depresión, ansiedad, estrés y trastornos del sueño

ORIGINAL
Comorbilidad en la migraña:
depresión, ansiedad, estrés y trastornos del sueño
M.D. Sevillano-García, R. Manso-Calderón, P. Cacabelos-Pérez
COMORBILIDAD EN LA MIGRAÑA:
DEPRESIÓN, ANSIEDAD, ESTRÉS Y TRASTORNOS DEL SUEÑO
Resumen. Introducción. La migraña se asocia frecuentemente a trastornos psicológicos y a otros factores considerados predisponentes. Objetivo. Analizar el perfil de las migrañas en una consulta neurológica y determinar su comorbilidad. Pacientes
y métodos. Se estudiaron 155 pacientes (36 hombres y 119 mujeres) en una consulta neurológica del Hospital Universitario de
Salamanca durante el 2005. Se utilizaron los criterios diagnósticos de la Sociedad Internacional de Cefaleas y, para los trastornos asociados, la escala de ansiedad y depresión de Goldberg, el cuestionario de estrés percibido y el cuestionario Oviedo
de sueño. Resultados. 99 pacientes tenían migraña sin aura y 56 con aura, con una edad media de 36 años, y una edad de inicio de 20,64 años. 43 migrañosos asociaron depresión; 34, ansiedad; 58, insomnio; 79, estrés; y 62, ninguna de estas patologías (40%). La depresión y los trastornos del sueño estuvieron presentes en la migraña sin y con aura (la depresión fue algo
más común en la migraña sin aura; la ansiedad y el estrés fueron más frecuentes en la migraña con aura) (RR: 1,42; IC 95%:
0,92-2,2; y RR: 1,38; IC 95%: 0,9-2,12, respectivamente). La depresión y el insomnio se manifestaron más frecuentes en mujeres (RR: 1,3; IC 95%: 0,95-1,34; y RR: 1,13; IC 95%: 0,95-1,34, respectivamente), y la ansiedad y el estrés fueron semejantes en ambos sexos. Se encontraron otras asociaciones entre: antecedentes familiares de migraña (OR: 1,31; IC 95%: 0,63-2,71)
y migraña con aura, y determinados alimentos (OR: 2,27; IC 95%: 0,57-9,07) con migraña sin aura. Conclusiones. El 60% de
los migrañosos presentaba alguno de los siguientes trastornos: depresión (27,74%), ansiedad (21,94%), estrés (50,97%) o insomnio (37,42%); pueden desencadenar o empeorar los episodios de migraña. [REV NEUROL 2007; 45: 400-5]
Palabras clave. Ansiedad. Depresión. Estrés. Factores predisponentes. Insomnio. Migraña.
INTRODUCCIÓN
La migraña es uno de los motivos más frecuentes de consulta
neurológica y de asistencia en urgencias. Se calcula que en España hay unos 3,5 millones de afectados. La prevalencia varía
entre el 5 y el 18%, y es mayor entre los 25 y 55 años. La proporción mujer/hombre es 3/1. El tipo más frecuente es la migraña sin aura, que representa el 75% de las migrañas. El aura es la
expresión clínica de una disfunción que afecta en general a la
corteza cerebral, pero puede incluir estructuras más profundas,
como el tronco del encéfalo en la migraña basilar [1,2].
Aunque no es una patología grave en cuanto a mortalidad o
morbilidad respecto a secuelas, sí tiene un considerable impacto en el individuo y en la sociedad, ya que puede limitar sus actividades laborales, familiares o sociales [3-5].
Los trastornos psicológicos se asocian con frecuencia a la
migraña. Entre ellos destacan: depresión –tres veces más frecuente que en la población normal–, ansiedad –cinco veces más
frecuente– y pánico. Otros procesos que pueden asociarse son
la epilepsia o los infartos cerebrales [6-13].
Para disminuir el impacto negativo de la migraña en la calidad de vida del paciente, es básico no sólo hacer el diagnóstico
correcto del tipo de cefalea y utilizar adecuadamente los medios
terapéuticos disponibles, sino también actuar sobre estos procesos asociados, ya que muchas veces están implicados en la falta
de respuesta al tratamiento.
Aceptado tras revisión externa: 17.09.07.
Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca,
España.
Correspondencia: Dra. M.ª Dolores Sevillano García. Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 152-182.
