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RADIOLOGÍA ORIGINALES
RM-artrografía de hombro. Descripción y valoración
de la técnica guiada con ecografía y utilizando
una aguja espinal infantil
G.C. Fernández, M. Berástegui-Imaz, I. Pérez-Arroyuelos, R. Prada González, M. Velasco Casares y F.M. Tardáguila
Servicio de Radiología. Hospital POVISA. Vigo. Pontevedra. España.
Objetivo. Describir la técnica de artrografía de hombro
guiada con ecografía utilizando una aguja espinal infantil
(técnica modificada de Valls y Melloni) y verificar su eficacia.
Material y métodos. Estudio descriptivo de la técnica de
punción articular en 48 artrografías de hombro mediante
resonancia magnética, realizadas en 48 pacientes consecutivos. La punción la realizó un radiólogo sin experiencia
previa en esta técnica. Se empleó un abordaje anterior del
hombro guiando la punción mediante ecografía según la
técnica de Valls y Melloni, pero utilizando una aguja espinal
infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 × 40 mm). La eficacia de la
prueba se valoró mediante las variables: tiempo empleado,
número de intentos, extravasación del contraste fuera de la
articulación, dolor referido por el paciente (escala de 0 a
10) y complicaciones inmediatas o tardías de la técnica.
Resultados. El tiempo del procedimiento fue de 15,2 ±
2,6 min (media ± desviación estándar). Se precisó una sola
punción en 45 pacientes (94%); dos intentos en dos pacientes (4%) y tres en un paciente (2%). Solamente en dos
pacientes existió extravasación del contraste fuera de la articulación (4%). La media del dolor referido fue de 3,6 puntos (intervalo de confianza: 3,1-4). Tres pacientes (6%) sufrieron una reacción vaso-vagal. No hubo complicaciones
tardías.
Conclusión. La artrografía de hombro guiada por ecografía y usando una aguja espinal infantil es una técnica rápida, sencilla y segura, que puede ser realizada por cualquier radiólogo, incluso sin experiencia previa en la técnica.
Palabras clave: artrografía, resonancia magnética, hombro.
MR-arthrography of the
shoulder. Description and
evaluation of the technique
using a US-guided pediatric
spinal needle
Objective. To describe the technique of US-guided shoulder arthrography using a pediatric needle (modified VallsMelloni technique) and to assess its efficacy.
Material and methods. Descriptive study of articular
puncture for 48 magnetic resonance imaging arthrographs of
the shoulder in 48 consecutive patients. The puncture was
performed by a radiologist without prior experience in the
technique. We used an anterior approach to the shoulder,
guiding the puncture using US according to the Valls-Melloni
technique; however, we used a pediatric spinal needle (Yale
spinal; 22G: 0.7 × 40 mm). The efficacy of the technique was
evaluated using the following variables: time employed, number of attempts, extravasation of contrast outside the joint,
pain reported by the patient (on a scale from 0 to 10), and immediate or late complications of the technique.
Results. The time required for the procedure was 15.2 ±
2.6 min (mean ± standard deviation). A single puncture sufficed in 45 patients (94%); two attempts were necessary in
two patients (4%) and three in one patient (2%). Contrast extravasation outside the joint occurred only in two patients
(4%). The mean pain reported was 3.6 points (confidence interval: 3.1-4). Three patients (6%) had a vasovagal reaction.
No late complications were observed.
Conclusion. US-guided shoulder arthrography using a pediatric spinal needle is fast, simple, and safe; it can be performed by any radiologist, even without prior experience in
the technique.
Key words: arthrography, magnetic resonance imaging,
shoulder.
Introducción
La resonancia magnética (RM)-artrografía directa es una técnica ampliamente utilizada en el estudio de determinadas patoCorrespondencia:
GABRIEL C. FERNÁNDEZ. Servicio de Radiología. Hospital POVISA. C/ Salamanca, 5. 36211 Vigo. Pontevedra. España. [email protected], [email protected]
Recibido: 28-III-07
Aceptado: 24-IV-07
logías del hombro y otras articulaciones (fig. 1). Sin embargo,
en la mayoría de los Servicios de Radiología no se realiza por la
falta de experiencia del radiólogo en la realización de la técnica
de punción. Aunque se han referido en la literatura técnicas de
punción mediante palpación o guiadas por tomografía computarizada (TC) o RM1-3, la técnica fluoroscópica sigue siendo la más
utilizada. Esta técnica precisa de experiencia, puesto que la visión durante la punción se hace en dos planos del espacio4-9, pero además, en la mayoría de las ocasiones necesita pruebas con
inyecciones de contraste para valorar si la aguja está localizada
dentro o fuera de la articulación. Esto puede oscurecer fluoroscópicamente la región articular dificultando la prueba, espe-
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Fig. 1. Varón de 21 años con sospecha de inestabilidad anterior.
