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FICHA DE INSCRIPCIÓN CARRERA “LA RUTA DEL SERVCIO” 5K
Nombres:
Apellidos:
Edad:
Sexo: F( ) M( )
N°. C.I.:
Correo electrónico:
Teléfono convencional:
Celular:
Dirección:
Fecha de nacimiento: ……../……./…….. (día/mes/año)
Talla de Camiseta: XS( ) S( ) M( ) L( ) XL( ) ……………
En caso de emergencia contactar a:
parentesco:
teléfono:
EXONERACIÓN DE RESPONSBILIDAD
Declaro que es de mi legítimo interés y por tanto libre y voluntariamente he decido participar en la carrera “La Ruta del Servicio” 5k por los 10
años de servicio de la Obra Social “Jorge Carrión, S.J.” el domingo 05 de junio de 2016 y que estoy en perfectas condiciones físicas y mentales.
Aceptaré cualquier decisión de la organización de la carrera sobre mi participación en la misma. Asumo todos los riesgos asociados con la
participación en este evento como caídas y demás accidentes o enfermedades generadas ya sea por el contacto directo con otros participantes
o por consecuencias del clima, tránsito vehicular y condiciones del camino y acepto en general todo riesgo asociado, los cuales declaro conocidos
y valorados por mí al momento de inscribirme en el evento deportivo. Habiendo leído y comprendido a cabalidad esta declaración, conociendo
los riesgos y considerando que los acepto por el hecho de participar en la carrera, yo en mi nombre, y en el de cualquier persona que actúe en
mi representación, exonero a los organizadores de la carrera “La Ruta del Servicio” 5K y a la Unidad Educativa Particular Borja de cualquier tipo
de responsabilidad que pueda surgir en mi participación en este evento.
Menores de edad: Yo…………………………………………………………………… con cédula de identidad No. ………………………………. Representante del
Menor……………………………………………………………. Autorizo su participación en la Carrera “La Ruta del Servicio” y me responsabilizo del
acompañamiento durante el evento.
Firma:
N°. de cédula: