Seguimiento y finalización de la gestación después de la semana 40

Medicina Materno-Fetal
SEGUIMIENTO Y FINALIZACIÓN DE LA
GESTACIÓN DESPÚES DE LA SEMANA 40
Fco Javier Malde Conde; Mª Teresa Aguilar Romero; Mª Setefilla
Lopez Criado
INTRODUCCIÓN
El prolongar el embarazo más allá de las 40 semanas (280 días desde la última
regla) se ha asociado a complicaciones maternas y fetales que van en aumento
conforme la prolongación se hace más acusada.
Hoy día es un tema muy controvertido debido a la tendencia a la baja
manipulación que de un “proceso natural” como es el embarazo y parto se espera, sin
embargo es imprescindible una información adecuada a los futuros padres acerca de
los posibles riesgos de prolongar el embarazo más de una fecha determinada.
Hay que empezar definiendo adecuadamente las distintas etapas del embarazo
a partir de la 37 semana, entre la semana 37 y 40 semanas cumplidas se habla de
parto en gestación a término, se define parto en embarazo prolongado aquel que
ocurre en la 41 semanas cumplidas de embarazo y embarazo postérmino es el que se
prolonga más allá de la semana 42 de embarazo (que ocurre aproximadamente en el
4-7% de los embarazos simples sin riesgo conocido)1,2.
La inducción del parto es una de las intervenciones obstétricas más frecuentes,
su incremento ha sido progresivo a lo largo de los últimos años, de manera que en
Estados Unidos en el año 2002 representaban la quinta parte de todos los partos3,
siendo el embarazo prolongado la principal causa de inducción, seguido de fetos
grandes para la edad gestacional y luego la inducción electiva. Aún así, la inducción
en el embarazo prolongado sigue siendo un tema controvertido, estableciéndose el
debate sobre si es mejor la inducción o el control fetal antenatal.
Son muchas las dudas que se plantean ante un embarazo que se prolonga en
el tiempo, especialmente decidir cual es el mejor momento para finalizar el embarazo,
que tipo de control hay que establecer para garantizar el bienestar fetal y con que
periodicidad, si la inducción del parto aumenta las posibilidades de terminar el parto en
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cesárea, que beneficios en morbi-mortalidad perinatal conlleva el terminar el embarazo
en un determinado momento, y los beneficios y perjuicios sobre la madre.
ETIOLOGÍA
Son muchos los motivos que intervienen como posible origen de la
prolongación del embarazo, pero a pesar del avance en el control del mismo, sigue
siendo el error al datar el embarazo (a pesar de la ecografía) como la causa más
frecuente del embarazo prolongado1,4 ; Gulmezoglu en una revisión de la Biblioteca
Cochrane establece que la ecografía en el primer trimestre para una adecuada
datación del embarazo es la medida más eficaz para reducir la incidencia de
embarazos prolongados4,5,6. Pacientes con alteraciones en el ciclo son datadas
erróneamente en el embarazo con una edad gestacional más temprana debido a
retrasos en la ovulación, para datar bien cualquier embarazo lo ideal es hacer una
ecografía en el primer trimestre (mejor que en el segundo) y modificar la fecha
probable de parto solo en el caso en que exista una diferencia mayor de una semana
entre la FPP calculada por FUR y la calculada por eco en primer trimestre, siendo más
fiable la ecografía si la variación en el segundo trimestre es > 14 días se recalcula la
FPP en función a la ecografía y en el tercer trimestre esta variación se estima en > 21
días el la semana de gestación 301,5,6.
La causa del embarazo prolongado bien datado ecograficamente permanece
en la mayoría de las ocasiones desconocida. Se ha asociado el embarazo prolongado
a varios factores: primiparidad, parto prolongado previo (multiplica por 2.7 veces las
posibilidades de que se repita en otro embarazo), sexo fetal masculino, anencefalia
fetal, insuficiencia o hipoplasia adrenal y déficit de sulfatasa placentaria1,6,9. Existe
también cierta predisposición genética, ya que parece ser que madres que han nacido
tras un embarazo prolongado, ellas también pueden prolongar su embarazo8.
RIESGOS DEL EMBARAZO MAYOR DE 40 SEMANAS
1.
