Patología tiroidea quirúrgica

Patología tiroidea quirúrgica
Manejo del tiroides, problemas diagnósticos
y correlación clínico-patológica
(Unidades Funcionales interdisciplinares)
(La urgencia en el diagnóstico)
Ana Puras.-S. de Anatomía Patológica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Reunión de la Asociación Territorial de Madrid.-Hospital del Henares. Coslada.
15 de Abril de 2009
Follicular-Patterned Lesions of the Thyroid
The Bane of the Pathologist
Zubair W. Baloch, MD, PhD, and Virginia A. LiVolsi, MD
Are there tumors that show features of both follicular
and papillary cancer? Yes, and we have referred to these
as hybrid tumors. These lesions tend to grow in the
manner of follicular carcinoma (solitary encapsulated
tumors) but show some nuclear features suggesting PTC.
Most of these tumors, in our experience, have shown
vascular invasion. Only rarely do they have multifocal
lesions in the gland or nodal metastases. Studies are
needed of these tumors to define them as an entity and to
determine their clinical behavior.
Am J Clin Pathol 2002;117:143-150
Lesiones tiroideas con patrón folicular
Nódulos hiperplásicos adenomatosos (adenomatoides)
Adenoma
Carcinoma Folicular
Mínimamente invasivo
Ampliamente invasivo
Variante folicular del Carcinoma Papilar
Variante folicular del Carcinoma Medular
Tumores “híbridos”: Folicular + Papilar
Unidad Funcional de Patología
Tiroidea (1987)
(tras 12 años de observación de la Historia clínica de los pacientes)
Endocrinología, Anatomía Patológica,
Cirugía, Medicina Nuclear,
Epidemiología, Radiodiagnóstico.
Protocolo de estudio de la pieza quirúrgica (I)
Recepción de la muestra y Proceso inicial
• Recepción en fresco. Fotografía.
• Observación y orientación de la
pieza, que vendrá marcada de
quirófano a nivel del polo superior;
el derecho, si es tiroidectomía
total. Sección – Hallazgos.
Informe intraoperatorio macro
y/o microscópico.
Propicia que recibamos la muestra con rapidez, además de
emitir nuestro Informe
Protocolo de estudio de la pieza quirúrgica (II)
Hallazgos. Procedimiento a seguir.
-Ante una Hiperplasia uni / multinodular (nódulos traslúcidos): Informe
intraoperatorio (“ii”) macroscópico, y sección parcial para correcta fijación y para
descartar “Carcinoma oculto”. Posteriormente: Inclusión al azar de los nódulos,
dibujando la toma de muestras en Informe o fotocopia de pieza, o fotografía...
-Ante una Tiroiditis: ¿Estudio por congelación?, e “ii”; sección parcial para correcta
fijación. Posteriormente: Inclusión al azar de ambos lóbulos.
-Ante un Nódulo sólido (sospecha de tumor): Estudio por congelación, seleccionando
la zona, e “ii” (definitivo o aproximado); sección parcial del resto para correcta
fijación. Muestra para congelar, para estudio molecular, si ha lugar.
Posteriormente: Secciones múltiples, paralelas a la cápsula del nódulo, con inclusión
total con frecuencia (¿10 bloques mínimo; ó 2 secciones por cm. de cápsula?)
(varias secciones en un bloque de parafina) . Muestra de tejido circundante.
Búsqueda de otros nódulos sólidos.
DIAGNÓSTICO URGENTE: 24 horas - 4 días.
Protocolo: La biopsia intraoperatoria (III). Diagnóstico.
- Diagnóstico de lesión hiperplásica (traslúcida) / tumor (sólido). Habitualmente fácil.
Informe macroscópico, si no se ven lesiones sólidas.
- Diagnóstico de tumor benigno/maligno/?. Estudio de la cápsula. Impronta,
ante la sospecha de Ca. Papilar. En tumores foliculares bien diferenciados, y en
variante Folicular del Ca. Papilar, con frecuencia, difícil. Conlleva: Ampliación de la
exéresis, en Carcinoma Folicular; y en Carcinoma Papilar de >1 cm además,
vaciamiento ganglionar.
----------------------------------------------------------------------------------------------------(Los tumores pobremente diferenciados, los Carcinomas Medulares o de otros tipos no
suelen plantear problemas en una Biopsia intraoperatoria, salvo a veces los Linfomas, o
los Carcinomas anaplásicos con marcada esclerosis).
