Vasculopatía livedoide: significado actual

Dermatología Rev Mex 2008;52(4):175-81
Caso clínico
Vasculopatía livedoide: significado actual. Comunicación de dos casos
ED Poletti,* NR Muñoz Sandoval,** JL Moreno González,*** A Santacruz Torres****
Resumen
La vasculopatía livedoide es una alteración idiopática oclusiva no inflamatoria de los vasos sanguíneos dérmicos. Se distingue por lesiones
bilaterales en las piernas, particularmente en el tobillo y el pie, concomitante con cicatrices atróficas blancas y edema; produce úlceras y
dolor crónico. Su cuadro clínico es característico, pero debe realizarse una evaluación que descarte enfermedad vascular periférica. Es
importante buscar padecimientos asociados o detectar alguna alteración protrombótica o de la coagulación. Se reportan dos casos de
vasculopatía livedoide tratados satisfactoriamente con clopidogrel.
Palabras clave: vasculopatía livedoide, úlcera, trombosis, atrofia blanca, daño endotelial.
Abstract
The livedoid vasculopathy is an occlusive, non inflammatory disease, which causes a chronic painful, and severely scarred leg ulcer. The
clinical presentation is distinctive and an initial evaluation should be a high priority to discard peripheral vascular disease. Focus should
be put on associated systemic diseases, and particular attention to look for prothrombotic or coagulation disorders. We report two cases
of livedoid vasculopathy in which treatment with clopidogrel was effective.
Key words: livedoid vasculopathy, leg ulcer, thrombosis, atrophie blanche, endothelial damage.
D
iversas alteraciones de los vasos cutáneos se
reflejan a través de diferentes manifestaciones clínicas al momento de la exploración
física; por lo tanto, son de valor diagnóstico
para los angiólogos, internistas, médicos familiares y dermatólogos. Una de éstas son las úlceras en las extremidades
inferiores, que hacen sospechar vasculopatía livedoide (del
latín lividus: lívido, amoratado, azulado plomizo).1
La vasculopatía livedoide se considera una alteración
idiopática oclusiva no inflamatoria de los vasos sanguíneos
dérmicos. Este padecimiento se distingue por lesiones
bilaterales en las piernas, particularmente en el tobillo y el
pie, concomitante con cicatrices atróficas blancas y edema;
afecta principalmente a las mujeres. Esta alteración ha sido
mal clasificada dentro del grupo de las vasculitis, pero
*
Internista-Dermatólogo. Profesor de dermatología clínica de
la Universidad Autónoma de Aguascalientes.
** Médica asistente, Clínica en Derma Norte de Aguascalientes.
*** Dermatólogo. Profesor interconsultante del departamento de
dermatología del Hospital Universitario Dr. Eleuterio González;
práctica clínica privada en Monterrey, NL.
**** Cirujano angiólogo. Decano del Centro Biomédico de la Uni
versidad Autónoma de Aguascalientes.
Dermatología Rev Mex Volumen 52, Núm. 4, julio-agosto, 2008
hasta el momento el principal mecanismo fisiopatológico
es la trombosis intraluminal en las vénulas.2
CASOS Clínicos
Caso 1
Mujer de 56 años de edad con úlceras dolorosas recurrentes
y bilaterales en los tobillos y la cara tibial media anterior
de siete años de evolución, con recaídas en los meses de
verano. Antecedentes de importancia: tabaquismo durante
20 años y terapia hormonal combinada durante ocho (anticonceptivo); recientemente le detectaron hiperglucemia de
146 mg/100 mL y hemoglobina A1c glucosilada de 7.2. Al
momento de su consulta se aplicaba curaciones tópicas con
ketanserina en gel, con lo que percibió disminución parcial
Correspondencia: Dr. Edgar David Poletti. Sierra Tepoztlán 407,
Residencial Bosques del Prado, CP 20127, Aguascalientes, Ags.
México. E-mail: [email protected]
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: junio, 2008.
Este artículo de debe citarse como: Poletti ED, Muñoz SNR, Moreno
GJL, Santacruz TA. Vasculopatía livedoide: significado actual. Comunicación de dos casos. Dermatol Rev Mex 2008;52(4):175-81.