E-37007 Salamanca. E-mail: [email protected]
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
400
Nuestro objetivo es determinar las características de un grupo de pacientes con migraña de una consulta de neurología del
Hospital Universitario de Salamanca y, por otro lado, conocer la
frecuencia de trastornos psicológicos asociados que pueden estar relacionados con la evolución de la migraña –depresión, ansiedad, estrés e insomnio–, así como la de otros factores predisponentes –menstruación, alimentos y bebidas, cambios atmosféricos, etc.–, referidos al período en el que consultan.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se valoraron los pacientes con migraña que acudieron a una de las consultas
de neurología del Hospital Universitario de Salamanca durante el año 2005.
Se seleccionaron 155 pacientes con migraña entre un grupo más amplio de
cefaleas (que incluían cefaleas tensionales y secundarias), con edades comprendidas entre 15 y 75 años; los pacientes menores de 15 años son atendidos en consultas de pediatría.
Las variables recogidas fueron: demográficas, tipo de migraña, tipo de
aura, intensidad de la cefalea, duración y frecuencia de las crisis, fármacos
utilizados y respuesta, enfermedades asociadas, factores desencadenantes o
agravantes. La gravedad de la migraña se graduó respecto a la incapacidad
que produce para sus actividades habituales (leve: permite la actividad normal; moderada: altera, pero no impide, la actividad normal y no precisa reposo; grave: interrumpe la actividad normal y puede necesitar reposo). A todos los pacientes se les realizó una prueba de imagen, tomografía computarizada o resonancia magnética cerebrales para descartar cefaleas secundarias; en los casos de migraña con aura, la prueba de imagen realizada fue resonancia magnética cerebral.
La clasificación de las cefaleas se hizo de acuerdo con los criterios de la
Sociedad Internacional de Cefaleas de 2004 [14]; y para los trastornos psiquiátricos asociados se utilizaron diferentes escalas: escala de ansiedad y
depresión de Goldberg (EADG) [9,15], escala abreviada del cuestionario de
estrés percibido [5,16-20] y cuestionario Oviedo de sueño para el insomnio
[21-23].
El cuestionario de Goldberg o EADG consta de dos subescalas –ansiedad
y depresión–, de 9 ítems cada una, con respuesta dicotómica (sí/no). Los
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COMORBILIDAD EN LA MIGRAÑA
cesivas. La mitad de los pacientes tenía
menos de 35 años, con un pico de máxima
Todos
Aura
Sin aura
frecuencia entre 20 y 39 años en las mujeres y de 20 a 29 en los hombres (menos
n
%/rango
n
%/rango
n
%/rango
marcado), y un descenso después de los 60
años de edad. La edad de inicio medio fue
Género H/M
36/119 23,23-76,77%
13/43 23,21/76,79%
23/76
23,23/76,77
de 20,64 años (de 4 a 56 años); el 80% tenía menos de 30 años cuando comenzaron
Edad (años)
36,42
15-75
34,32
15-59
37,6
16-75
sus crisis de migraña, y el 90% menos de
Edad de inicio (años)
20,59
4-56
22,5
6-56
19,5
19,5
35 años. En cuanto a la ocupación, trabajaban 67 pacientes (43,22%), se dedicaban
Frecuencia/mes
3,61
0,08-30
2,14
0,08-10
4,44
0,33-30
al hogar 40 (25,8%), eran estudiantes 34
(21,93%), desempleados 10 (6,45%) y juDuración (h)
40,05
1-168
44,16
1-168
37,73
3-144
bilados 4 (2,58%).
Depresión
43
27,74%
15
26,79%
28
28,28%
El impacto en la calidad de vida depende tanto de los días con migraña, como de
Ansiedad
34
21,94%
16
28,57%
18
18,18%
la intensidad del dolor y la limitación que
produzca en la actividad de los individuos
Insomnio
58
37,42%
21
37,5%
37
37,37%
–personal, escolar, laboral, etc.; en nuesEstrés
79
50,97%
33
58,93%
46
46,46%
tros pacientes, el 64% tenía una actividad
escolar o laboral–. La media de días por
Alimentos
13
8,39%
3
5,36%
10
10,1%
mes con migraña fue de 6 días en la migraña con aura y 7 en la migraña sin aura; el
Antecedentes familiares
92
60,14%
35
62,5%
57
58,76%
grado era moderado o grave en el 77,42%.