Artrografía por resonancia magnética que muestra secuencia T1
con saturación grasa en plano transversal. Se evidencia una correcta distensión de la cápsula articular, sin extravasaciones fuera
de la articulación. Existe una ruptura del labrum anterior (cabeza
de flecha) en relación con lesión de Bankart.
cialmente si tras varios intentos las inyecciones son extracapsulares. La dosis de radiación constituye también otra limitación,
sobre todo en pacientes jóvenes y mujeres, ya que incluye parte
de la mama en el campo de exploración.
La técnica guiada por ecografía ha sido descrita por varios autores10. Valls y Melloni demostraron un método fácil y rápido
mediante un abordaje anterior del hombro, usando una aguja
intramuscular (21G, 0,8 × 40 mm) que angulaban cuando contactaba con la cabeza humeral para favorecer la inyección de
contraste11.
El propósito de este trabajo es describir esta técnica ecográfica
modificada mediante el uso de una aguja espinal infantil. Esta
aguja tiene un fiador en su interior que puede reducir posibles
lesiones durante el avance y evitar su obstrucción por las partes
blandas12. También se valora su eficacia cuando es realizada por
un radiólogo sin experiencia previa.
Material y métodos
Trabajo descriptivo de la técnica artrográfica guiada con ecografía y con abordaje anterior (técnica de Valls y Melloni) utilizando una aguja espinal infantil. Se estudiaron 48 artrografías
de hombro mediante RM, en 48 pacientes consecutivos (20 mujeres, 28 varones; edad media: 30 años, rango: 18-50 años). Las
indicaciones de la artro-RM fueron: sospecha clínica de inestabilidad (94%), ruptura del manguito (4%) y capsulitis adhesiva
(2%). Ningún paciente fue excluido del estudio por contraindicaciones de la prueba. Tres pacientes que manifestaron una predisposición particular para sufrir un cuadro vagal fueron premedicados con atropina subcutánea (0,5 mg) previamente a la
punción articular.
La técnica fue realizada por un radiólogo sin experiencia previa en artrografías y con escasa experiencia en ecografía musculoesquelética. Al paciente se le explicó la exploración en la con-
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sulta de Traumatología, cuando el especialista indicaba la prueba; se recogió el consentimiento informado posteriormente, el
día en que se le citó para su realización.
Se consideró una exploración adecuada cuando la cápsula estaba distendida (presencia de contraste en los recesos articulares
y óptima para el diagnóstico). En caso de extravasación del contraste fuera de la articulación, la prueba se consideró fallida. En
este caso se repitió de nuevo, al menos tres días más tarde y por
otro explorador con experiencia, y se excluyó esta del estudio.
Al final del procedimiento se solicitó verbalmente a cada paciente que graduara subjetivamente el dolor en una escala de 0
(ausencia de dolor) a 10 (dolor muy intenso).
Todos los pacientes fueron revisados en la consulta de Traumatología una semana después del procedimiento para registrar
si había habido alguna complicación tardía.
No se requirió autorización por el Comité de Ética del hospital al tratarse de una exploración habitual y un estudio únicamente descriptivo.
Se registraron las variables siguientes: tiempo empleado en la
punción, calculándose las diferencias en tiempo entre las primeras 22 técnicas y las segundas (t de Student), número de intentos, dolor referido por el paciente y número de exploraciones
con extravasación de contraste observadas en la RM. También se
registraron las complicaciones inmediatas y tardías. Se calcularon los porcentajes para las variables cualitativas y la media con
su desviación estándar para las cuantitativas. Los intervalos de
confianza (IC) fueron calculados para el 95% de la población
inferida.
Técnica ecográfica
Las punciones se hicieron en una sala convencional de ecografía, ubicada a escasos metros de la sala de RM. La exploración
de RM se realizó inmediatamente después de la punción.
El paciente se coloca en decúbito supino con la palma de la
mano hacia arriba para rotar externamente el hombro. La cabeza del paciente queda situada en la parte alta de la camilla cuando el hombro de estudio es el derecho y al contrario cuando el
hombro es el izquierdo (radiólogo diestro). Con una sonda
ecográfica lineal de 7 MHz (Power Vision 6000, Toshiba) se localiza la zona de punción mediante un plano transversal que
mostrará en el mismo corte la cabeza humeral y la apófisis coracoides por encima del subescapular (fig. 2A). Se marca en la piel
el punto medio entre ambos utilizando el protector de plástico
de la aguja (fig. 2B y C). Se limpia la región de exploración con
povidona yodada y se anestesia la piel y los tejidos blandos
con anestésico local (Scandicain 0,5%) con una aguja subcutánea.
