Neoadyuvancia en Cáncer de Recto [Modo de compatibilidad]

Neoadyuvancia en Cáncer de Recto
Dr Gustavo Jankilevich
Jefe de Unidad de Oncología Clínica
Hospital Carlos G Durand, GCBA
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El tratamiento del cáncer de recto I
• Resección quirúrgica (no importa cual)
• Estimación del riesgo por el patólogo en forma similar
al cáncer de colon
• Tratamiento solamente basado en el TNM
• La terapia concurrente adyuvante emerge como
estándard
NIH consensus conference.Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer JAMA, 1990.
Muchos pacientes (que son personas) se tratan de esta manera
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El tratamiento del cáncer de recto…
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El tratamiento del cáncer de recto II
• La estadificación prequirúrgica ES importante
– RMN
• La técnica quirúrgica establece claras diferencias en la evolución
de los pacientes
– Excisión total del mesorecto (TME)
• El patólogo debe estar entrenado (o avisado) de variables propias
del cáncer de recto
– Márgenes circunferenciales
• La neoadyuvancia es un estándar de tratamiento
– T3-4,N+
• Grupo de tratamiento local
– Guías operativas institucionales
Este grupo de “guías” debería ser el estándard
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¿Para qué sirve la RMN en tumores de recto?
• Compromiso de la pared y ganglios regionales
• Distancia del tumor a la fascia del mesorecto (más o menos de un mm)
• Compromiso del esfínter
• Invasión linfovascular
• Predice márgenes circunferenciales positivos
• Diseminación extramural (mas o menos de 5 mm)
• Compromiso peritoneal
• T3-4 que nacen sobre el origen de los músculos levadores
Diagnostic accuracy of preoperative MRI in predicting curative resection of rectal cancer
Mercury study group. Br Med J 2006
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Excisión total del mesorecto
La excisión total del mesorecto (TME)
Requiere una disección mas ailá del plano del mesorecto permitiendo extraer
el tumor, el recto,Los vasos, linfáticos y grasa en forma no traumática (en bloc).
El objetivo, extraer el tumor, masas satélites, ganglios ,pero por sobretodo
asegurar los márgenes circunferenciales
MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Lancet 1993.
Bolognese A, Cardi M, Muttillo IA, et al: J Surg Oncol 2000.
Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al: Rectal cancer: Arch Surg 1998.
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Rol del patólogo
• El tumor y los ganglios
• Distancia al margen circunferencial de resección
• Integridad macroscópica del mesorecto
• Lesiones satélites en la grasa que rodea al tumor
• Evaluación de la neoadyuvancia
Gosens MJ et al. Clin Cancer Res 2007
Nagtegaal ID and Quircke P. J Clin Oncol 2008
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Neoadyuvancia como posible estándard
• Estudio escandinavo
– 471 pac. RT-PRE (25.5 Gy en 5 d) o RT-POST (60 Gy en 7-8 s)
– 5 años de follow-up menor recaída local (13% vs 22%, P = .02) sin impacto en
sobrevida
• Swedish rectal cancer trial
– 1,168 patients RT-PRE (5 Gy/fraction × 5 days) → Cirugía vs. Cirugía.
– Menor recaída local (11% vs 27%, P < .001) y mayor sobrevida global (58% vs 48%,
P = .004).
– Confirmado 13 años después.
• Dos metaanálisis con14,500 pacientes de 22 estudios aletorizados
muestran ventaja para la neoadyuvancia
Frykholm GJ, Glimelius B, Pahlman L Dis Colon Rectum 1993.
Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997.
Swedish Rectal Cancer Trial.. J Clin Oncol 2005.
Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al: Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer:. JAMA 2000.
Adjuvant radiotherapy for rectal cancer. Lancet 2001.
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Neoadyuvancia como nuevo estándard
• Estudio holandés
– 1,861 pac. PRE -RT (5 Gy × 5) →Cirugía vs. Cirugía .
– Ventaja en recurrencia local 2.4% vs. 8.2% (P < .001).
– No diferencia en sobrevida y mayor impacto en recto medio e
inferior
Sobre 3 estudios europeos con 4379 pacientes la recaída local
• (MRC) CR07
descendió de 17.3% a 6.9%
– 1,350 pac RT-PRE (5 Gy × 5) →Cirugía vs Cirugía seguida de QRT
si los CRM eran positivos (45 Gy en 25 fracciones mas 5-FU).