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Poletti ED y col.
del tamaño de las úlceras, pero no del dolor. En la exploración física se observó un biotipo endomórfico, tensión
arterial de 145/95 mmHg, pulso de 78 latidos por minuto,
índice de masa corporal de 34, sin datos de insuficiencia
venosa. Tenía múltiples úlceras en las piernas, desde 8
mm hasta 1.4 cm de diámetro, de bordes indurados, tono
eritematovioláceo intenso, distribución “estelar”, centro
excavado y cicatrices cóncavas, atróficas (4 a 8 mm),
marginales, color rosado-blanquecino (figuras 1 y 2).
Figura 2. Misma paciente, lesiones semejantes en la extremidad
inferior contralateral.
clopidogrel por vía oral (75 mg), dos veces al día, durante
las primeras tres semanas y después, una vez al día. Se
obtuvieron resultados favorables y el dolor disminuyó
desde la tercera semana de tratamiento.
Figura 1. Intensa vasculopatía livedoide, activa y pasada con úlcera
tegumentaria de bordes eritematovioláceos, distribución “estelar”
con cicatriz marginal, dolor a la palpación y cicatrices previas de
característico color blanconacarado.
Los exámenes de laboratorio incluyeron: determinación de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina, anticuerpos anticardiolipina, anti-ADN
nativo, C3, C4, CH50, anticuerpos antinucleares y perfil
lipídico. No hubo hallazgos de relevancia. Con el diagnóstico de vasculopatía livedoide se inició tratamiento con
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Caso 2
Mujer de 47 años de edad, multípara y en actual tratamiento por síndrome climatérico. Acudió a consulta con
úlceras dolorosas en la cara interna del tercio inferior de
la pierna, extendida hacia la prominencia calcánea, que
fue injertada en una ocasión con resultados fallidos. Las
úlceras eran coalescentes, de 1 hasta 2.5 cm, cribiformes,
fondo limpio, borde indurado con telangiectasias, hiperpigmentación violácea intensa, marginal y dolorosas a la
palpación. El contorno de las úlceras mostraba petequias
palpables y trasudación (figura 3). La pierna contralateral,
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Vasculopatía livedoide: significado actual
DISCUSIÓN
La paciente del primer caso recibió 75 mg de clopidogrel,
por vía oral, dos veces al día en las primeras tres semanas
y posteriormente, una vez al día, con lo que obtuvo resultados satisfactorios (disminuyó el dolor desde la tercera
semana de tratamiento). La paciente del segundo caso
también recibió clopidogrel, pero en diferente dosis (150
mg/día en los primeros 15 días y después disminuyó a 75
mg/día durante tres meses más), propilenglicol en gel al
40% para desbridamiento, con oclusión, vendaje compresivo y, ulteriormente, apósitos de espuma de poliuretano
cada 72 horas. La paciente mejoró desde la segunda
semana; después de la cuarta, la contracción de la herida
y reepitelización formaron una cicatriz blanquecina-nacarada y brillante (figura 4).
Figura 3. Las úlceras son coalescentes, dolorosas, cribiformes, de
fondo limpio, borde esclerótico, con pigmentación purpúrea intensa
y petequias (pretratamiento).
en sus tercios medio e inferior, mostraba una extensa placa
esclerosa de forma triangular, con longitud máxima de 12
cm, borde ocre y diversas exulceraciones en su interior
(la mayor medía 3 cm y las menores, de 6 a 9 mm). Negó
eritema facial, oligoartralgias o fiebre. Se obtuvo una
biopsia cutánea porque se sospechó vasculitis o pioderma
gangrenoso.
Los datos más relevantes fueron trombosis intraluminal,
depósito de fibrina en los vasos de la dermis papilar profunda y reticular, sin daño inflamatorio en la pared de los vasos
o fragmentación nuclear de células polimorfonucleares. El
estudio Doppler a color de ambas extremidades, exámenes
básicos de coagulación, determinación de anticuerpos antinucleares, anti Sm, factor reumatoide, anti-ADN nativo,
C3, C4, CH 50, anticuerpos anticardiolipina, antifosfolipídicos y antinucleares resultaron sin alteraciones.