Tras unos minutos se comienza la punción de la articulación
con una aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 × 40 mm),
se introduce perpendicularmente a la piel y se guía ecográficamente hasta alcanzar la articulación, momento en que el explorador nota la sensación de la aguja contactando con la cabeza
humeral (fig. 3A y B). En este momento se retira el fiador (fig.
4) para inyectar la solución de contraste en una cantidad entre
10-20 ml. La inyección se finaliza cuando el paciente manifiesta
distensión de la articulación (fig. 5). En ocasiones, el paciente
nota dolor en el momento que se sobrepasa la cápsula articular
o la aguja contacta con la cabeza humeral, pudiéndose administrar una pequeña dosis de anestésico local a través de la aguja tras
retirar previamente el fiador. En estos casos se puede perder la
sensación de la distensión articular por el efecto del anestésico,
por lo que la cantidad máxima del contraste debe limitarse a 1520 cc, para evitar una sobredistensión de la articulación.
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A
B
Fig. 2. Técnica de punción articular. (A) Localización de la zona
de punción, seleccionando por ecografía un plano transversal
que tiene como referencia la cabeza humeral (H) y la apófisis coracoides (CP). (B y C) Marcaje del punto de punción, círculo en
la piel realizado con la presión del capuchón de plástico de la
aguja.
C
El fiador se coloca de nuevo para retirar definitivamente la
aguja.
Dilución del contraste
Se realiza una dilución de gadolinio al 1% en suero fisiológico
estéril13. Para una mayor facilidad se usaron botes de suero fisiológico de 100 ml, donde se introducía 1 ml de gadolinio 0,5
M (Gadovist ®, Schering).
de esto no hubo diferencias significativas en la intensidad del
dolor según el número de intentos (t de Student, p = 0,62).
Tres pacientes (6%), sin premedicación, sufrieron una reacción vaso-vagal que se solucionó con éxito, en dos de ellos elevando las piernas, mientras el tercero necesitó la administración
de atropina subcutánea (0,5 ml). No se registraron complicaciones tardías.
Discusión
Resultados
El tiempo medio empleado en la técnica de punción artrográfica
fue de 15,2 × 2,6 min (IC: 14,4-16 min). En el 94% de los casos
solamente se requirió un intento para realizar la prueba
(45/49). En dos pacientes fue necesario hacer dos intentos
(4,2%) y en un caso se requirieron hasta tres intentos para realizar la prueba (2%). Siempre que fue necesario más de un intento, se consiguió una óptima distensión capsular. La graduación del dolor (0 a 10) por el paciente al terminar la técnica fue
de media 3,6 × 1,6; rango 0-7 (IC: 3,1-4). El paciente de la serie
que requirió tres intentos graduó el dolor con el valor 6. A pesar
La RM-artrografía de hombro es una técnica de imagen indicada
en patologías articulares como la inestabilidad gleno-humeral,
algunos casos de rotura del manguito rotador, etc.1-3. Sin embargo, precisa de una técnica de punción correcta para inyectar el
contraste dentro de la articulación14,15. Frecuentemente, en los
Servicios de Radiología, la mayor limitación para hacer una RMartrografía de hombro es la falta de confianza o el desconocimiento para la realización de la punción articular, precisando en
muchos casos la colaboración del traumatólogo. La técnica de
Schneider es la más utilizada, se basa en un abordaje anterior y
guía la punción con fluoroscopia4. Esta técnica requiere experiencia y no es extensamente enseñada a los residentes de nuestro país. Otros autores, como Valls y Melloni, describieron la
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A
B
Fig. 3. Técnica de punción articular. Avance de la aguja espinal infantil guiándose por ecografía. (A y B) La aguja se introduce perpendicularmente a la piel, observando el avance en tiempo real y dirigiendo su trayecto hacia la articulación con una discreta inclinación hacia
la cabeza humeral. Esta maniobra permite corregir o reorientar la dirección de la aguja durante el avance (flecha).
Fig. 4. Técnica de punción articular. Una vez situada la punta de
la aguja espinal en la articulación, se retira el fiador.