Variables correlacionadas fueron: la
Tratamiento preventivo
123
79,35%
37
66,07%
86
86,87%
edad actual (media: 36,42 años) con la edad
de inicio (media: 20,64 años; p < 0,00001),
puntos de corte son 4 para la subescala de ansiedad y 2 para la de depresión.
y ambas con la frecuencia de crisis de migraña/mes (media: 3,61; p < 0,00001,
Este cuestionario presenta buenos índices de sensibilidad (83%) y especifitenían mas crisis en edades intermedias, 26-45 años).
cidad (82%), y aporta también información sobre la gravedad de la ansiedad
Clínica
y depresión.
Tabla I. Tipo de migraña, características y trastornos asociados.
La escala abreviada del cuestionario de estrés percibido consta de 4
ítems, y proporciona una estimación del grado en que considera la persona
que los acontecimientos de su vida (problemas en el trabajo y/o estudios,
entorno familiar, etc.) están desbordando sus capacidades, al menos en el
último mes. Los ítems son:
– ¿Con qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida?
– ¿Con qué frecuencia ha estado seguro sobre su capacidad para manejar
sus problemas personales?
– ¿Con qué frecuencia ha sentido que las cosas le iban bien?
– ¿Con qué frecuencia ha sentido que las dificultades se acumulan tanto
que no puede superarlas?
Las respuestas son: 0 = nunca; 1 = casi nunca; 2 = de vez en cuando; 3 = a
menudo; 4 = muy a menudo (los ítems 2 y 3 puntúan de forma inversa:
0 = 4; 1 = 3; 2 = 2; 3 = 1; 4 = 0, al estar formulados en forma positiva).
El cuestionario Oviedo de sueño es un instrumento capaz de orientar al
clínico sobre diferentes dimensiones del insomnio y su gravedad; concretamente, los ítems 2, 3, 4, 5 y 6 se refieren a la dificultad para conciliar el sueño, el tiempo que ha tardado en dormirse, el número de despertares por la
noche o despertar antes de lo habitual y cuánto tiempo antes, y las horas
dormidas por noche.
Se analizaron los resultados mediante estadística básica de cada variable
(frecuencias, medias, rango, etc.), se hicieron comparaciones entre variables
mediante ANOVA o χ2. Calculamos riesgos relativos (RR) y sus intervalos
de confianza al 95% (IC 95%) con variables dicotómicas (presencia o ausencia del factor) para tres modelos correspondientes al tipo de migraña (con aura/sin aura), género (hombre/mujer) y gravedad de la crisis de migraña (hicimos tres agrupaciones: grados leve y leve-moderado frente al resto de casos;
grados moderado frente al resto de casos; moderado-grave y grave frente al
resto de casos). Mediante regresión logística se calcularon odds ratios (OR)
e IC 95% para las variables seleccionadas a partir del análisis univariante.
RESULTADOS
Epidemiología
Se incluyeron 155 pacientes, 36 hombres y 119 mujeres. La media de edad
era de 36 años –en los hombres, 34, y en las mujeres, 37–. 84 pacientes consultaban por primera vez en neurología en el 2005, y 71 eran consultas su-
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En cuanto al tipo de migraña, 99 tenían migraña sin aura y 56 con aura (Tabla I); los síntomas del aura, por orden de frecuencia, fueron: visuales, 31
(55,35%); sensitivos, 9 (16,07%); visuales-sensitivos, 7 (12,5%); visualessensitivos-disfasia, 6 (10,71%); visuales-disfasia, 2 (3,57%); y disfasia como síntoma único, 1 (1,78%); había un caso de migraña basilar y otro de
migraña retiniana.
La frecuencia media fue de 3,61 crisis/mes, con un rango entre una crisis
por año hasta frecuencia diaria en algún caso (durante un período limitado,
de varias semanas a meses), pero la mayoría de pacientes presentaba menos
de cinco crisis de migraña por mes. La duración media fue de 40 horas por
crisis (rango de 1 hora a 5 días), referidos a los 6 meses previos a la consulta. En relación con la intensidad de las crisis de migraña, en 68 pacientes
(43,87%) era de grado moderado, en 42 (27,1%) moderado-grave, en 31
(20%) leve-moderado, en 10 (6,45%) grave, y leve en 4 (2,58%) (Tabla II).