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Figura 4. Reacción favorable después de cuatro semanas de iniciar el
tratamiento con apósitos hidrocoloides, vendaje oclusivo y clopidogrel
sistémico (característica cicatriz blanquecina-nacarada residual).
El seguimiento clínico y de laboratorio de ambos casos
no detectó ningún padecimiento conectivo vascular ni alteraciones en la coagulación. Sólo en una de las pacientes se
obtuvo una biopsia para estudiar lo atípico del cuadro.
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Poletti ED y col.
En ambos casos coincidió el diagnóstico de vasculopatía livedoide, aunque ha sido esporádico a través del
tiempo. Este padecimiento es una vasculopatía oclusiva
no inflamatoria de los vasos pequeños que corresponde,
particularmente, a daño vascular hialinizante y segmentario.
Tiene múltiples denominaciones: livedo vasculitis, vasculitis livedoide, atrofia blanca en placa de Millian, vasculitis
de atrofia blanca, capilaritis alba, livedo reticularis con
ulceraciones de verano o invierno, vasculitis hialinizante
segmentaria, vasculopatía livedoide y úlceras purpúreas dolorosas con patrón reticulado de las extremidades inferiores
(PURPLE).3 Afecta a pacientes de entre 15 y 50 años de
edad (promedio de 32 años), principalmente mujeres (3:1)
y su prevalencia se estima en 2% de la población general.4,5
En los niños suele ser muy rara; no hay datos que indiquen
su distribución geográfica o racial en particular.6
Sospecha clínica
El diagnóstico de vasculopatía livedoide se basa en:
búsqueda intencionada de enfermedad vascular perifé-
Figura 5. Piel atrófica, hiperpigmentada y cicatricial, datos clínicos de alta sospecha para diagnosticar vasculopatía livedoide
crónica.
178
rica, alteraciones del tejido conjuntivo y antecedentes
personales o familiares de alteraciones en la coagulación.
El primer indicio exploratorio fue observar la piel de las
piernas con lesiones purpúreas que alternaban con “islotes”
blanquecinos de la piel por debajo de las rodillas.7,8
La prevalencia de venas varicosas en estas pacientes
varió de 20 a 75%. Las úlceras cutáneas recurrentes se
localizaban entre las rodillas y los tobillos, con preferencia
hacia los maléolos, cuya exacerbación fue en los meses
de verano.9,10
Las lesiones desaparecen ad integrum, pero reaparecen después de algunos meses, de manera episódica y,
frecuentemente, dejan una cicatriz excavada, blanquecina
y retráctil; en ocasiones, los episodios son tan cortos que
pasan inadvertidos por el paciente, hasta que aparece
la cicatriz atrófica, similar a la de las pacientes de este
estudio.11,12
Durante su evolución se forman pápulas y placas “eritematovinosas” y purpúreas, dolorosas a la palpación, con
vesículas de contenido hemorrágico, úlceras de 4 a 6 mm
que cicatrizan con bordes “estrellados” y centro atrófico,
telangiectasias punteadas y esfacelo.13 Posteriormente, se
percibe una cicatriz marginal poco retráctil, inflexible, con
telangiectasias periféricas que resultan en fibroesclerosis
verdadera e induración de la piel afectada (figura 5).14
De acuerdo con su curso natural y morfología clínica,
algunos autores señalan que la lesión puede subdividirse
Figura 6. Clara insuficiencia venosa y atrofia blanca que sugieren
episodios repetidos de vasculopatía livedoide.
