PLAN TERAPÉUTICO

I Jornada a palma de Mallorca
Actualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i Adolescència.
Intervenció
psicològica en el TDAH Trastorn per
dèficit d’atenció amb Hiperactivitat
Rosa Nicolau Palou
Psicòloga
ƒ
ƒ
ƒ
Marta Garcia Giral
Psiquiatra
Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil.
Hospital Clínic de Barcelona.
Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre
Mèdic Teknon.
Membres del Comité Assessor Fundació Adana
PLAN TERAPÉUTICO
1.
Tratamiento psicológico en GRUPO:
1.
2.
Padres:
1.
Tº en grupo sobre el manejo del TDAH
2.
Tº en grupo de entrenamiento en técnicas
cognitivo-conductuales de manejo de la
conducta
Niño-adolescente:
1.
2.
3.
2.
3.
4.
Grupos 8-12 años
Grupos 16-18 años
Profesionales de la enseñanza
Tratamiento psicopedagógico
Tratamiento social
Tratamiento farmacológico
(Modelo de M.García y R.Nicolau)
1
TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL: MTA
El Tº psicosocial (Tº psicológico o
comportamental) en el MTA incluye:
„
Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998,
Anastopoulos et al. 1996).
„
Intervención escolar (Pelham et al. 1996,
„
Tractamiento psicológico aplicado al niño
haciendo uso de procedimientos
conductuales, autocontrol de la rabia y
autoinstruccionales (Pelham et al. 1996, Hinshaw
Swanson., 1992).
1996).
El Tº psicosocial (Tº psicológico o
comportamental)
Entrenamiento a padres (según Barkley, 1998,
Anastopoulos et al. 1996).
Las familias con un hijo con TDAH sufren
mayor estrés, frustración parental, desacuerdo
marital y mayor frecuencia de divorcios.
(NIH, Special Communications 2000)
2
Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND
PADRES
1. Tratamiento en grupo a padres de entrenamiento en
técnicas-cognitivo-conductuales de manejo de la
conducta.
Objetivo: aprender a manejar la conducta a través del
manejo de contingencias (que han demostrado eficacia
en el tº del TDAH) MTA, 1999, NIH 2000, Barkley 1998,
Taylor, 1998-99)
ƒ
ƒ
ƒ
Grupo pre-escolar 0-5 años
Grupo escolar 6-10 años
Grupo adolescentes 11 a 16 años
3
¿Porqué grupos de padres?
Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:
GRUPO PADRES
14 sesiones, 2 horas de duración, abiertos (20-30
padres), quincenales, conducidas por un
psicólogo y una psiquiatra.
„
„
Informar sobre el proceso de desarrollo.
Entrenamiento en manejo de contingencias:
refuerzo +, extinción, tiempo-fuera, economía de fichas,
coste de respuesta
„
„
Introducción al automanejo cognitivo para
incrementar el autocontrol.
Entrenamiento en estrategias de
comunicación-interacción
4
Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para
PADRES de niños-chicos con TDAH
Objetivo: comprender los problemas que presenta
el niño y modificar las practicas parentales que
puedan exacerbar las dificultades del niño.
„
„
Información-comprensión del trastorno
Entrenamiento en técnicas de autocontrol
‡
‡
‡
Conductual y emocional
Cómo controlarse los padres
Cómo ayudar al hijo a controlarse
Tº en grupo sobre MANEJO DEL TDAH para
PADRES de niños-chicos con TDAH
Entrenamiento en resolución de
problemas (según Kendall).
„ Cómo favorecer la autoestima:
„
‡
‡
La propia
La del hijo
Cómo manejar el negativismo
desafiante.
„ La convivencia: padres y hermanos
„
8 sesiones, 2 hs de duración, abiertas (3060padres),mensuales, conducidas por un psicólogo y un
psiquiatra.
(R.Nicolau y M.García)
5
Entrenamiento en autocontrol
¿Cuántas horas de práctica se necesitan
para ser “virtuoso” con un instrumento o
deporte?
Violin 1200 horas.
Piano 450 horas.
Armónica 50 horas.
Kung fu 600 horas.
(Bono y Saint-Arnaud, 1982)
Entrenamiento en autocontrol
‡
‡
Abikoff y Gittleman (1985): el entrenamiento en
habilidades de resolución de problemas no es eficaz en
TDAH. 32 horas .
Meta-analisis de psicoterapia para niños aportan resultados
positivos:
„ Baer y Nietzel 1991: 7 horas.(0.47 DS).
„ Durlak et al. 1991: 10 horas. (0.55-0.92).
„ Dush et al.1989: 7 horas. (0.74 DS).