Riesgos fetales
La mortalidad perinatal (feto muerto y muerte neonatal precoz) en los países
desarrollados se estima que esta alrededor de 1 en 3000 partos a término, y es mayor
conforme el embarazo se prolonga, de manera que en la semana 42 es el doble que la
mortalidad en la gestación a término y aumenta 6 veces más en la semana de
gestación 431,6,9,11. A pesar de esto, el riesgo absoluto de mortalidad es muy bajo y
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sería necesario realizar al menos 500 inducciones en la semana 41 para prevenir un
caso de muerte neonatal11. Zhang y Kramer12 en un estudio que analiza la morbimortalidad fetal por semanas gestacionales en embarazos a término, concluye al igual
que anteriores estudios que la curva de morbi-mortalidad tiene forma de “U”, con
riesgo máximo fetal en los dos extremos del estudio, es decir en semana 37 por
riesgos de inmadurez y a partir de la semana 41 por riesgo de postmadurez.
Los riesgos de prolongar un embarazo son fundamentalmente fetales, estos
riesgos podrían dividirse en dos categorías:
- Aquellos riesgos asociados a una disminución de la función uteroplacentaria,
que ocurre aproximadamente en el 20% de los fetos con embarazo que se prolonga y
se asocia a un síndrome de alteración en su maduración. Son recién nacidos que han
padecido restricción crónica en su crecimiento intrauterino, oligohidramnios que
aumenta el riesgo de pérdida de bienestar fetal intrauterina por compresiones del
cordón umbilical, aspiración de meconio y complicaciones neonatales a corto plazo
(hipoglucemia, convulsiones e insuficiencia respiratoria)1,6,9
- Riesgos asociados a una función uteroplacentaria normal, que da lugar a un
crecimiento continuo del feto, y por tanto mayor incidencia de macrosomia fetal, cuyas
consecuencias son un parto más prolongado, mayor posibilidad de desproporción
cefalo-pélvica y de distocia de hombros lo que ocasiona recién nacidos con mayor
riesgo de lesiones neurológicas y ortopédicas.
2.
Riesgos maternos
Los riesgos maternos son consecuencia de un parto más prolongado y con
más posibilidades de terminar de forma operatoria, hechos que ocurren tanto en los
partos inducidos como en los de inicio espontáneo. La macrosomia fetal puede
provocar morbilidad materna debido a mayor trauma sobre el suelo pélvico, vagina y
periné. También es causa de mayor hemorragia por la propia macrosomia9,11.
Existe además mayor riesgo de cesárea en el embarazo prolongado1,4 con las
complicaciones
derivadas
de
la
propia
cesárea
(hemorragia,
infección
o
tromboembolismo) sobre la madre que son mayores que si de un parto espontáneo se
tratara.
Además mujeres en las que el embarazo se prolonga se ha visto que sufren
importantes secuelas psicológicas derivadas de que el embarazo es percibido por las
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
gestantes como que empieza a ser de alto riesgo una vez que pasa la fecha estimada
de parto, lo que conduce un incremento importante de la ansiedad materna.
MANEJO
Son muchas las dudas que hoy en día se siguen manteniendo en el manejo del
embarazo a término, aún no ha quedado resuelto que podemos hacer para reducir el
número de embarazos que se prolongan, en que momento y con que periodicidad
antes del parto se debe empezar el control fetal más exhaustivo, si es preferible la
inducción del parto o el manejo expectante hasta el parto de inicio espontáneo….
La única medida que se ha encontrado eficaz para reducir la incidencia de
embarazos prolongados es la realización de una ecografía en el primer trimestre para
una adecuada datación del embarazo, lo que reduce el número de intervenciones
innecesarias1,4,13.
En el manejo de la gestación de bajo riesgo que se prolonga en el tiempo
caben dos alternativas, el manejo expectante hasta el inicio espontáneo del parto o la
inducción del parto por embarazo prolongado:
1. Manejo expectante del embarazo
Si una vez informada la mujer de los posibles riesgos del embarazo
prolongado, ésta decide esperar al inicio espontáneo del parto, es obligatorio para el
médico aceptar esta alternativa y ofrecer a la madre las mayores garantías de
bienestar fetal. El control fetal anteparto tiene el problema de saber cuando se debe
iniciar, ya que en los embarazos de bajo riesgo no es necesario realizarlo antes de la
40 semana de embarazo14 y a partir de esa fecha no existe ningún test fetal que
claramente sea más beneficioso que los demás, siendo incluso difícil saber con que
periodicidad se debe realizar.
