statement of injured
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TENNESSEE STATEMENT OF INJURED Name Address Telephone Married or single Occupation Average weekly wage Employer’s name and address Date of birth Social Security number Height Weight Right- or left-handed Names and ages of dependents Date of accident Hour AM Place of accident PM Describe in detail what you were doing and what happened when the accident occurred Describe your injury Continue on separate sheet, if necessary Names and addresses of witnesses or person(s) having knowledge of accident Name and address of attending physician Date of first visit If seen by another physician(s), name(s) and address(es) If still receiving treatment, how often do you visit your physician? Did you lose time from work because of your injury? Yes No Last day worked Have you returned to work? Yes No If so, what date? If still disabled, state present condition At what wage? When do you expect to return to work? Have you ever had a previous injury resulting in permanent or partial disability? If so, describe. TENN. CODE ANN. § 56-47-112(b)(1) (2008): "It is a crime to knowingly provide false, incomplete or misleading information to any party to a workers' compensation transaction for the purpose of committing fraud. Penalties include imprisonment, fines and denial of insurance benefits." Signed Date (Signature of injured person) Complete this form and send it to the Summit Claims Center, Southeast Region. SUMMIT CLAIMS CENTER CORPORATE OFFICE Florida PO Box 2928 • Lakeland, FL 33806-2928 • 863-665-6629 • 1-800-282-7644 • Fax 863-667-1871 SOUTHEAST REGION Georgia, Kentucky, North Carolina, South Carolina, Tennessee PO Box 600 • Gainesville, GA 30503-0600 • 678-450-5825 • 1-800-863-2181 • Fax 770-718-9490 www.summitholdings.com SECC0939ES 3/14 (11-236) SOUTHWEST REGION Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi, Texas PO Box 80793 • Baton Rouge, LA 70898-0793 • 225-928-0820 • 1-888-468-2539 • Fax 225-926-1226 TENNESSEE DECLARACIÓN DEL LESIONADO Nombre Teléfono Casado o soltero Dirección Ocupación Promedio de salario semanal Nombre y dirección del patrón Fecha de nacimiento Número del Seguro Social Estatura Peso Tendencia a usar la derecha o la izquierda Nombres y edades de dependientes Fecha del accidente Hora AM Lugar del accidente PM Describa en detalle lo que Ud. hacía, y que pasó cuando el accidente occurió Describa su lesión Continúe en otra hoja, si es necesario Nombres y direcciones de testigos o personas que tienen conocimiento del accidente Nombre y dirección del médico que lo atiende Fecha de la primera visita Si visto por otro(s) médico(s), nombre(s) y dirección(es) ¿Si aún recibe tratamiento, cuán amenudo visita Ud. al médico? ¿Perdió tiempo de trabajo como resultado de la lesión? Sí No Último dia trabajado ¿Ha regresado al trabajo? Sí No ¿Si es así, en qué fecha? Si aún desabilitado, exprese su condición presente ¿A qué salario? ¿Cuándo espera regresar al trabajo? ¿Alguna vez ha Ud. tenido una previa lesión resultando en desabilidad permanente or parcial? Si es así, describa la desabilidad. TENN. CODE ANN. § 56-47-112(b)(1) (2008): “Es un crimen que a sabiendas se proporcione información falsa, incompleta o engañosa a cualquier parte de una transacción de compensación al trabajador con el propósito de cometer fraude. Las penalidades incluyen encarcelamiento, multas y negación de beneficios de seguro” Firmado Fecha (Firma de la persona lesionada) LIene este formulario y envíelo al Centro de reclamaciones de Summit local, región sureste. SUMMIT CLAIMS CENTER CORPORATE OFFICE Florida PO Box 2928 • Lakeland, FL 33806-2928 • 863-665-6629 • 1-800-282-7644 • Fax 863-667-1871 SOUTHEAST REGION Georgia, Kentucky, North Carolina, South Carolina, Tennessee PO Box 600 • Gainesville, GA 30503-0600 • 678-450-5825 • 1-800-863-2181 • Fax 770-718-9490 www.summitholdings.com SECC0939ES 3/14 (11-236) SOUTHWEST REGION Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi, Texas PO Box 80793 • Baton Rouge, LA 70898-0793 • 225-928-0820 • 1-888-468-2539 • Fax 225-926-1226