– Ventaja en recaída local (4.7% vs 11.1%) y mejor DFS (79.5% vs
74.9%)
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et alN Engl J Med 2001.
Sebag-Montefiore D, Steele R, Quirke P, et al: (abstract 3511). J Clin Oncol 24(18S):148s, 2006
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Neoadyuvancia como nuevo estándard
• NSABP R3
– 254 pac (900 inicialmente) , PRE QRT vs. POST QRT en forma directa
– Follow up de 8 años, DFS 65 vs. 53% (p=0,011) y SG 75 vs. 66% (p=0,065)
– No diferencia en recaída locoregional (10,7%)
• CAO/ARO/AIO
– 820 pac (T3-4,N+) PRE-QiRT vs. POST-QiRT en forma directa. Ventaja en
control local (6% vs 13%, p 0.006), toxicidad aguda (27% vs. 40% p
0.001), y crónica (14% vs. 24%, p 0.012).
– Preservación esfinteriana juzgada como Miles por los cirujanos fue superior
(39 vs.19%; p 0.005).
– No diferencia en DFS ni Sobrevida global
NSABP R-03. J Clin Oncol. 2009;27:5124-5130.
CAO/ARO/AIO NEJM 2004
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Neoadyuvancia como nuevo estándard
• FFCD 9203
–
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–
743 Pac (estadío II/III) PRE-RT alone (45 Gy en 25 fracciones) vs.QbRT PRE
Todos recibían QbRT adyuvante
Ventaja en pCR (11.4% vs 3.6%, P < .05) y en recaída local (8.1 vs 16.5%, P < .05).
La sobrevida global fue similar 67%.
El uso de QRT aumenta el control local en casi 50%
• EORTC 22921
–
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Pac. (estadío II-III) PRE-RT (45 Gy en 25 fracciones) vs QbRT PRE→Cirugía y luego recibían o
no QT.
Los grupos que recibieron QT tuvieron menor recaída local (7-9,6% vs.17.1% (P = .002).
No hubo diferencias en sobrevida
Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al.J Clin Oncol 23:5620-5627, 2005
Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F, et al. J Clin Oncol 2006.
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¿Por qué un Comité de Tumores?
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¿Por qué un Comité de Tumores?
Coordinar la estrategia ANTES de la cirugía
(selección de pacientes)
Considerar cada caso desde una variedad de perspectivas
Diferentes opciones de tratamientos
Crear un ámbito de contención para los profesionales
Todos aprendemos (Cirujano,patólogo,oncólogo,imagenólogo,fellows,psi,radioterapeutas,etc.)
Sitio para emprender trabajos científicos
• Discutir el reporte de patología
• Selección de terapia pos operatoria
• Reportes de recaídas y toxicidades en el seguimiento
• REPORTAR RESULTADOS
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El tratamiento del cáncer de recto III
• La estadificación prequirúrgica ES importante
–
¿Cuál es el rol del PET?
• La técnica quirúrgica establece claras diferencias en la evolución de los pacientes
–
–
–
¿Todos los pacientes deben ser operados luego de la neoadyuvancia?
¿El número de ganglios es importante?
¿La laparoscopía es aceptable?
• El patólogo debe estar entrenado (o avisado) de variables propias del cáncer de
recto
–
Aspectos moleculares comienzan a armar el rompecabezas
• La neoadyuvancia es un estándar de tratamiento…¿con qué radioterapia?
–
–
–
T3-4,N+
¿Excisión local de T2?
Tumores con estadificación desfavorable…
• Grupo de tratamiento local
–
Guías operativas institucionales
• Nuevas drogas , biológicos y diferente fraccionamiento logran algún beneficio (¿?)
¿Cuál es la evolución de estos pacientes y cuál es su patrón de recaída?