DIAGNÓSTICO DIFERIDO, pero URGENTE, si hay duda.
Cambios morfológicos y/o Artefactos que pueden
dificultar el diagnóstico o inducir a error
(En Tumores bien diferenciados, en B.I. y en estudio definitivo)
• - Nódulos linfoides en Tiroiditis (macroscópicamente).
• - Artefactos post-PAAF.
• - Hemorragia subcapsular, fibrosis, rotura, quistificación,…(imágenes de
pseudoinvasión).
• - Fijación incorrecta: vacuolas intranucleares, núcleos “aclarados”…
• - Isquemia: núcleos “aclarados”, picnosis, eosinofilia citoplasmática,…Infarto
masivo (más en Hürthle)
• - Hiperfunción, Hiperplasia papilar, Tumores muy bien diferenciados...
• - Carcinoma papilar “quemado” que ha metastatizado.
• - Dishormonogénesis
• - Ca. Papilares calcificados
• -Variante folicular del Carcinoma papilar, Tumores híbridos, lesiones y
tumores “borderline”.
-------------------------------------------------------(En lesiones bien diferenciadas, se puede incluso plantear el D.D. entre Hiperplasia y Carcinoma
folicular bien diferenciado, invasor. Imprescindible extenso muestreo de la cápsula).
Protocolo: Diagnóstico definitivo (IV)
-
El problema puede estar, además de en el Diagnóstico, en la
NOMENCLATURA usada en el DIAGNÓSTICO.
(Previamente, se deberán haber establecido acuerdos en
equipo, respecto a nomenclatura y parámetros que se van a
incluir en el informe: tamaño, localización, tipo, subtipo,
patología acompañante (tiroiditis…), artefactos…).
( Con una manipulación y muestreo inicial meticulosos,
menos problemas diagnósticos)
- Si es preciso, se añadirán notas aclaratorias, sobre
peculiaridades, dificultad, envío a consulta, etc.
Emisión urgente del diagnóstico en 24 horas - 4 días, en el cual conste:
Identificación de la pieza quirúrgica tal como señala el cirujano y como lo
ve el patólogo: Etiquetado como “ Tiroidectomía total”: Tiroides con... ;
peso, tipo de patología; si es tumor, el tipo, el tamaño, la localización, la
infiltración de tejidos adyacentes acompañantes, variantes, incluso % si
son agresivas y no afectan a todo el tumor, patología acompañante…
Nomenclatura
Clasificación de los Tumores tiroideos
• “Ninguna clasificación es más difícil de hacer que la
de los epiteliomas tiroideos. Su pleomorfismo es casi
la norma; muy pocos se adaptan a una clasificación
precisa”.
• “De todos los cánceres, los epiteliomas tiroideos
son los que dan, quizás, la más grande lección de
humildad a los patólogos…muchos de los cuales
están de acuerdo conmigo en que nunca puede
darse un pronóstico de un tumor epitelial tiroideo sin
reservas”.
Masson en Human tumors, 1970.
Nomenclatura en Patología tiroidea
Hiperplasia.-Tiroiditis
-Hiperplasia: Difusa o Nodular (uni o multinodular),
(con (Enfermedad de Graves-Bassedow) o sin
signos de hiperfunción), uni o bilateral.
Adenomatoide (LiVolsi)
-Tiroiditis: Linfocítica, con transformación oncocitaria
(oxifílica): Enfermedad de Hashimoto; fibrosante
(Enfermedad de Riedel), granulomatosa….
Nomenclatura
Tumores del Tiroides-1
•
•
•
•
(OMS 2004, Rosai 2004, otros…)
Adenoma folicular.
Tumor trabecular hialinizante.
Carcinoma folicular.
Carcinoma papilar………… ”Tumor híbrido”
(papilar/folicular) (LiVolsi) y “Tumor de colisión” (Chan)
• Carcinoma pobremente diferenciado (patrón
insular, periteliomatoso, trabecular).
• Carcinoma indiferenciado (anaplásico).
• Carcinoma oncocítico (de células de Hürthle).
Nomenclatura
Tumores del Tiroides-2
(OMS 2004, Rosai 2004, otros…)
• Carcinoma de células claras.
