statement of injured
Anuncio
NORTH CAROLINA STATEMENT OF INJURED Name Address Telephone Married or single Occupation Average weekly wage Employer’s name and address Date of birth Social Security number Height Weight Right- or left-handed Names and ages of dependents Date of accident Hour AM Place of accident PM Describe in detail what you were doing and what happened when the accident occurred Continue on separate sheet, if necessary Were you doing your normal job at the time of your accident? Continue on separate sheet, if necessary Did anything unusual occur at the time of your accident? Describe your injury Continue on separate sheet, if necessary Names and addresses of witnesses or person(s) having knowledge of accident Name and address of attending physician Date of first visit If seen by another physician(s), name(s) and address(es) If still receiving treatment, how often do you visit your physician? Did you lose time from work because of your injury? Yes No Last day worked Have you returned to work? If so, what date? At what wage? Yes No If still disabled, state present condition When do you expect to return to work? Have you ever had a previous injury resulting in permanent or partial disability? If so, describe. N.C. GEN. STAT. § 97-88.2(a) (2008): "Any person who willfully makes a false statement or representation of a material fact for the purpose of obtaining or denying any benefit or payment, or assisting another to obtain or deny any benefit or payment under this Article, shall be guilty of a Class 1 misdemeanor if the amount at issue is less than one thousand dollars ($1,000). Violation of this section is a Class H felony if the amount at issue is one thousand dollars ($1,000) or more. The court may order restitution. DateSigned (Signature of injured person) Complete this form and send it to the Summit Claims Center, Southeast Region. Summit Claims center Corporate Office Florida PO Box 2928 • Lakeland, FL 33806-2928 • 863-665-6629 • 1-800-282-7644 • Fax 863-667-1871 Southeast Region Georgia, Kentucky, North Carolina, South Carolina, Tennessee PO Box 600 • Gainesville, GA 30503-0600 • 678-450-5825 • 1-800-863-2181 • Fax 770-718-9490 www.summitholdings.com SECC0920ES REV 03/14 (11-234) Southwest Region Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi, Texas PO Box 80793 • Baton Rouge, LA 70898-0793 • 225-928-0820 • 1-888-468-2539 • Fax 225-926-1226 CAROLINA DEL NORTE DECLARACIÓN DE LESIONES ESTADO Nombre Teléfono Indique si es casado/a o soltero/a DomicilioOcupaciónSalario promedio semanal Nombre y domicilio del empleador Fecha de nacimiento Número de Seguro Social Altura Peso Diestro/a o zurdo/a Nombres y edades de las personas a cargo Fecha del accidente Hora AM Lugar del accidente PM Describa con detalles lo que usted estaba haciendo y qué pasó cuando ocurrió el accidente. Use una hoja adicional si es necesario ¿Estaba haciendo las tareas normales de su trabajo cuando ocurrió el accidente? Use una hoja adicional si es necesario ¿Ocurrió algo poco habitual cuando ocurrió el accidente? Describa las lesiones o heridas sufridas Use una hoja adicional si es necesario Nombres y domicilios de los testigos o personas que tienen conocimiento del accidente Nombre y domicilio del médico que lo atiende Fecha de la primera consulta Nombres y domicilios de otros médicos que lo atienden Si todavía recibe tratamiento, ¿con cuánta frecuencia visita a su médico? ¿Perdió tiempo de trabajo debido a sus heridas? Si No Último día que trabajó ¿Ha regresado al trabajo? Si es así, indique la fecha Indique el salario Si No Si está incapacitado, indique su condición actual ¿Cuándo cree que volverá a trabajar? ¿Alguna vez ha sufrido una lesión que le causara una incapacidad permanente o parcial? Si es así, descríbala. N.C. GEN. STAT. § 97-88.2(a) (2008): "Cualquier persona que intencionalmente hace un falso testimonio o representación de un hecho con el propósito de obtener o negar algún beneficio o pago, o que ayuda a otro para obtener o negar algún beneficio o pago bajo este artículo, será culpable de un delito menor de Clase 1 si la cantidad en cuestión es menor de mil dólares ($1,000). La violación a esta seccióon es un delito mayor de Clase H si la cantidad en cuestión es de mil dólares ($1,000) o más. La corte podría ordenar indemnización." DateSigned (Signature of injured person) Liene este formulario y envíelo al Centro de reclamaciones de Summit local, región sureste. Summit Claims center Corporate Office Florida PO Box 2928 • Lakeland, FL 33806-2928 • 863-665-6629 • 1-800-282-7644 • Fax 863-667-1871 Southeast Region Georgia, Kentucky, North Carolina, South Carolina, Tennessee PO Box 600 • Gainesville, GA 30503-0600 • 678-450-5825 • 1-800-863-2181 • Fax 770-718-9490 www.summitholdings.com SECC0920ES REV 03/14 (11-234) Southwest Region Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi, Texas PO Box 80793 • Baton Rouge, LA 70898-0793 • 225-928-0820 • 1-888-468-2539 • Fax 225-926-1226