¿Debemos asumir que el aprendizaje completo del
autocontrol requiere de una quinta parte de tiempo que
el aprendizaje para la armónica?
(Bono y Saint-Arnaud, 1982)
6
Entrenamiento a padres: manejo
conducta del niño
‰
¿Cuantas horas de práctica necesitamos
los padres para mejorar nuestras
estrategias y ser “virtuosos”?
‰
¿ Cúantas horas de práctica necesita un
niño con TDAH (Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad) para
aprender a comportarse y ser “virtuoso”?
Entrenamiento a padres: manejo
conducta del niño
En realidad tocan bien el violín, no por la
habilidad virtuosa sino por tener un muy
buen método operativo/ entrenamiento en
la ejecución de esta habilidad.
Lo importante
es el método de entrenamiento
(Bono y Saint-Arnaud, 1982)
7
La agresividad en el TDAH
‡
‡
La agresividad como
manifestación de la IRA-RABIA.
Trastornos comorbes:
‡
‡
40%-60% Negativismo desafiante
20%-40% Trastorno de conducta
disocial
Distorsionan la vida escolar y familiar
por las manifestaciones agresivas.
Deterioro de la relación con los
compañeros.
Programa Kendall y técnicas de control de la ira.
N=32 TDAH.
Grupos TDAH:
1.
2.
Tº Autocontrol
Kendall
Tº Autocontrol
Kendall+manejo de
la IRA
Grupos TDAH +
C.agresiva:
1. Tº Autocontrol
Kendall
2. Tº Autocontrol
Kendall + manejo de
la IRA
Presentación y Miranda 2000
8
TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL
Resolució Problemes
Autoinstrucciones:(Kendall):
1.
2.
Planteamiento de la tarea a realizar: “Que tengo que
hacer?”.”Cual es el problema?
Estrategias a utilizar:
ƒ Mira todas las posibilidades.
ƒ Concéntrate
ƒ Escoge una respuesta.
ƒ Comprueba los resultados parciales y globales
(repasar) y felicítate. Si no està bien recuerda:
“Ser más cuidadoso e ir más lentamente la
próxima vez”.
Tratamiento cognitivo-conductual del
TDAH (Presentación y Miranda, 2000)
Tratamiento según
Kendall (1980):
o Entrenament
autoinstruccional
o Resolució de
problemes
o Ús de contingències:
sistema de economia
de fitxes, cost de R..
Tratamiento Kendall
más técnicas de
control de la IRA:
o Recòneixer els senyals
de la IRA
o Dominar la ira al seu
inici
o Fer anàlisis seguint
autoinstruccions
9
Tratamiento cognitivo-conductual del
TDAH
‡
Identificar las señales de la IRA:
„ ¿Qué la desencadena?: “cuando mi madre me
dice que cierre la tv”.
„ ¿Qué noto en mi cuerpo?: “aprieto puños, las
orejas me enrojecen, aprieto la mandíbula”
„ ¿Qué pienso?: “no hay derecho siempre me está
fastidiando”.
„ ¿Qué siento?: Rabia
(R.Nicolau y M.Garcia)
Resultados
Ambas intervenciones mejoraron:
„
„
„
Los síntomas básicos
Problemas escolares asociados
Conductas antisociales.
En grupos TDAH+©.agresiva más eficaz cuando
se incluye el manejo de la ira en reducir
cond.antisociales y mejor ajuste social
10
Nosologia
LOS INDIVIDUOS CON TDAH SABEN QUE DEBEN HACER
PERO NO HACEN SIEMPRE LO QUE SABEN DEBIDO A
SU INHABILIDAD EN PARAR Y PENSAR ANTES DE
RESPONDER, INDEPENDIENTEMENTE DEL LUGAR Y
DE LA TAREA.
Sam Goldstein 1998
Autocontrol de la rabia en niños
Primero: PARAR
‡ STOP-PARAR
‡ Relajación
‡ Técnica de la tortuga
‡ Auto-tiempo-fuera
(Auto time-out)
‡ Actividad distractiva
Segundo: PENSAR
‡ Técnicas cognitivas:
relativización,
pensamiento
positivo…
‡ Técnicas
autoinstruccionales
‡ Resolución de
problemas
11
TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL
El aspecto más crucial del tratamiento
consiste en establecer una alianza
terapéutica con los padres, el paciente
y la escuela que permita realizar una
intervención específica e implantarla de
forma consistente.
Duanv et al.1997. Academia Americana
de psiquiatria de niños y adolescentes.
Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:
PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA
Los estudiantes con TDAH necesitan:
‡
‡
‡
‡
‡
Mayor estructura y organización de las clases
Mayor supervisión
Más fragmentación de las tareas
Más consecuencias positivas para mantener su
conducta
Requieren de distintas acomodaciones escolares
(Parker, 1994, Barkley 1998)
12
Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-COND:
PROFESIONALES DE LA ENSEÑANZA
Objetivos:
‡ Conocimiento-comprensión del trastorno.
‡ Introducción en el aula de manejo de
contingencias.
‡ Introducción en el aula de estrategias
psicopedagógicas para mejorar el rendimiento.
5 sesiones , 2 hs duración, mensuales, conducidas
por un psicólogo y un psiquiatra. (R.Nicolau y
M.García, 1998)
Tº PSICOLÓGICO COGNITIVO-CONDUC.
NIÑOS (8-12 años). 1
1.
Tratamiento en grupo de NIÑOS cognitivoconductual.
Objetivos generales:
„
Entrenamiento en estrategias de comunicacióninteracción: habilidades sociales.
„
Entrenamiento en técnicas de autocontrol conductual
y emocional.
„
Técnicas para la mejora de la autoestima.
„
Entrenamiento en resolución de problemas.
(R.Nicolau y M.García, 1998)
13
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPO
NIÑOS (8-12a).2.
Objetivos:
‡ Identificación y expresión de los sentimientos.
‡ Entrenamiento en el autocontrol de las
emociones bàsicas:tristeza, ansiedad i RABIA.
‡ Mensajes “yo”.
‡ Introducción a técnicas cognitivas.
‡ Entrenamiento en el procedimiento
autoinstruccional.
‡ La autoestima: reconocimiento de
capacidades/dificultades.
(R.Nicolau y M. García, 1998)
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO: GRUPO
NIÑOS (8-12a).3.
Objetivos:
‡
‡
‡
Entrenamiento en habilidades sociales
básicas.
Adecuación del locus of control.
Control externo de la conducta durante las
sesiones mediante el manejo de
contingencias.
Niños de 8 a 12 años,con TDAH o con otros trastornos, en
grupos de 2 a 6 niños,cerrados 1hora-1h y media
quicenal, conducidas por 1 psicólogo.
(R.Nicolau y M. García, 1998)
14
TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENES
ADULTOS CON TDAH (16-18a).
Objetivos:
„
„
„
„
Toma de conciencia de presentar un
trastorno.
Incrementar el conocimiento sobre el
trastorno y su tratamiento.
Entrenamiento en resolución de
problemas, procedimiento
autoinstruccional.
Entrenamiento en el autocontrol de las
emociones básicas; la rábia.
(R.Nicolau y M. García, 1998)
TRATAMIENTO EN GRUPO JÓVENES
ADULTOS CON TDAH (16-18a).
‡
‡
‡
Entrenamiento en la expresión de sentimientos:
mensajes “yo”.Técnicas de comunicación.
Estrategias para mejorar la convivencia.
Introducción a técnicas cognitivas.
Sesiones mensuales, 2 hs de duración, grupo
cerrado, conducidas por dos profesionales;
psicólogo y psiquiatra.
(R.Nicolau y M. García, 1998)
15
PLAN TERAPÉUTICO
1.
Tratamiento psicológico en GRUPO:
1.
2.
3.
2.
3.
4.
Padres:
1.
Tº en grupo sobre el manejo del TDAH
2.
Tº en grupo de entrenamiento en técnicas
cognitivo-conductuales de manejo de la
conducta
Niño-adolescente
Profesionales de la enseñanza
Tratamiento psicopedagógico
Tratamiento social
Tratamiento farmacológico
(Modelo de M.García y R.Nicolau)
Intervenció psicològica en el TDAH Trastorn per dèficit
d’atenció amb Hiperactivitat
Rosa Nicolau Palou
Psicòloga
Marta Garcia Giral
Psiquiatra
Muchas gracias!!!!!
16
I Jornada a palma de Mallorca
Actualització en TDAH i T.Bipolar a la Infància i
Adolescència.
Intervenció
psicològica en el Trastorn Bipolar
Rosa Nicolau Palou
Psicòloga
ƒ
ƒ
ƒ
Marta Garcia Giral
Psiquiatra
Servei de Psiquiatria i Psicologia Infanto Juvenil.
Hospital Clínic de Barcelona.
Equip TeDeA. Tractament Dèficit d’atenció. Centre
Mèdic Teknon.
