Machala, ___de ____________ del 2012 Doctor, Jorge Eduardo Calvas SUBSECRETARIO REGIONAL DE MINAS SUR ZONA 7 En su despacho.- Yo, _____________________________________________________, ecuatoriano (a) con cédula de ciudadanía __________________, solicito de la forma más comedida y respetuosa lo siguiente: Es de mi interés se conceda un PERMISO PROVISIONAL para realizar actividades de minería artesanal en la modalidad de trabajo INDIVIDUAL , FAMILIAR , de acuerdo con lo establecido en el Art. 61 del Reglamento General de la Ley de Minería. A fin de dar cumplimiento al procedimiento establecido en el artículo mencionado. Declaro bajo juramento que: el área corresponde a una superficie de ___ hectáreas; el material a explotar es __________________________, en un volumen diario de ______________, para lo cual se tiene previsto realizar una inversión de hasta ____________ USD; tal como se demuestra en el formulario adjunto, adicionalmente declaro que no cuento con otro permiso o derecho previamente otorgado, de forma individual o través de una sociedad. Las notificaciones las recibiré en el casillero Judicial N° ____ en la ciudad de Machala. Anexo: 1) Calificación como Sujeto de Derecho Minero debidamente protocolizada e inscrita en el Registro Minero 2) Copia de la Cédula y Certificado de Votación 3) Formulario de Identificación del Área 4) Copia del Registro único de Contribuyentes (RUC) ó Régimen Impositivo Simplificado (RISE) 5) Certificado de obligaciones tributarias 6) De ser el caso, la identificación de la planta de beneficio, fundición y refinación en la que se vayan a procesar los materiales producto de la explotación. Por la atención que se digne dar a la presente, anticipo mis agradecimientos. Atentamente, __________________ SOLICITANTE