica protectora durante la anestesia general Los principios de la ventilación mecánica protectora propuestos inicialmente en reanimación parecen poder disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias, en particular en determinados contextos de riesgo (pacientes obesos, cirugía abdominal, laparoscopia, toracoscopia). Las principales medios de ventilación protectora son: • utilización de volúmenes corrientes bajos (6 l/kg de peso ideal); • utilización de presión espiratoria positiva (PEP); • disminución de la presión motora (presión meseta – PEP); • realización de maniobras de reclutamiento. Los principales estudios sobre el tema son: • el estudio IMPROVE [36] , un estudio aleatorizado controlado multicéntrico que incluyó a 400 pacientes con riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias después de una cirugía abdominal pesada. El estudio comparó un grupo de pacientes que recibieron ventilación protectora con otro bajo ventilación convencional. El grupo «ventilación protectora» recibió un volumen corriente más bajo (6,4 frente a 11,1 ml/kg; p < 0,001), una PEP superior (6 frente a 0; p < 0,001) y maniobras de reclutamiento (9 frente a 0; p < 0,001). El criterio principal de evaluación fue un criterio compuesto que asociaba complicaciones respiratorias y extrarrespiratorias postoperatorias 7 días después de la cirugía. La estrategia protectora permitió disminuir considerablemente la aparición de complicaciones respiratorias (10,5% frente al 27,5%; p < 0,001). Por otra parte, los pacientes ventilados de manera «protectora» en el quirófano presentaron menos riesgo de reintubación y de recurso a la VNI, lo que se tradujo en una estancia hospitalaria más corta; • el estudio PROVHILO [37] , estudio aleatorizado controlado multicéntrico que incluyó a 900 pacientes con riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias. Este estudio comparó pacientes ventilados con un volumen corriente idéntico (8 ml/kg de peso ideal), pero asignados a una PEP elevada (12 cmH2 O) o a una PEP baja (<2 cmH2 O). El criterio principal de evaluación fue la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias a 5 días de la cirugía. El estudio no puso de manifiesto diferencias estadísticas acerca de la inci- dencia de complicaciones respiratorias postoperatorias. En cambio, se observó más inestabilidad hemodinámica en el grupo «PEP elevada», lo que era predecible. Los autores concluyeron que una PEP «elevada» no añadía nada con respecto a la utilización de un volumen corriente bajo en cuanto a la prevención de las complicaciones respiratorias postoperatorias. A pesar de los resultados de este estudio, la mayor parte de datos disponibles sugieren que todas las medidas como la aplicación de una PEP, la reducción de los volúmenes corrientes o la limitación de la presión motora contribuyen a disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias y deberían proponerse sistemáticamente. Estrategias postoperatorias para reducir el riesgo respiratorio Lugar de la ventilación no invasiva La extubación postanestésica resulta una mera formalidad en la inmensa mayoría de los casos. El porcentaje de reintubaciones en la cirugía electiva es del orden del 0,1%; sin embargo, algunas condiciones como la edad, el tabaquismo, la obesidad, el SAOS y la cirugía de cabeza y cuello presentan el riesgo no sólo de fracaso de la extubación, sino también de una reintubación difícil [38] . Por lo tanto, es conveniente no relajar la vigilancia durante el período postoperatorio inmediato. Desde un punto de vista fisiopatológico, este período se caracteriza por la persistencia de efectos residuales de la anestesia que contribuyen al desarrollo de atelectasias y a la alteración de las relaciones ventilación-perfusión. Existe también disminución de la actividad de los músculos respiratorios debido al dolor, a la inflamación postoperatoria o, incluso, al bloqueo neuromuscular residual. La ventilación no invasiva es la piedra angular de las estrategias terapéuticas respiratorias postoperatorias. Estas estrategias pueden ser preventivas o curativas con respecto a una complicación respiratoria. En cirugía abdominal, torácica y cardiovascular, la VNI preventiva y la oxigenoterapia de alto flujo parecen disminuir el riesgo de reintubación y de neumopatías postoperatorias [39–41] . Cuando se presenta una insuficiencia respiratoria aguda en pacientes recién operados, se recomienda ampliamente la VNI, que permite disminuir el porcentaje de reintubación y de infección respiratoria postoperatoria [42] . En cambio, en esta indicación curativa, la oxigenoterapia de alto flujo es objeto de debate debido a la heterogeneidad de los estudios y a la gran diversidad de pacientes incluidos. Sin embargo, su utilización más sencilla y su mejor tolerancia con respecto a la VNI proporcionan argumentos a favor de su uso en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria [43, 44] . Lugar de la rehabilitación mejorada después de la cirugía (RMDC) La RMDC consiste en un enfoque integral del tratamiento del paciente, que promueve el restablecimiento precoz de sus capacidades después de la cirugía. Estos protocolos de atención comportan habitualmente deambulación precoz, analgesia multimodal, ahorro de morfina y disminución del estrés quirúrgico. En el plano respiratorio, a pesar de que el tiempo entre la valoración preoperatoria y la intervención sea limitado, es posible ayudar al paciente a dejar de fumar, proponerle un protocolo de renutrición y enseñarle maniobras de kinesiterapia respiratoria (espirometría incentiva). Desde el punto de vista de la anestesia, es posible proponer técnicas de analgesia locorregional que no impacten en la movilidad, una gestión estricta de la administración de fluidos y la movilización precoz que, al contrario de lo que sostienen ideas preconcebidas, disminuye el dolor EMC - Anestesia-Reanimación Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 7 E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria postoperatorio. En resumen, aunque todavía hay pocos datos procedentes de estudios aleatorizados controlados, es probable que la RMDC reduzca a la mitad las CRP [45, 46] . Finalmente, la SFAR ha publicado varias recomendaciones que abordan este tema en el marco de la cirugía cardíaca, la lobectomía