Fig. 5. Técnica de punción articular. Se conecta a la jeringuilla
con la dilución de gadolinio (1%) y se inyectan unos 10-20 cc,
según la sensación de distensión de la articulación referida por el
paciente.
técnica guiada por ecografía y con abordaje anterior usando una
aguja 21G (0,8 × 40 mm) que angulaban cuando llegaban a
contactar con el húmero para favorecer la entrada del contraste
en la articulación8. Estos autores concluían que la técnica es fácil, requiere un mínimo entrenamiento y evita la radiación ionizante. Siguiendo a estos autores realizamos este trabajo, modificando la técnica con el uso de una aguja espinal infantil (fig.
6). Esta aguja tiene ventajas adicionales ya que tiene un fiador
en el interior que reduce, durante el avance, posibles lesiones y
evita la obstrucción de la aguja por las partes blandas12. Su lon-
gitud de 4 cm facilita el manejo durante la punción y permitió
llegar a la articulación en todos los pacientes de la serie16. La visión ecográfica en tiempo real permite dirigir la aguja hacia la
articulación, lo que facilita la técnica y en la mayoría de los casos se consigue en el primer intento; esto conlleva un menor
tiempo y menos molestias para el paciente.
Valls y Melloni describieron un 100% de éxito con un tiempo
medio de 5 minutos y concluyeron que podía ser aprendida por
radiólogos sin experiencia tras un corto período de aprendizaje
de aproximadamente un mes. En nuestra serie el éxito fue lige-
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Fig. 6. Técnica de punción articular. Aguja espinal infantil (Yale
spinal; 22G: 0,7 × 40 mm). Representa una aguja corta de fácil
manejo, con un fiador que evita durante el avance la lesión u obstrucción por partes blandas.
Fig. 7. Técnica de punción articular. Inmediatamente después de
inyectar el contraste puede observarse cómo refluye a través de
la zona proximal de la aguja una pequeña cantidad de contraste,
que indica que la articulación está distendida.
ramente menor (96%), con un tiempo medio de 15 minutos,
pero la técnica fue realizada por un radiólogo que no había practicado previamente ninguna punción intraarticular del hombro,
ni siquiera usando otras técnicas (palpación, fluoroscópica, por
TC, etc.).
Un hallazgo que no incluimos en las variables, por ser independiente de la técnica, fue observar el reflujo del contraste por
la parte proximal de la aguja inmediatamente después de retirar la
jeringuilla (fig. 7). Este hallazgo confirma que la punción se
ha realizado con éxito y que la cavidad está distendida, ya que es la
presión intraarticular la que produce este efecto. Sin embargo,
en aquellas ocasiones donde exista una ruptura capsular o una
articulación muy laxa, este efecto puede no evidenciarse.
La técnica evita la radiación ionizante, y esto debe tenerse en
cuenta especialmente en pacientes jóvenes y mujeres por la proximidad del campo con la mama. Hay que considerar que la mayor proporción de pacientes con sospecha de inestabilidad gleno-humeral son jóvenes, como ocurrió en la serie de este
estudio (30 años de edad media), siendo el menor de ellos de 18
años, y la proporción de mujeres del 42%11.
La prueba es bien tolerada. Aunque es difícil cuantificar el dolor por las variaciones subjetivas de cada paciente y por tanto
poder compararlo, se decidió valorarlo de una forma sencilla en
un escala de 0 (sin dolor) a 10 (dolor muy intenso). Se graduó
en una media de 3,6 y no se observó una relación estadística
con el número de intentos o el sexo de los pacientes.
Esta técnica, además, puede realizarse en cualquier lugar o sala, especialmente si se dispone de un equipo portátil (salvo dentro de la sala de RM), pero siempre y cuando se preserven las
medidas de asepsia.
El estudio presenta algunas limitaciones que deben ser comentadas. Es un estudio sencillo y descriptivo donde no se ha
establecido un estudio comparativo con un radiólogo experto,
aunque los resultados pueden, al menos, estimular a los radiólogos sin experiencia a realizar una artro-RM sin el miedo o la limitación de la técnica de punción. La valoración del dolor no
puede inferirse a otras series por las variaciones subjetivas y la
dificultad de encontrar un método comparativo válido. Por último, no se ha comparado la técnica entre dos o más radiólogos
sin experiencia que pueda homogeneizar los resultados, ya que
siempre existe una habilidad individual que puede sobreestimar
estos resultados.
En conclusión, la realización de la artro-RM guiada con ecografía y con abordaje anterior es una técnica sencilla, que supone una rápida familiarización aun no teniendo experiencia previa.
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302
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Radiología. 2008;50:297-302