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Vasculopatía livedoide: significado actual
en atrófica o ulcerosa. Esta última tarda varios meses en
cicatrizar y su mayor estigma comprende zonas pequeñas
e irregulares de piel atrófica blanco-nacarada (figura 6).2,9
Dichas cicatrices no son patognomónicas de la vasculopatía livedoide, pues también se observan en las dermatitis
por venoestasis o en algunos padecimientos del tejido conectivo vascular (lupus eritematoso y dermatomiositis).14,15
En otros casos puede acompañarse de púrpura pigmentosa
crónica (20%), particularmente en la primeras etapas de
la enfermedad.9 El diagnóstico diferencial se realiza con
liquen escleroso y atrófico, papulosis atrófica maligna
de Degós, síndrome de “pseudo-Kaposi” y formación de
cicatrices postraumáticas.11
Asociaciones comórbidas
Las alteraciones relacionadas con vasculopatía livedoide
son: enfermedad vascular periférica, lupus eritematoso
generalizado y pacientes con amplio antecedente de traumatismos en los miembros inferiores. Un estudio reportó
este cuadro en una mujer joven con lupus eritematoso, que
además tuvo elevada incidencia de nefritis, anticuerpos anticardiolipina positivos y mayor susceptibilidad de lesiones
del sistema nervioso central (síndrome de Sneddon con
livedo racemosa y anticuerpos anticardiolipina, asociado
con trombosis cerebral o demencia progresiva).16
Predisposición genética procoagulante
Los portadores heterocigotos del factor V de Leiden o con
mutaciones genéticas en la producción de protrombina
tienen riesgo elevado de padecer vasculopatía si consumen
ciertos fármacos (estrógenos).17 Los pacientes con hiperhomocisteinemia (con o sin criofibrinogenemia) y tendencia
trombopática pueden tener deficiencia en ácido fólico,
cianocobalamina o pirodoxina y alteraciones genéticas que
cursan con disminución de metileno-dehidrofolato-reductasa que produzcan infartos y trombosis inexplicables.18
El primer desafío clínico es plantear si estos pacientes
corresponderán al grupo “idiopático” o, después del escrutinio clínico y de laboratorio suficientes, clasificarlos en
alteración vascular secundaria. Un estado procoagulante se
origina por cualquiera de las siguientes alteraciones: síndrome de anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinemia o
enfermedad de aglutininas por frío, síndrome de Sjögren,
esclerodermia sistémica, poliarteritis nodosa, policitemia
vera, disproteinemias, enfermedad de cadenas pesadas
gamma, leucemia mielógena crónica, linfoma, talasemia
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menor, trombocitosis menor, trombocitosis esencial y
deficiencias de glutatión reductasa.5,8,9,14
Fisiopatología
Se piensa que la vasculopatía livedoide se origina por
múltiples alteraciones en la cascada de coagulación, a
partir de un defecto en la fibrinólisis. Los pacientes con
mayor afección son aquéllos con predisposición genética
(factor II mutante y factor V Leiden), alteraciones en la
respuesta a la instauración de un coágulo (modificaciones
del acoplamiento trombina-trombomodulina) concomitante con lesión endotelial ulcerativa y estado pretrombótico
previo (deficiencia de las proteínas C o S para activar los
factores Va y VII a), o con defectos en la producción del
activador de plasminógeno (cuadro 1).19,20 Entre otras
se incluyen: incrementos en la agregación plaquetaria,
formación de fibrina y sus dímeros, autoanticuerpos circulantes o crioglobulinas y disminución en la cantidad de
trombomodulina endotelial.3,12 Papi y su grupo señalan
elevadas concentraciones de p-selectina o fibrinopéptido
A, en células endoteliales activadas (su interacción produce anormalidades en la adhesión plaquetaria o alteraciones
del sistema degradador endógeno fibrinolítico).21
Aún con diversas teorías, como la adhesión de células
blancas, alteraciones del endotelio, formación de autoanticuerpos, incrementos en formaciones locales de fibrina o
alteración en los factores de procoagulación, se interpreta
como un fenómeno trombo-oclusivo (como ocurre en los
pacientes son síndrome de Sjögren).20,22
Exámenes de acuerdo con la sospecha clínica
Los estudios de laboratorio comprenden: determinación
de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboCuadro 1. Alteraciones fisiopatológicas en la vasculopatía livedoide
Incremento
Fibrinopéptido A
Actividad plaquetaria
Homocisteína
Formación de dímeros de fibrina
Deficiencia
Proteína C
Proteína S
Liberación del activador
tisular de plasminógeno
Mutación heterocigótica del factor V
de Leiden (resistencia a la inactividad
de la proteína C)
Modificado de la referencia 12.
