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De: ____________________________________________
Fax: 01 (
) ___________________________________
Llene los espacios que se le piden.
Utilice letra de molde, mayúsculas y bolígrafo negro
Muchas Gracias
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SOLICITUD DE CONFERENCIA
LIC. GERARDO CANSECO HERRERA
Nombre del Solicitante:_________________________________________________________________
Teléfono 01 (
) __________________________________________
Ciudad_____________________________________________________
Fecha del evento ____________/ ________________ / ________________ (día/mes/año)
Horario estimado ________________________
Dirección del evento:
AM
PM
Calle____________________________________________________________
No.______________________________
Ciudad o Municipio _______________________________________________
Estado__________________________________________________________
Giro del lugar:
Escuela 
Iglesia 
Auditorio 
Otro
________________________
Tema de la conferencia que se quiere presentar______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Número de personas estimadas para el evento: __________________________________
Costo del boleto por persona (en caso de cobro) $________________________________
Solicitud de conferencia:


Conferencia sola
Conferencia compartida con otras
Finalidad del evento______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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