Membres del Comité Assessor Fundació Adana
Intervenció psicològica cognitiuconductual
‡
Dirigida:
„ A la família:
‡ Pares
‡ Germans
„ A l’escola
„ Al propi nen
o adolescent
17
Intervenció psicològica cognitiuconductual
‡
Fristad et al. (1998): desenvolupen grups de
psicoeducació multifamiliar:
„
‡
Educaven a les famílies sobre les alteracions de l’estat
d’ànim i donaven l’oportunitat de parlar-ne entre
diferents famílies i discutir les dificultats de manejar la
mania i la depressió.
Miklowitz i Goldstein (1997): desenvolupen un
tractament focalitzat en la familía (TFF):
„
Per adults després adaptat per adolescents amb trastorn
bipolar.
Intervenció psicològica cognitiuconductual
‡
Assatjos clínics controlats han demostrat
que aquest TFF s’associa amb:
„
„
„
„
‡
Menys proporció de recaigudes.
Menys proporció d’hospitalitzacions.
Millor adherència a la medicació.
Reducció dels símptomes de l’estat d’ànim.
15 m finalitzat el tractament.
(Milkowitz et al, 2003; Rea et al, 2003)
18
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
El model d’intervenció psicològica TCC-TFF
es basa:
Model de vulnerabilitat a l'estrès
Els factors estressors psicosocials
interactuen amb la predisposició biològica
genètica elicitant episodis de malaltia.
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
Per tan:
‡ Els esdeveniments vitals
‡ L’expressió de les emocions
‡ L’afrontament de situacions “problema”
‡ Els estils de comunicació-interacció
negativa entre la família
Són agents ambientals que influencien en el
curs del trastorn
19
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
‡
TCC-TFF:
1.
Comprendre la disfunció cerebral i els circuits
implicats en l’estat d’ànim.
2.
Conèixer les característiques del trastorn.
3.
Treballar sobre els possibles estressors tan
en la família com en l’escola.
4.
Entrenament en estratègies-habilitats
psicològiques
Model de tractament
Pavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004
20
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC): components.
‡
Rutina:
„ Simplificar-la i previsible; és essencial
l’higiene en el dormir (evitar estar
cansat ja que intensifica l’humor).
‡
Relaxació.
Regulació de l’afecte:
„ Fomentar la MONITORITZACIÓ
(espectre de 1-10). Registre durant 1
mes.
„ Els pares poden ajudar externament:
ex; si el nen reaccionar excessivament els
pares han de mantenir una expressió
neutre i un to de veu baix mentre
expressen calmadament el que s’espera
del nen.
Espectre d’estat d’ànim
Pavuluri et al. J.Am.Acad.Child Adolesc,Psychiatry, May 2004
21
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
‡
“Jo puc”:
„
Llistat de pensaments positius i
d’estats positius.
„
Llistat de qualitats-conductes
positives a reforçar: Encoratjar als
pares a realitzar el llistat. Els pares
han de donar informació positiva quan
la conducta és adient.
„
Redacció positiva: Encoratjar al nen
a escriure una redacció d’ell mateix
durant els episodis depressius.
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
‡
“No pensaments
negatius”- “viure l’ara”“avui és un altre dia”:
Després d’un episodi negatiu
han de tenir l’oportunitat
d’expressar la tristesa i malestar
(tan pares com nen).
Ús d’auto-afirmacions.
22
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
‡
Tenir bons amics: establir i
mantenir amics. Entrenament
en habilitats. Els pares han de
buscar oportunitats de
practica
‡
L’equilibri en l’estil de vida
dels pares: Ajudar a trobarlo;“com recargar la bateria”:
tan amb la parella, treball,
família.
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
‡
La resolució de problemes: practicar durant
les fases de calma, llistat de solucions, els pares
han de detectar i animar a l’aplicació d’aquesta
estratègia, valorar pros i contres de cada
possibilitat. Parlar des de l’inici dels estats
d’excés d’energia. Us de role playing.
‡
Camins de suport: noms de persones que el
poden ajudar a l’inici de les dificultats, com i on
obtenir aquest suport. Enfatitzar punts de
fortalesa no febles. Us de role playins.
23
Intervenció psicològica cognitiuconductual (TCC)
‡
Programa: 12 sessions;
„
„
„
„
5
2
4
1
‡
‡
‡
„
sessions conjuntes pares i nen
pares sols
nen sol
pares i germans:
oportunitat d’expressar
Ensenyar als germans a evitar confrontacions.
Role playing: com respondre davant de les
provocacions.
Més psicoeducació a l’escola
Intervenció psicològica en el Trastorn Bipolar
Rosa Nicolau Palou
Psicòloga
Marta Garcia Giral
Psiquiatra
MOLTES GRÀCIES !!!!
24