Utilidad Clínica del Rango del Antígeno Prostático Específico Libre

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Vol XIV, (53-56) enero - junio 2004
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Utilidad clínica de rango del antígeno prostático especifico libre (PSA-L) y antígeno
prostático
total
REVISTA
PERUANA
DE(PSA-T)
UROLOGÍA
ARTÍCULOS ORIGINALES
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Utilidad clínica de rango del antígeno prostático
especifico libre y antígeno prostático específico total
en el diagnóstico temprano del cáncer de próstata
PAZOS FRANCO A., MAYORGA R., RODRIGUEZ MORALES-BERMUDEZ A.
Departamento de Urología. Hospital Militar Central
RESUMEN
Objetivo: Determinar la utilidad clínica de la relación antígeno prostático específico libre/antígeno prostático específico
total (PSA-L/PSA-T) tomando como punto de clivaje 0,24 en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata para pacientes con
valores PSA-T entre 4 y10 ng/mL. Método: Se realizó dosaje de PSA-T, PSA-L y porcentaje de PSA-L por el método de
inmunoquimioluminiscencia (Inmulite; Diagnostic Product Corporation) en pacientes que pasaron los criterios de inclusion
y exclusión. Las biopsias prostáticas se realizaron ecoguiadas por vía transrectal con pistola automática aguja Nº18 Gauge.
Las muestras se remitieron para estudio Anatomopatológico en el Hospital Militar Central de Lima. Resultados: 4 pacientes
tuvieron % PSA - L > 0.24, de los cuales 3 (75%) fueron HBP, 25% fueron PIN y ninguno fue cáncer. 16 pacientes tuvieron
% PSA - L < 0.24 de los cuales 5 (31%) fueron HBP, 2 (13%) fueron PIN y 9 (56%) fueron cáncer. En los pacientes con % de
PSA-L > 0.24 la sensibilidad fue de 100%, la especificidad de 38%, el VPP de 64%,y el VPN de 100% en la detección del
cáncer de próstata. El ahorro de biopsias innecesarias fue de 20%. Conclusiones: La medición del % de PSA - Libre sérico
aumenta la especificidad del Test de P.S.A. para la detección del cáncer de próstata en varones con PSA-T entre 4-10 ng/ml,
eliminando falsos positivos y disminuyendo un gran número de biosias innecesarias.
Palabras clave: Cáncer de próstata; Antígeno prostático específico
ABSTRACT
Objetive: To determine the real clinical utility of the ratio of
free prostatic antigen specific (free PSA)/ total prostatic antigen
specific (total-PSA), having as cutpoint 0,24 in the early detection of prostate cancer, for patients with total PSA value between
4 -10 ng/mL. Material and methods: All patiens included in the
study had serum measurements for total PSA, free PSA, free PSA,
and % free-PSA by the inmunoquimioluminissence method
(INMULITE) from the diagnostic product corporation company
(DPC). The transrectal biopsies were made with ultrasound guidance with automatic biopsy gun using 18 gauge needle. Results: 4 patients had % free PSA > 0,24, of whitch 3 (75%) had
benign prostate hiperplasia (BPH) 1(25%) had PIN, and none
had cancer.16 patients had % free - PSA < 0.24 of which 5
(31%) had BPH, 2 (13%) had PIN and 9 (56%) had cancer. In
Correspondencia:
Dr. Alberto Pazos Franco
Departamento de Urología. Hospital militar Central. Lima, Perú
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the patients with % free PSA > 0,24, the sensibility was of 100%,
the specificity was of 38 %, the positive predictive value of and
the negative predictive value of 100% for detection of prostate
cancer. Using this results we could earn unnecessary biopsies
in 20% of cases. Conclusion: The measurement of % free PSA,
increases the specificity of total PSA test for detection of prostate cancer in males with total PSA between 4-10 ng/mL, decreasing the number of unecessary biopsies.