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Poletti ED y col.
plastina, homocisteína sérica, anticuerpos antinucleares,
velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide,
concentraciones del complemento (C4), crioglobulinas,
crioaglutininas, globulinas, electroforesis sérica y urinaria
de proteínas.4,8,15 También puede ser útil evaluar la actividad biológica y antígenos de proteína C y S, antitrombina
III, factor V de Leiden, anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante lúpico, viscosidad sanguínea y complejos
antígeno-anticuerpo circulantes.13,23
Los estudios complementarios que requerirá el angiólogo
son: estudio del flujo vascular con pletismografía, detección
de flujo doppler, ultrasonido en tiempo real, arteriografía,
venograma y oximetría transcutánea.9,15,20
Histopatología
En la mayoría de los pacientes debe realizarse una biopsia
cutánea; sin embargo, muchas úlceras de la piel se “amplían”
después de la incisión (evento denominado patergia como
el que sucede en el pioderma gangrenoso). Su importancia
radica en descartar alteraciones inflamatorias de la pared
vascular.2,7 Los hallazgos más frecuentes son los vasos de la
dermis superficial con capilares dilatados y asas tortuosas.
La dermis suele ser gruesa y esclerótica, y con aplanamiento
de las papilas. A detalle, los vasos están ocluidos con material fibrinoide rosado en la dermis papilar y reticular, con
afección de la pared venular, depósito de fibrina y trombos
intraluminales (estos cambios pueden observarse mediante
la tinción vascular con fibrinógeno marcado).2,24
El infiltrado inflamatorio es escaso; en la fase temprana
depende de los neutrófilos y en la tardía de los linfocitos.
Como datos secundarios se describen atrofia epidérmica
con aplanamiento de los procesos interpapilares y depósitos dermoepidérmicos de pigmento melánico.2,5,7
El estudio de inmunofluorescencia directa resulta positivo hasta en 80% de los casos; en éstos se detecta depósito
vascular de conjugados múltiples (inmunoglobulinas y
complemento), pero inespecíficos y diversos, por lo que
no es útil para establecer el diagnóstico.24
Tratamiento
El tratamiento prescrito en esta vasculopatía es variado;
su carácter recurrente hace que el clínico actualice continuamente las medidas de mayor utilidad y que estimulen
los siguientes efectos:
1) Inhibición de la síntesis de prostaglandinas (modular la agregación plaquetaria): aspirina, dipiri-
180
damol o tienopiridinas (clopidogrel, indobufeno
o hidrocloruro de ticlopidina, asociados o no con
ácido acetilsalicílico), agentes inhibidores de la
agregación plaquetaria (inducida por la acción de
adenilciclasa y que funcionen en los receptores de
nucleótidos de membrana plaquetaria denominados
“P2” [P2X,P2Y, P2Y1]).25,26
2) Efecto hemorreológico: disminución de la viscosidad sanguínea, mayor flexibilidad eritrocitaria e
incremento del flujo circulatorio con pentoxifilina
o blufomedil.27
3) Lisis de trombos: minidosis subcutáneas de heparina o enoxiparina; warfarina o acenocumarina, antagonistas de la vitamina K (fluindiona).18,28,29
4) Optimización de agentes con probada fibrinólisis o
potenciadores sinérgicos de la conversión de plasminógeno en plasmina: fenformina-etilestrenol, danazol, estreptoquinasa-uroquinasa tópicas en gel.5,15
5) Vasodilatación con prevención del estasis o formación de bloques de fibrina: nifedipina, ácido nicotínico o cilostazol.10,15
6) Modulación de la respuesta linfocitaria local: fotoquimioterapia sistémica con PUVA (8-metoxipsoraleno oral), activado con luz ultravioleta A (320 a
400 nm).30
7) De rescate (formas graves o recalcitrantes): inmunoglobulina intravenosa, en bolos para pulsoterapia, iloprost IV, activador del plasminógeno tisular
(tPA) y oxígeno hiperbárico.10,31-34
En la mayoría de los pacientes deberá considerarse la
sobreinfección de la zona ulcerada (realizar cultivos ante
la sospecha) y disminución del dolor (parches de lidocaína).10 La compresión y oclusión reducen el tiempo de
cicatrización y disminuyen el dolor.9,11 Temporalmente y
con alguna ulceración importante, son efectivos los recubrimientos hidrocoloides con poliuretano o polisobutileno
más carboximetilcelulosa-pectina.10 Coincidimos con los
autores que la alteración más común de vasculopatía livedoide es claramente resistente al tratamiento.
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