Factores predisponentes y patología asociada
La predisposición genética parece jugar un papel importante en nuestros pacientes. 92 pacientes (60,13%) referían antecedentes familiares de migraña,
con uno o mas familiares afectos y en distintos grado de parentesco: 53
(57,6%) en la madre y 29 (31,52%) en el padre; tenían al menos algún hermano migrañoso 33; y, a pesar de la juventud de la muestra, tenían hijos
diagnosticados de migraña ocho. Esta agregación familiar se observó tanto
en migraña sin aura (58,76%) como en migraña con aura (62,50%).
Otros factores relacionados con la migraña fueron:
– Factores hormonales: 51 pacientes (32,90%) sufrían migrañas menstruales u otras crisis con relación hormonal, de las que 30 (19,35%) constituían casos de migraña menstrual pura; 4 (2,58%) mujeres atribuían sus
crisis a la ovulación; 2 (1,29%) al embarazo; 6 (3,87%) al posparto; y 3
(1,93%) a la menopausia. Por otra parte, tan sólo 10 (6,45%) de las 24
(15,48%) mujeres que tomaban anticonceptivos orales refirieron una clara relación entre su ingesta y el desencadenamiento y/o agravamiento de
las crisis de migraña.
– Factores ambientales: existían en 21 (13,54%) de los casos; entre ellos la
niebla fue referida como factor precipitante en 8 (5,16%); cambios de
tiempo en 6 (4,51%); lugares cerrados con mucha gente y mucho ruido
en 4 (2,58%); calor en 4 (2,58%); tormentas en 2 (1,29%); sol-luz excesivos en 2 (1,29%); ruidos excesivos en 1 (0,65%) (no incluimos los casos
que empeoran con la luz o los ruidos, son casi habituales en los pacientes
con migraña, sino los que desencadenan la crisis); olores fuertes en 1
401
M.D. SEVILLANO-GARCÍA, ET AL
(0,65%); lluvia en 1 (0,65%); y frío en 1
(0,65%).
– Factores dietéticos: se refirieron en 13
(8,39%). La relación es en general con
varios alimentos por paciente: sobre todo, chocolate en 11 (7,09%); café en 7
(4,51%); queso en 2 (1,29%); alcohol
en 2 (1,29%); y frutos secos en 2 (1,29%);
también en casos aislados se relacionaron las crisis de migraña con zumos de
naranja, plátanos, helados, coca-cola, cebolla, frituras y garbanzos.
– Dependencia/abuso de sustancias: se
encontró abuso de ergóticos en 6
(3,90%); además, tóxicos como el tabaco en 2 (1,29%), heroína en 1 (0,65%) y
cocaína en 1 (0,65%) se identificaron
como desencadenantes de migraña.
– Otros factores menos frecuentes asociados por los pacientes a crisis de migraña: cansancio en 2 (1,29%), ejercicio físico en 2 (1,29%) y reflujo gastroesofágico en 1 (0,65%).
Tabla II. Intensidad y tratamiento profiláctico.
Migraña
Intensidad
Todas
Aura
Sin aura
Grave
10 (6,45%)
5 (8,93%)
5 (5,05%)
Moderada-grave
42 (27,1%)
16 (28,57%)
26 (26,26%)
Moderada
68 (43,87%)
26 (46,43%)
42 (42,42%)
Leve-moderada
31 (20,0%)
9 (16,07%)
22 (22,22%)
–
4 (4,04%)
22 (39,29%)
51 (51,51%)
Leve
Tratamiento preventivo
Antimigrañosos
73 (47,1%)
Antidepresivos-ansiolíticos
30 (19,35%)
7 (12,5%)
23 (23,23%)
Ambos
20 (12,9%)
8 (14,29%)
12 (12,12%)
Ninguno
32 (20,65%)
19 (33,93%)
13 (13,13%)
123 (79,35%)
37 (66,07%)
86 (86,87%)
Total
En cuanto a la patología y/o trastornos psicológicos asociados, 43 pacientes
(27,74%) tenían depresión; 34 (21,94%) ansiedad; 58 (37,42%) insomnio;
79 (50,97%) estrés; en algún caso asociaban más de una de estas patologías.