• Carcinoma de células escamosas, mucinoso, y tumores
relacionados (mucoepidermoide, mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia).
• Carcinoma medular.
• Carcinoma mixto, de células foliculares y parafoliculares.
• Tumor de células fusiformes con diferenciación tímica.
• Carcinoma con diferenciación tímica.
• Teratoma, Linfoma y Plasmocitoma.
• Angiosarcoma, T. del músculo liso, de la vaina del nervio,
Paraganglioma.
• T. Fibroso solitario, E. de Rosai-Dorfman, T. Folicular dendrítico,
Histiocitosis….
• Tumores metastásicos.
Nomenclatura. (OMS 2004, Rosai 2004)
Adenomas: Normofolicular (simple), macrofol.(coloide), microfol. (fetal) y
trabecular / sólido (embrionario).
”Variantes”:
Adenoma folicular con hiperplasia papilar, Adenoma fetal,
mucinoso, de células en anillo de sello,...
Adenoma hiperfuncionante (más celularidad, con abundante citoplasma, a veces
oncocítico) .
Adenoma oncocítico (de células de Hürthle ).
“Adenoma trabecular hialinizante”: Tumor Trabecular Hialinizante .
Adenoma atípico (proliferación celular e irreg. arquitectura, pero no invasión).
Adenoma con núcleos bizarros.
Adenoma de células claras, Lipoadenoma, Adenocondroma, o con
masivo depósito de pigmento negro, tras tto. con minociclina (Adenoma negro)…
Nomenclatura (OMS 2004)
-Carcinoma pobremente diferenciado
Patrones:
Insular, trabecular y sólido
-Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Patrones:
De células fusiformes, Hemangiopericitoide, con patrón estoriforme (en
remolinos), angiosarcomatoide, gigantocelular tipo osteoclasto,
escamoide…
-----------------------------------------------------------------------------------------------
-Carcinoma Medular (Calcitonina +)
Variantes:
Papilar (o pseudopapilar), glandular (tubular o folicular), de células
gigantes, de células fusiformes, de células pequeñas y “Neuroblastomalike”, “Paraganglioma-like”, de células oncocíticas, de células claras,
“Angiosarcoma-like”, de células escamosas, productor de melanina, y
Anficrina.
Microcarcinoma (<1cm.)
Nomenclatura (OMS 2004, Rosai 2004 y otros)
Carcinoma Folicular:
Mínimamente invasivo (invasión capsular focal,
traspasando, y/o vascular) y ampliamente invasivo (franca invasión capsular y/o
vascular); la cuantía de los vasos invadidos, > / < 4 vasos (extensa o limitada invasión
vascular), valor pronóstico.
(Carcinoma de estirpe folicular con dudosos núcleos claros: Carcinoma bien diferenciado)
(Si la invasión capsular es dudosa: Tumor folicular o bien dif. de incierto potencial maligno)
Variantes OMS:
-Variante oncocítica (Carcinoma de células de Hürthle) (DD con Ca. medular oncocítico y con
Neoplasias de paratiroides).
-Variante de células claras (DD con Metástasis de Carcinoma renal).
---------------------------------------------------------------------------------------
(Ambas Rosai las considera como Tumores de células oncocíticas u oxífilas (70% del
tumor, células oxífilas), o Tumores de células claras, no como Variantes; y denomina, junto
con otros autores, Neoplasia de células de Hürthle o Adenoma atípico de células de
Hürthle cuando exhibe el tumor rasgos de estas células, pero carece de signos inequívocos
de malignidad; suele comportarse como Adenoma).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Otra propuesta: Carcinoma folicular no invasivo
(basado en alteraciones citoarquitecturales). (Sin consenso).
Nomenclatura (V).-(OMS 2004, Rosai 2004 y otros)
Carcinoma Papilar. Variantes-1
-Variante folicular* ( con obvios núcleos claros)
(Subvariantes: difusa o multinodular o agresiva, macrofolicular, encapsulada y sólida).
-Variante encapsulada (valor pronóstico la invasión vascular, V LiVolsi).
(Si son cuestionables los núcleos claros: Carcinoma bien diferenciado , si hay clara
invasión capsular; si es dudosa la invasión o está ausente, además: Tumor bien
diferenciado de incierto potencial maligno).
