nefrostomía percutánea

NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infección urinaria
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 240
mg iv. En caso de IRC se cambia a
Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VÍA DE ACCESO
•Posición. Decúbito prono con una almohadilla abdominal que abra el espacio costo-iliaco. Algunos autores
prefieren el decúbito supino realizando la punción en la linea axilar media
(Fig. 1).
CONSIDERACIONES
ANATÓMICAS
•Puntos de referencia: El espacio entre la 12ª costilla, la masa común sacrolumbar y la cresta iliaca (Fig. 2).
•Métodos de punción: Depende de la
situación, preferencias del cirujano y
medios disponibles.
-Punción directa. En caso de punciones de tracto urinario muy dilatado
o quistes gigantes es relativamente
sencillo hacer una punción en un
solo paso con una aguja que lleva
incorporada la propia nefrostomía.
-Ecodirigida. Mediante el sistema electrónico del aparato se identifica el
trayecto de punción que haremos
coincidir con la porción del tracto
urinario superior por la que deseamos que penetre la aguja (Fig. 3).
O
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-Con la vía opacificada por contraste intravenoso o catéter retrógrado se
elige el mejor trayecto de punción.
Es el procedimiento habitual en
nefrolitotomías y endopielotomías
percutáneas y precisa de ulterior
dilatación.
-TC dirigida. No es habitual sino limitada a punciones muy selectivas
del tracto urinario superior.
MATERIAL QUIRÚRGICO
• Agujas de punción: Suelen utilizarse
agujas de Chiba del nº 18-22
• Guías: En general son utilizadas de
dos modos diferentes, como guía de
seguridad (que asegura siempre la
permeabilidad y el acceso al tracto
urinario superior) y como guía de trabajo (que favorece la progresión de
los instrumentos).
- Amplatz (rígida e ideal para pasar
sobre ella cualquier catéter o instrumentos)
- Teflon (más flexible y con extremo
muy blando)
- Hidrofílicas (en contacto con el agua
adquieren una consistencia muy
blanda y poco traumática)
• Dilatadores:
- Metálicos coaxiales progresivos de Alken
(tubos de calibre progresivo que se
pasan uno encima del anterior).
- Plásticos y progresivos de Amplatz. Son
los más usados para nefrostomías y
son un conjunto de 4-5 dilatadores
de calibre progresivo que se van
pasando, consecutivamente, sobre
la guía (Fig. 4).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA
Figura 1
Figura 3
Figura 2
Figura 4
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- Neumáticos. Consisten en un catéter
con un balón de dilatación (NEPHROMAX  o el X-FORCE ) que
permite, tras su paso sobre una
guía y dilatación a 18 At, el paso de
una vaina de Amplatz 24 Ch.
• Nefrostomías:
- De diferentes tamaños (4-7 F) y Materiales: Poliuretano, Silicona, etc.
- Con diferentes sistemas de estabilización. Pigtail, Malecot, Pezzer, balón
Foley.
TÉCNICA DE PUNCIÓN
• Anestesia local: Con Mepivacaína
(SCANDINIBSA) 1 ampolla de 20 mL,
desde la piel hasta el riñón.
• Punción con aguja de Chiba de 22 G.
En la línea axilar posterior en dirección oblicua posterolateral a 3 cm bajo
la 12ª costilla (evita la pleura, colon,
bazo, hígado y las principales arterias).
Una vez atravesada la cápsula renal, la
aguja se desplaza con la respiración y
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notamos una cierta falta de resistencia
al penetrar en la vía urinaria. Se retira el fiador de la aguja y se aspira con
una jeringa de 10 mL hasta extraer orina, pus…etc. Se toman muestras para
cultivo y citología. Tras ello se inyecta
contraste para asegurar el control fluoroscópico (Fig. 5).
• Paso de la guía de trabajo. La dirección ideal es hacia el uréter puesto
que dificulta su extracción accidental.
• Incisión en la piel. Con una lanceta nº
11 se incide, sobre la aguja de Chiba,
todo el trayecto de la nefrostomía.
• Retirada de la aguja de punción y dilatación. Con dilatadores progresivos.
• Paso de la nefrostomía. Se inyecta
contraste de nuevo para comprobar la
localización final y se fija (Fig. 6).
BIBLIOGRAFÍA
1. McDougall E et al. Percutaneous approaches to the upper urinary tract. En: Walsh P
En Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ:
Campbell´s Urology 8thª. Elsevier 2002:98
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA
Figura 5
Figura 6
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