1. Test no estresante
La cardiotocografia continua siendo el test más empleado para comprobar el
bienestar fetal en los embarazos prolongados. Se basa en la premisa de que la
frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará con
aceleraciones transitorias a los movimientos fetales. Con una alta tasa de falsos
positivos, los resultados falsos negativos para el test no estresante son del 1,9/1000.
En general se admite que, en ausencia de dinámica, aporta un margen de seguridad
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de una semana, siendo el periodo de mayor estabilidad de las variables analizadas, el
de 48 horas. Se considera normal la presencia de dos o más aceleraciones de la
frecuencia cardiaca fetal en un período de monitorización de 20 minutos. Un test no
reactivo tiene el inconveniente de tener un valor predictivo positivo aproximadamente
del 10%14.
Actualmente no existen estudios que demuestren el verdadero beneficio de la
monitorización fetal anteparto, estando claro que lo que no existe es perjuicio para el
feto. De esta manera, a pesar de que la evidencia establece que no disminuye la
mortalidad perinatal, la monitorización fetal anteparto en embarazos prolongados se ha
establecido como una práctica común con aceptación universal1.
2. Test estresante o de contracciones
No se realiza de forma rutinaria y tiene una alta tasa de resultados falsos
positivos que conduce a un incremento en el número de intervenciones.
3. Estimación del volumen de líquido amniótico
No existe consenso acerca de la sensibilidad de esta forma de control de
bienestar fetal, sin embargo es ampliamente empleado y aceptado como buen
predictor de buena evolución del embarazo. La medición del volumen de líquido
amniótico se realiza mediante ecografía, no existe certeza a cerca de cual es la
cantidad de líquido amniótico que define el oligoamnios; pero un índice de líquido
amniótico (ILA) menor de 5 cm. ó una medida de menos de 2 cm. de profundidad en el
mayor cuadrante de líquido amniótico es considerado como el límite para definir el
olihidramnios. Hoy día, se considera obligatoria la inducción en aquellos casos en los
que existe oligohidramnios.
4. Perfil biofísico fetal
Es la combinación del test no estresante, la estimación de líquido amniótico por
ecografía, tono y movimientos respiratorios fetales. Se ha demostrado que no aporta
mayor beneficio en el control fetal que las anteriores formas de control fetal.
5. Doppler fetal y placentario
No existe evidencia científica de que se obtenga ningún beneficio con el
empleo de la ecografía-doppler en el control de bienestar fetal en el embarazo a
término de bajo riesgo6. Existen múltiples estudios15 que han demostrado que el
distress fetal en el parto no es consecuencia de una insuficiencia en la circulación
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placentaria. En la gestación a término los cambios observados en la resistencia de los
vasos de la circulación uterina y fetal no predicen un resultado perinatal adverso.
La periodicidad para un buen control fetal no esta clara, la mayoría de las
sociedades científicas ACOG, SEGO recomiendan una monitorización fetal dos veces
a la semana con una estimación del volumen de líquido amniótico una vez a la
semana, ya que en los embarazos prolongados se ha demostrado que el líquido
amniótico puede disminuir de forma brusca en un intervalo de 24-48 horas6.
El tacto vaginal para exploración y eventual despegamiento de las membranas
se ha demostrado que produce un incremento de metabolitos de las prostaglandinas a
nivel cervical y en la circulación materna que podría acelerar el inicio del parto
espontáneo, sin embargo se ha demostrado que no produce ningún beneficio para
acelerar el parto en los embarazos entre la 38 y 40 semanas. Sin embargo, algunos
estudios defienden que su empleo en los embarazos de 41 semanas reduce el número
de partos postérmino, especialmente en multíparas; o al menos favorecen una mejor
respuesta a la inducción del parto16.
2. Inducción del parto
No existe consenso de cual es el mejor momento para la inducción del parto en
el embarazo prolongado, sin embargo, una política de inducción en la semana 41 de
embarazo es la que se impone en la mayoría de las sociedades científicas. El temor a
elevar la tasa de cesáreas por fracaso de inducción ha disminuido gracias al empleo
de la preinducción cervical con alta eficacia para la dilatación cervical con escasa
morbilidad materna. Sanchez-Ramos y colaboradores17 en uno de los mayores
trabajos realizados en mujeres con embarazo prolongado, estudiando el embarazo
según se opte por inducción de parto en semana 41 o manejo expectante del
embarazo concluye que existe una disminución de la tasa de cesáreas cuando se
induce el embarazo en la semana 41 debido a que disminuye el número de cesáreas
realizadas por riesgo de pérdida de bienestar fetal y sin embargo a penas aumenta el
número de cesáreas por fracaso de inducción gracias a la utilización de mejores
medicamentos para la pre-inducción cervical. En la última revisión Cochrane4 también
observan descenso de la morbi-mortalidad perinatal, con disminución de líquido
meconial en el momento del parto y sin cambios en la tasa de partos operatorios,
además con un incremento en la satisfacción materna por descenso de su ansiedad.