Por ejemplo, el insomnio a veces era secundario a depresión o ansiedad, y
en otras ocasiones a problemas en torno a sus circunstancias de vida –horarios laborales, cambios de turno en el trabajo, hijos pequeños a los que tenían que atender por la noche–. La distribución de estos trastornos era, en
la migraña con aura: depresión (26,79%), ansiedad (28,57%), insomnio
(37,50%) y estrés (58,93%); en la migraña sin aura: depresión (28,28%),
ansiedad (18,18%), insomnio (37,37%) y estrés (46,46%). Por género, en
los hombres: depresión (19,44%), ansiedad (22,22%), insomnio (27,78%) y
estrés (52,58%); en las mujeres: depresión (30,25%), ansiedad (21,85%),
insomnio (40,34%) y estrés (50,42%) (Tabla I). Sesenta y dos pacientes
(40,26%) no presentaban ninguno de estos trastornos.
Los riesgos relativos calculados en el análisis univariante, para la presencia o ausencia de patología psicológica asociada (depresión, ansiedad, estrés, insomnio) en los modelos tipo de migraña y género, aparecen en la tabla III. En el primer modelo –migraña con aura (sí/no)–, la depresión y los
trastornos de sueño estuvieron presentes en ambos tipos de migraña –sin aura y con aura– (RR: 0,95; IC 95%: 0,59-1,53; y RR: 1; IC 95%: 0,65-1,55,
respectivamente), y la depresión fue menos frecuente, con mínima diferencia, en la migraña con aura. En la migraña con aura, la ansiedad (RR: 1,42;
IC 95%: 0,92-2,2) y el estrés (RR: 1,38; IC 95%: 0,9-2,12) fueron factores
asociados, aunque no fue significativa esta diferencia, en el modelo inverso –migraña sin aura (sí/no)– (no incluido en la tabla), los alimentos como
factor desencadenante estaban presentes en la migraña sin aura (RR: 1,23;
IC 95%: 0,89-1,7, sin diferencia significativa). Por género –mujer (sí/no)–
(Tabla III), la depresión y el insomnio fueron más frecuentes en mujeres
(RR: 1,3; IC 95%: 0,95-1,34; y RR: 1,13; IC 95%: 0,95-1,34, respectivamente); la ansiedad (RR: 0,99; IC 95%: 0,81-1,23) y el estrés (RR: 0,98;
IC 95%: 0,82-1,16) fueron semejantes en ambos sexos, aunque mínimamente menor en mujeres.
Para la intensidad de la migraña hicimos tres modelos, con distintas
agrupaciones. Comparamos con patología asociada y con factores de riesgo: en el grupo 1 (agrupados pacientes con migraña de intensidad leve y leve-moderada frente al resto), existía cierta correlación con la depresión
(RR: 1,18; IC 95%: 0,66-2,09); el grupo 3 (incluía pacientes de intensidad
moderada-grave y grave frente al resto) se correlacionó de forma no significativa con la ansiedad (RR: 1,39; IC 95%: 0,76-2,52), al igual que con el
estrés (RR: 1,15; IC 95%: 0,84-1,57) y el insomnio (RR: 1,4; IC 95%:
0,93-2,09). No existía ninguna relación en el grupo 2 (pacientes con crisis
moderadas frente al resto). En el análisis multivariante se mantuvieron estos riesgos relativos: grupo 1, con depresión (RR: 1,3; IC 95%: 0,56-3,03);
grupo 2, ninguna relación; y grupo 3, con ansiedad (RR: 1,34; IC 95%:
0,58-3,13), estrés (RR: 1,17; IC 95%: 0,57-2,42) e insomnio (RR: 1,77; IC
95%: 0,87-3,57).
402
4 (2,58 %)
Tabla III. Comparaciones por tipo de migraña y género.
Con aura frente a sin aura
Mujeres frente a hombres
RR
IC 95%
RR
IC 95%
Depresión
0,95
0,59-1,53
1,13
0,95-1,34
Ansiedad
1,42
0,92-2,20
0,99
0,81-1,23
Insomnio
1,00
0,65-1,55
1,13
0,96-1,34
Estrés
1,38
0,90-2,12
0,98
0,82-1,16
Alimentos
0,62
0,22-1,71
0,89
0,61-1,30
Ant. familiares
1,10
0,72-1,70
1,06
0,88-1,28
IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo.