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La cirugía
• El número de ganglios post neoadyuvancia impacta en la evolución
– Impacto en recurrencia local y en sobrevida enfermedad específica
• La laparoscopía en cáncer de recto…
• Pacientes con RCp seguidos sin cirugía a largo plazo
• Neoadyuvancia en uT2 N0
– RCp 44%
– Esquema XELOX + RT
C. Tsai, C. H. Crane, J. M. Skibber, et al . J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3593)
E. Pineda, X. Garcia-Albeniz, S. Delgado et al. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3634)
J. Garcia-Aguilar, Q. Shi, C. R. Thomas Jr., ACOSOG Z6041 J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3510)
Habr-Gama A. y col Surg Clin North Am 2010
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Doc ¿Es la Capecitabine igual que el 5 - FU en
cáncer de recto?
• Dunst instala la dosis de 825 mg/m2 2 x día y RT
• Varios fase II comprueban la seguridad y eficacia
• Llegan las comparaciones retrospectivas
• Diferentes formas de indicación y dosis
• Estudios de fase III
– Alemán de no inferioridad , similar toxicidad
Dunst J, Reese T, Sutter T, et al: J Clin Oncol 2002.
Kim DY, Jung KH, Kim TH, et al:. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:378-384, 2007
Das P, Lin EH, Bhatia S, et al: . Int J Radiat Oncol Biol Phys 66:1378-1383, 2006.
R. Hofheinz, F. Wenz, S. Post, A. et al. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4014)
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¿Agrega algo el uso de otras drogas?
• Numerosos fase II
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–
Altas tasas de respuesta con Bevacizumab y Cetuximab
Irinotecan
UFT
Raltitrexed
S-1
• El Oxaliplatino junto al FU/FA único en evidencia de fase III
– No impacta en tasa de respuestas
– No impacta en preservación del esfínter
– ¿Efecto sobre recurrencia a distancia?
STAR I ASCO 2009
ACCORD 12 JCO 2010
Gerard JP,Freyer G.,Milano G et al JCO 2010
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¿Hay ventaja con la inducción previa QRT?
con RMN “desfavorable”
→ Pacientes
Tasa de respuestas > 80%
XELOX x 4
→ QRT
QRT → XELOX x 4
FOLFOX 6 x 2 → QRT
QRT
N= 108
No diferencias en SLE
RCp 14%
19 vs. 54% toxicidad aguda
Chau I, Brown G, Cunningham D, et al. J Clin Oncol. 2006
Fernandez-Martos C, Aparicio J, Salud A, et al. J Clin Oncol
27:15s,2009 (suppl; abstr 4103).
R. Maréchal, B. Vos, M. Polus, et al J Clin Oncol 28:15s,
2010 (suppl; abstr 3637)
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¿Tratamiento corto o largo de Radioterapia?
(a la sueca o a la americana)
• Muchas opiniones y análisis retrospectivos
• Sólo dos estudios prospectivos
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Bujko y col en 312 pacientes no diferencias en evolución (DFS,SG,RL)
Mayor tasa de RC y menor número de CRM positivos…
S. Ngan y col , en 326 pacientes con tumores de recto medio e inferior
Con seguimiento de 6 años no hallaron diferencias en evolución (RL,DFS,RD)
ni en toxicidad.
• El beneficio de la neoadyuvancia no parece depender del esquema de
fraccionamiento
S. Ngan, R. Fisher, D. Goldstein, et al. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3509)
Bujko y col Br J Cancer 2006
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Sitios de recurrencia en pacientes tratados con
neoadyuvancia en forma contemporánea
• Serie del MSKCC 593 pac (1998-2007)
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20% de recurrencias a distancia y 2,4% de recurrencia local
69% recurrencias en pulmón y 31% resto (hígado-hueso)
La mayoría recurrencias operables, la mitad únicas
CEA y PET mejor para extrapulmonar
D. Liska, P. Ding, K. A. Goodman, et al. Citation:J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3644)
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Conclusiones I
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Conclusiones II
• Se ha logrado aumentar la sobrevida del cáncer de recto II-III
• Se ha logrado disminuír la recurrencia local (<10% vs. 40%)
• La recaída a distancia es el mayor problema…
• ¿Adyuvancia sí o no, cuanto tiempo y con que?
– ¿Son extrapolables los datos del MOSAIC y NSABP C07?
• La Radioterapia en tiempo corto 25/5 o en tiempo largo 45-50,4/25…
• El 5 Fluorouracilo y la Capecitabina…
• Usar o no la inducción de quimioterapia…
• OK pero uno de los principales factores pronósticos…
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Es el trabajo en equipo
Muchas
gracias…!
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