pulmonar, la cirugía colorrectal y la cirugía ortopédica pesada [22, 47, 48] . Riesgo de COVID-19 En 2020, Francia se vio gravemente afectada por la pandemia de COVID-19. En el momento de escribir este artículo, existen todavía pocos datos sobre el riesgo quirúrgico asociado a la infección por SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave). En primer lugar, hay que tener en cuenta que este riesgo es doble, en la medida en que afecta a personal sanitario y pacientes. La protección del personal asistencial se basa en la anamnesis preoperatoria del paciente, pero también en medidas de protección individual como la utilización de mascarillas que protejan contra los aerosoles (FFP2), gafas protectoras, guantes y bata. Dada la diversidad de presentaciones clínicas y la posible transmisión del virus por pacientes asintomáticos, la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) preoperatoria debe ser de amplia indicación. La morbilidad perioperatoria de la infección por SARS-CoV-2 se ha descrito en un estudio observacional multicéntrico realizado a partir de 1.128 pacientes (235 países). En esta cohorte, la infección por SARS-CoV-2 se documentó en el 26,1% de los participantes. Aparecieron complicaciones respiratorias en el 51,2% de los pacientes y la mortalidad global de la cohorte fue del 23,8%. La mortalidad observada en cirugía urgente y programada fue, respectivamente, del 25,6% y del 18,9%, es decir, particularmente alta y superior a la de la población de pacientes no infectados. Los principales factores de riesgo de muerte fueron la puntuación ASA y la edad superior a 70 años. En este último grupo, el riesgo relativo de muerte fue igual a 2,3. Cerca del 50% de los pacientes de más de 70 años que contrajeron la COVID-19 en el período perioperatorio fallecieron [49] . Se plantea pues la cuestión sobre cuál es el plazo razonable que debe transcurrir entre una infección por SARS-CoV-2 y la cirugía programada. Hasta ahora, se aceptaba que parecía razonable un plazo de 4 semanas entre una infección de las vías respiratorias inferiores y un procedimiento quirúrgico programado. En el marco de la COVID-19, los datos disponibles invitan a una mayor prudencia. El análisis de una cohorte prospectiva de 140.000 pacientes, 3.127 de los cuales habían presentado una infección reciente por SARS-CoV-2, encontró una mortalidad a los 30 días del 9,1% entre los pacientes infectados entre 0-2 semanas antes de la cirugía frente al 1,5% en el conjunto la cohorte. El exceso de mortalidad persistía, pero disminuía progresivamente cada semana hasta la séptima semana después del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, a menos que el paciente continuara presentando síntomas. Los autores llegaron a la conclusión de que, en caso de infección por SARS-CoV-2, la cirugía programada debería retrasarse 7 semanas en los pacientes asintomáticos, pero sin duda aún más si los síntomas persisten [50] . Dos estudios observacionales estadounidenses [51, 52] han confirmado estos datos, lo que ha permitido a la SFAR posicionarse acerca del tiempo de aplazamiento de una intervención programada tras una infección por SARS-CoV-2. Así, parece razonable proponer: • un aplazamiento de 4 semanas completas en los pacientes inmunocompetentes, con vacunación completa y asintomáticos; • un aplazamiento de 6 semanas completas en los pacientes inmunodeprimidos, no vacunados o que presentan signos respiratorios (tos, disnea, polipnea) [53] . 8 Conclusión La valoración respiratoria preoperatoria se basa esencialmente en datos clínicos. Actualmente, las exploraciones complementarias están indicadas solo en casos específicos de procedimientos quirúrgicos de alto riesgo o en pacientes en un estado particularmente grave o con una enfermedad pulmonar no controlada. Por lo demás, esta valoración va mucho más allá de la simple identificación de factores de riesgo preoperatorio. La medicina perioperatoria se ha enriquecido con numerosas estrategias que permiten disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias en todos los pacientes. Finalmente, parece que la infección por SARS-CoV-2 tiene un impacto importante en el pronóstico postoperatorio, lo que invita a una detección amplia de los pacientes antes de cualquier cirugía. Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] Hedenstierna G, Edmark L. Effects of anesthesia on the respiratory system. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015;29(3):273–84. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010;113(6):1338–50. Fernandez-Bustamante A, Frendl G, Sprung J, Kor DJ, Subramaniam B, Martinez Ruiz R, et al. Postoperative pulmonary complications, early mortality, and hospital stay following noncardiothoracic surgery: A multicenter study by the perioperative research network investigators. JAMA Surg 2017;152(2):157–66. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ, et al. 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Todos los derechos reservados. 9 E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria Si desea saber más Check-list résumant les mesures de réhabilitation pré-, per- et postopératoires recommandées après chirurgie cardiaque (d’après « Réhabilitation améliorée après chirurgie cardiaque adulte sous CEC ou à cœur battant », non encore publiée, disponible sur SFAR.com). https://sfar.org/rehabilitation-amelioree-apreschirurgie-cardiaque-adulte-sous-cec-ou-a-coeur-battant/. Recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation relatives à la réhabilitation améliorée en chirurgie colorectale. https://sfar.org/rehabilitation-rapide-apres-unechirurgie-colorectale-programmee/. Résumé des recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation relative à la réhabilitation améliorée après lobectomie pulmonaire. https://sfar.org/rehabilitationamelioree-apres-lobectomie-pulmonaire/. S. Carreira ([email protected]). Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne; Salle de surveillance postinterventionnelle, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Carreira S. Valoración respiratoria preoperatoria. EMC - AnestesiaReanimación 2022;48(4):1-10 [Artículo E – 36-375-A-12]. 10 EMC - Anestesia-Reanimación Descargado para Franklin Guevara ([email protected]) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