En el análisis multivariante (Tabla IV), los factores y trastornos asociados más destacables en la migraña con aura son, en orden descendente: ansiedad, edad < 35 años, antecedentes familiares y estrés (OR: 1,82, 1,33,
1,31 y 1,29, respectivamente); en la migraña sin aura: alimentos e insomnio
(OR: 2,27 y 1,11, respectivamente).
Tratamiento
En cuanto al tratamiento analgésico, en muchos casos eran varios los tipos de
fármacos utilizados, dependiendo de las características de cada crisis. 138
pacientes utilizaban antiinflamatorios no esteroideos, 96 utilizaban triptanes
en alguna ocasión, 24 ergóticos, y 17 otros analgésicos; se pautó tratamiento
coadyuvante con relajantes musculares, por cervicalgia y contracturas musculares, asociadas en 14 migrañosos.
Como tratamiento preventivo (Tabla II) se utilizaron antagonistas del calcio en 99, antidepresivos en 43 (amitriptilina en 37, fluoxetina y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en 6), ansiolíticos en 15,
betabloqueadores en 26, topiramato en 7, ácido valproico en 2 y ciproheptadina en 1. En algunos casos utilizamos varios de estos fármacos de forma
sucesiva, según la comorbilidad o los factores asociados.
DISCUSIÓN
La migraña es una enfermedad crónica heterogénea y de elevada
prevalencia que a menudo se transmite de padres a hijos con una
herencia poligénica, modulada por factores ambientales y psico-
REV NEUROL 2007; 45 (7): 400-405
COMORBILIDAD EN LA MIGRAÑA
Tabla IV. Análisis multivariante por tipo de migraña.
Con aura
Sin aura
OR
IC 95%
OR
IC 95%
Género (mujer)
1,05
0,44-2,48
0,95
0,40-2,26
Edad < 35 años
1,33
0,66-2,69
0,75
0,37-1,52
Depresión
1,04
0,47-2,33
0,96
0,43-2,13
Ansiedad
1,82
0,76-4,34
0,55
0,23-1,32
Insomnio
0,91
0,44-1,87
1,11
0,53-2,28
Estrés
1,29
0,62-2,67
0,78
0,37-1,61
Alimentos
0,44
0,11-1,76
2,27
0,57-9,07
Antecedentes
familiares
1,31
0,63-2,71
0,76
0,37-1,58
Menstruación
0,98
0,44- 2,16
1,02
0,46- 2,25
lógicos. En nuestro estudio existían antecedentes familiares de
migraña en el 60,14% de los pacientes. Los factores biológicos y
ambientales suponían el 63,86%; entre éstos, el factor desencadenante o agravante más frecuente fue la menstruación (32,9%)
–en estos casos podemos prever la necesidad de tratamiento
analgésico adecuado durante esas fechas–; el resto de factores
biológicos y/o ambientales modificables eran el 30,96%; individualmente representaron un porcentaje poco importante.
Respecto a la existencia de factores psicológicos asociados,
un número considerable de migrañosos (60%) presentaba alguno de los siguientes trastornos: depresión (27,74%), ansiedad
(21,94%), estrés (50,97%) e insomnio (37,42%), que condicionaron el empeoramiento de las crisis de migraña en algún sentido: duración, frecuencia o intensidad del dolor. En general, este
cambio de las características de las crisis son las que motivan la
solicitud de la consulta a neurología. Este empeoramiento es reversible si identificamos y tratamos la causa de éste.
La depresión fue ligeramente más frecuente en la migraña
sin aura, a diferencia de otros estudios, como los de Breslau et
al [7,8], en los que es a la inversa; y la ansiedad y el estrés en la
migraña con aura, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas, a diferencia de otros estudios, que encuentran una mayor frecuencia de estas patologías en la migraña con
aura [4,7,8,24]. La depresión es el trastorno mental más prevalente en la comunidad; se estima que el 20% de las personas
presentará al menos un episodio depresivo a lo largo de su vida,
a cualquier edad; el riesgo aumenta a partir de la pubertad y
tiende a disminuir en la tercera edad, y es más frecuente en mujeres; parece que los cambios hormonales cíclicos hacen más
vulnerables a las mujeres a los agentes estresantes psicosociales
que favorecen la aparición de depresión y ansiedad [25]. Otras
diferencias fueron que en la migraña con aura predominan los
pacientes menores de 35 años (frente a los de esta edad o superior) y que tiene más frecuentemente antecedentes familiares de
migraña (62,5 frente al 58,76%); en la migraña sin aura hay un
porcentaje mayor (10,1%) de pacientes que tienen como factores desencadenantes determinados alimentos; en la migraña con
aura el porcentaje es del 5,36%.