-Variante macrofolicular * (> 50% macrofolículos).
-Variante oncocítica * (“Warthin-like”, macro o microfolicular).
-Variante esclerosante difusa.
-Variante de células claras, variante de células altas y variante de células columnares.
-Microcarcinoma papilar (<1cm). “Carcinoma latente”, a veces multifocal (Chan)
*Ambigüedad y Problemas diagnósticos entre ellas.
Carcinoma papilar, variante folicular.-Criterios de Chan
(Cameselle y Sobrinho-Simoes en RevEspPatol 2003; 36:373-382)
Criterios principales:
1. Núcleos ovales en vez de redondos
2. Núcleos amontonados (sin polaridad en el folículo)
3. Núcleos con cromatina clara o pálida, o con hendiduras llamativas
4. Cuerpos de psammoma
Criterios secundarios:
1. Papilas abortivas
2. Folículos elongados o de forma irregular
3. Tinción oscura del coloide
4. Pseudoinclusiones intranucleares
5. Histiocitos multinucleados en la luz folicular
El diagnóstico de esta variante se realizará cuando se cumplan los 4
criterios principales.
Si falta uno será necesaria la presencia de 4 o más criterios secundarios antes de hacer el
diagnóstico de Carcinoma Papilar, variante folicular encapsulada.
Nomenclatura (V).-(OMS 2004, Rosai 2004 y otros)
Carcinoma Papilar. Variantes-2
-Variante sólida (DD con Ca.pobremente diferenciado)
-Carcinoma cribiforme-morular
-Carcinoma papilar con exuberante estroma “fascitis nodular like”
-Carcinoma papilar con focal componente insular
-Carcinoma papilar con Carcinoma escamoso o
mucoepidermoide
-Carcinoma papilar con células fusiformes y gigantes
-Carcinoma papilar y medular combinado
Elsa Fonseca y cols en:
Endocr Pathol 2006;17:109-117
Problemas diagnósticos en Tumores bien diferenciados
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Benigno / Maligno / “Pronóstico incierto”
Folicular / Papilar
Hürthle (o transformación oxifílica de otra lesión?)
Tamaño / Multicentricidad
Reconocimiento del tumor e información de parámetros
(tipo, subtipo, identificación de variantes agresivas (%),
tamaño, encapsulación, localización, invasión de
cápsula y /o vasos (cuantificación), infiltración de tejidos
circundantes.
• Artefactos; patología asociada.
Casuística 2007(20 años, 2565 casos)
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Benignos: 2.022
Adenomas: 361
Malignos: 543
Carcinomas Papilares: 382
Carcinomas Foliculares: 116 (12 oxifílicos)
Carcinomas Pobremente diferenciados: 13
Carcinomas Anaplásicos: 2
Carcinomas Medulares: 22
Carcinomas bien diferenciados:
498
Linfomas: 8
Hiperplasias, Tiroiditis, …(no tumorales):
2022
Unidad de Patología tiroidea (1987-2010)
Trabajo en equipo
•
Reuniones quincenales de la Unidad, presentación de casos tumorales. Establecimiento
de Protocolos, con revisiones periódicas. Planificación del itinerario de los pacientes.
Revisiones de Archivo. Información de evolución. Fichero informático de todos los
pacientes. Actas.
•
En 1998: Revisión de todos los tumores diagnosticados y estudio IHQ de 140 Tumores
(Tesis Doctoral)
•
En 2010: Seguimiento de 325 pacientes con Cáncer diferenciado de tiroides (Tesis Doctoral):
Tasa de recidiva tumoral del 3,69 %
Muy baja tasa de mortalidad: 4%
Escasa morbilidad quirúrgica
•
De los 600 casos, 34 han dado metástasis a distancia, todos en Estadios avanzados y
mayores de 40 años, al hacer el diagnóstico. Se han revisado morfológicamente.
•
Registro poblacional de Tumores de Navarra: en 2003-07, el riesgo de morir por cáncer
de tiroides, fue casi la mitad respecto a 1973-77 en hombres (de 0,5 pasó a 0,3) y la
mitad en mujeres (de 0,2 pasó a 0,1), a pesar de haberse triplicado (en hombres) o
cuadruplicado (en mujeres) la incidencia de cáncer.
•
Cursos interdisciplinarios de actualización en Patología tiroidea.
Gracias