Hermus y colaboradores18 llegan a esta misma conclusión, es decir que la inducción
en la semana 41 no aumenta la tasa de cesáreas y sin embargo hay mayor riesgo de
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Medicina Materno-Fetal
líquido meconial y distocia de hombros. Sin embargo, como Glantz19 concluye en un
reciente trabajo del año 2010, sea cual sea la edad gestacional, un inicio de parto
espontáneo siempre va a tener menos posibilidades de terminar en cesárea que
cuando el parto se inicia de forma espontánea, por tanto disminuiremos los riesgos
propios de una cesárea.
No existe evidencia científica y son pocos los estudios realizados sobre
mujeres con embarazo de más de 40 semanas y con exploración cervical favorable,
sobre si sería beneficioso inducir el parto debido a la baja tasa de fracaso de
inducción, sin embargo la tendencia debería ser a finalizar el embarazo tras una
adecuada información de riesgos y beneficios a la madre1. Se considera que existe un
cérvix favorable para el parto cuando hay una exploración compatible con un Bishop >
8 en nulíparas ó > 6 en pacientes multíparas20,21.
En cuanto a la forma de inducción, el empleo de PG E2 ha conseguido
importantes beneficios de cara al parto, gracias a mejorar el índice de Bishop, menor
duración del parto, menor dosis máxima de oxitocina y menor tasa de cesáreas20 .
Durante todo el proceso del parto deberán tenerse presentes las posibles
complicaciones propias de la gestación cronológicamente prolongada que pueden
afectar a este periodo (alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, hipoxia, presencia
de
meconio
en
líquido
amniótico,
oligoamnios,
compresiones
funiculares
y
macrosomía), de tal forma que se establezca una vigilancia adecuada que incluya la
monitorización electrónica fetal continua, amniorrexis y evaluación de la progresión del
parto, así como el empleo de los medios adecuados para poder diagnosticar y tratar
las situaciones de riesgo de pérdida del bienestar fetal.
En caso de pacientes con cesárea en anteriores partos no se ha demostrado
que el embarazo prolongado aumente el riesgo de rotura uterina por sí solo. En caso
de inducción del parto sí es una contraindicación formal para el uso de
prostaglandinas, sin embargo el empleo de oxitocina con estricto control de dinámica
uterina y de la frecuencia cardiaca fetal es útil en caso de inducción del parto en este
tipo de pacientes.
Desde el punto de vista económico el manejo de la gestación prolongada
también tiene importantes repercusiones, los estudios son contradictorios pero en
base a la última revisión Cochrane en que la tasa de cesáreas no se modifica por la
inducción, el coste es mayor en el manejo expectante de la gestación prolongada por
el estricto control en consulta que estos embarazos precisan4,6.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
CONCLUSIONES
-
Una ecografía en el primer trimestre del embarazo es la mejor manera
de datar adecuadamente la gestación, por tanto la medida más eficaz para
reducir el número de embarazos prolongados.
-
Conforme avanza la edad gestacional más allá de la 41 semana de
embarazo los riesgos fetales y maternos se multiplican.
-
El inicio espontáneo del parto es la forma de finalizar el embarazo que
mejores resultados produce para el feto y la madre.
-
La inducción del parto en la semana de gestación 41 debería ser
ofrecida a todas las embarazadas con información adecuada de los riesgos y
beneficios del mantenimiento del embarazo.
-
Es obligado un control intensivo del bienestar fetal en aquellas
gestaciones que se prolongan por encima de las 41 semanas.
-
La inducción del parto en la semana 41 no aumenta la tasa de cesáreas
con respecto a la actitud expectante hasta el inicio espontáneo del parto, el
pequeño aumento de las cesáreas por fracaso de inducción queda
claramente compensado por el aumento de cesáreas por riesgo de pérdida de
bienestar fetal (más meconio y oligohidramnios).
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