Breslau et al [8] estudian la relación entre migraña y depresión y comparan los resultados en tres grupos: migraña, otras
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cefaleas graves y un grupo control; encuentra unos porcentajes
de depresión de 40,7, 35,8 y 16%, respectivamente; refiere que
fue observada una relación bidireccional entre depresión y migraña; en contraste, la cefalea grave incrementa el riesgo de depresión, pero no hay evidencia de que ocurra a la inversa. Este
modelo sugiere diferentes vías causales entre esta comorbilidad
en las distintas categorías de cefaleas: en la migraña se habla de
causas o factores predisponentes compartidas –genéticas o ambientales–; en otras cefaleas graves se sugiere efecto causal por
la cefalea severa. En cuanto al porqué de esta asociación, existen varias opiniones: para Breslau y Davis [7], la migraña, los
trastornos de ansiedad y depresión comparten algunos predisponentes comunes; y para otros [25] forman parte del mismo
síndrome; ajustando por sexo, las diferencias se mantienen en la
migraña tanto en hombres como en mujeres, no así en otros tipos de cefaleas.
Se habla, por otro lado, de personalidad obsesiva en la migraña, aunque no referida a todos los casos; también se ha dicho
que la migraña con aura tiene mayor inestabilidad emocional.
Otros factores que pueden introducir elementos de confusión
son los fármacos con sus efectos secundarios, y la prevalencia
de estas enfermedades en la población general. Teniendo en
cuenta que no medimos la asociación de migraña –trastornos
psiquiátricos en cualquier época de la vida y al azar, sino puntualmente o en un período concreto (cuando ellos lo demandan)–, pensamos que estamos valorando a un subgrupo de migrañosos y en una situación puntual más o menos larga, y que si
valoráramos a todos los migrañosos sin estos condicionantes,
los porcentajes de esta patología asociada serían diferentes. El
abuso/dependencia de los analgésicos puede agravar la migraña. El riesgo es más importante si el paciente utiliza sustancias
con efecto psicotrópico –derivados de la codeína o cafeína–
[25] que, a su vez, podrían también influir sobre los trastornos
del humor, ansiedad, etc.
En nuestros pacientes, esta asociación con trastornos psicológicos ocurre de forma temporal en alguna época de la vida, y
al empeorar la migraña condiciona la petición de consulta neurológica en este momento. En muchos casos estos trastornos
asociados son secundarios a problemas de la vida; de hecho, varios estudios han constatado que el estrés secundario a acontecimientos vitales es el factor precipitante de episodios de migraña
más reconocido por pacientes migrañosos [1,2,18,19]. Se ha
postulado que esto se debe a que, por su personalidad rígida,
muestran una peor tolerancia a los eventos vitales negativos,
apareciendo más crisis de migraña. Desafortunadamente, la propia crisis puede ser una fuente adicional de estrés a causa del
dolor y malestar asociados, así como por la interrupción de la
actividad habitual, favoreciendo la recurrencia de las crisis.
También se han descrito casos de migraña en períodos de relajación tras situaciones estresantes [20]. Asimismo, parece que los
cambios hormonales cíclicos propios de las mujeres las hacen
más vulnerables a los agentes estresantes, lo que favorece, a su
vez, la aparición de depresión y ansiedad [26].
Por otra parte, los trastornos del sueño son reconocidos desencadenantes de migraña. Kelman [23] observa los patrones de
sueño en una muestra de pacientes migrañosos, y encuentra que
en alguna ocasión la mitad de ellos manifiestan dificultad a la
hora de iniciar o mantener el sueño; el 38% duerme una media
de 6 horas o menos por noche, y existe, en coincidencia de este
trastorno, un incremento significativo de la frecuencia y gravedad de las crisis de migraña, con un 71% de cefaleas al despertar.
403
M.D. SEVILLANO-GARCÍA, ET AL
Los factores psicológicos pueden desencadenar o agravar
los episodios de cefalea, serían modificadores de la migraña;
pero se consideran primarios otros factores biológicos. Los síntomas psicológicos son más graves en las mujeres que en los
hombres [26].
En conclusión, la migraña es una de las patologías más frecuentes en las consultas de neurología, y afecta a pacientes de todas
las edades de la vida, de 15 a 75 años en nuestro estudio, la mitad de ellos entre 15 y 35 años. El 76% de los pacientes fueron
mujeres.
Existía una predisposición genética en el 60,13% de los casos, teniendo en cuenta los antecedentes familiares de migraña.
Los factores biológicos y ambientales suponían el 63,86%. Determinados trastornos psicológicos asociados representan un
importante papel en el curso de la migraña. El 60% de nuestros
pacientes en la primera consulta tenía uno o más de estos trastornos: depresión (27,74%), ansiedad (21,94%), dificultad en el
sueño (37,42%) o estrés (50,97%).
Las mujeres migrañosas presentan mayor riesgo relativo de
padecer depresión e insomnio (RR: 1,3 y 1,13, respectivamente)
respecto a los hombres. La migraña con aura asocia más ansie-
dad y estrés que la migraña sin aura (OR: 1,82 y 1,29, respetivamente); por otro lado, este tipo de migraña fue más habitual en
menores de 35 años (OR: 1,33) y en los que tenían más antecedentes familiares de migraña (OR 1,31), mientras que factores
desencadenantes clásicos como determinados alimentos tienen
un papel menos importante cuantitativamente, sólo están presentes en el 8,39% de nuestros migrañosos, y comparativamente son más frecuentes en la migraña con aura (OR: 2,27) que en
la migraña sin aura.
No podemos determinar la relación causal y el porqué de estas asociaciones con la migraña, pero sí podemos decir que los
trastornos psicológicos referidos empeoran el curso de la migraña, y que la mejoría de la migraña pasa por conocer cuál de estos desencadenantes está asociado en cada caso. Pensamos que
habría que estudiar subgrupos de migrañosos y en distintas épocas de su vida para valorar si esta asociación se sigue manteniendo o depende de factores de tipo ambiental u otros.
Un tratamiento preventivo adecuado e individualizado, teniendo en cuenta estos trastornos o factores asociados, modifica
de forma positiva la evolución –frecuencia, duración, intensidad– de las crisis de migraña, mejorando, consecuentemente, la
calidad de vida.
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COMORBILIDAD EN LA MIGRAÑA
COMORBIDITY IN THE MIGRAINE:
DEPRESSION, ANXIETY, STRESS AND INSOMNIA
Summary. Introduction. Migraine is frequently associated to other pathologies or factors. Aim. To analyze the migraine’s
profile in a neurologic consultation and to determinate its comorbidity. Patients and methods. 155 patients (36 men and 119
women) were studied in a neurologic consultation of the University Hospital of Salamanca during the year 2005. Migraine
was diagnosed according the International Headache Society criteria, and associated disorders were measured using the
Goldberg’s Anxiety and Depression Scale, the Perceived Stress Questionnaire and the Oviedo Sleep Questionnaire. Results.
99 patients suffered from migraine without aura and 56 with aura; mean age was 36 years; age at onset 20.64 years. 43
migraneurs had depression, anxiety 34, insomnia 58, stress 79, none of these pathologies 62 (40%). Depression and dream
upheavals were close to equal between the migraine subtypes (although depression was something more common in migraine
without aura), while anxiety and stress were more frequent in migraine with aura (RR: 1.42; 95% CI: 0.92-2.2; and RR: 1.38;
95% CI: 0.9-2.12, respectively). Depression and insomnia were more likely among women with nonsignificant differences
(RR: 1.3; 95% CI: 0.95-1.34; and RR: 1.13; 95% CI: 0.95-1.34, respectively), whereas anxiety and stress were similar in both
genders. Another associations were found between: migraine’s family-history and migraine with aura (OR: 1.31; 95% CI:
0.63-2.71); some dietary factors and migraine without aura (OR: 2.27; 95% CI: 0.57-9.07). Conclusions. 60% of our migraneurs
had at least one of the following disorders: depression (27.74%), anxiety (21.94%), stress (50.97%) or insomnia (37.42%);
can trigger or worsen migraine attacks. [REV NEUROL 2007; 45: 400-5]
Key words. Anxiety. Depression. Insomnia. Migraine. Predisponent factors. Stress.
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