Key words: Prostate cancer; Prostatic antigen specific.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es la neoplasia de mayor prevalencia en los Estados Unidos. Esta enfermedad es poco frecuente antes de los 50 años de edad, pero alcanza un pico
máximo en la novena década de la vida(1). La historia
natural del adenocarcinoma de próstata es impredescible
(Catalona, 1984; Whitmorre, 1988). En consecuencia, la
importancia se centra en identificar el cáncer clínicamente
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El PSA es una glicoproteína producida por las células de los
epitelios ductal y alveolar de la próstata(11-24-25), que puede
ser determinado mediante ensayos inmunológicos(26). En la
actualidad el PSA es el marcador más importante para la
detección, estadiaje y monitorización del cáncer de próstata. Los hombres con valores plasmáticos de PSA total
menores de 4 ng/mL tienen baja probalidad de tener cáncer de próstata clínicamente detectable. Los adultos con
PSA total mayor de 10 ng/mL tienen 50% de probabilidad
de tener un cáncer detectable. Sin embargo, el gran dilema
clínico es la interpretación de valores intermedios entre 4
y10 ng/mL; rango denominado la zona gris, en la que hay
duda diagnóstica del cáncer de próstata, debido a que también se encuentra elevado en otras patologías, originando
una apreciable cantidad de falsos positivos. Entre los diagnósticos con PSA total elevado se incluyen la hipertrofia
prostática benigna (HPB) de gran volumen, la prostatitis y
el infarto prostático, entre otros. Esto ha llevado a investigar
otros medios para aumentar la precisión de la prueba de
PSA. Es así que la medición del porcentaje de PSA-libre ha
sido evaluado como método importante para aumentar la
especificidad y sensibilidad del PSA. En la detección temprana del cáncer de próstata localizado (15), se usa un punto
de clivaje para el porcentaje de PSA-libre, tratando de disminuir los falsos positivos y las biopsias innecesarias en algunos pacientes con valores de PSA total entre 4 y 10 ng/
mL.
MATERIAL Y METODOS
En la selección de los pacientes se consideró los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
•
•
•
•
•
•
•
A
localizado precozmente, evitando la progresión hacia una
enfermedad metastásica (2). El cáncer de próstata fue una
de las primeras neoplasias en la cual la evaluación bioquímica a través de marcadores tumorales séricos se tornó posible, gracias a la medición de la fosfatasa ácida
en el suero(1). Desde entonces se desarrollaron diversos
estudios bioquímicos, y en 1991 el antígeno prostático
específico (PSA) se convirtió en el marcador de mayor
especificidad para el seguimiento del cáncer de próstata.
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Pazos Franco A., Mayorga R., Rodriguez Morales-Bermudez A.
Tacto rectal positivo o sospechoso
PSA total > 4 ng/mL, pero < 10ng/mL
Diagnóstico de cáncer de próstata
Cirugía prostática reciente
Instrumentación urológica reciente
Infección de vías urinarias y próstata
Medición de los bloqueadores de la 5-alfa-reductasa
y tratamiento hormonal
Evaluación
A todos los pacientes que cumplieron con los criterios de
selección se les realizó:
• Historia clínica
• Dosaje sérico de PSA-libre por inmunoquimio–
luminisencia (Inmulite-DPC; laboratorios Roe, Lima)
• Biopsias ecoguiadas con ecógrafo transrectal de
trasdutor endocavitario marca Hitachi, con pistola de
biopsia automática aguja Nº 18 gauge.
• Estudio anatomopatológico de las muestras de biopsias
realizadas por patólogo del Hospital Militar Central de
Lima.
Análisis estadístico
El procesamiento de datos se realizó por tabulación manual de tipo recuento directo y con el paquete estadístico
SPSS-PC, versión 7,0 de Windows. Se obtuvo medias descriptivas y distribución de frecuencias, y se comparó las
frecuencias usando la prueba estadística T de Student, para
la significancia estadística del porcentaje de PSA-libre.
RESULTADOS
Utilizando un punto de clivaje del porcentaje de PSA-L
de 0,24 y el T de Student se obtuvo una media del porcentaje PSA-L de 0,16 (rango, 0,220; variancia, 0,0036;
desviación estándar, 0,06). El estudio resultó significativo con un valor P < 0,05.
Criterios de inclusión
• Edad mayor de 50 años
• Tacto rectal (TR) negativo
• Valor de PSA total entre 4 y 10 ng/mL
Tabla 1. Significancia estadística del porcentaje de PSA (L)
ó PSA (T), como predictor del cáncer de próstata, usando el
Test T de Students
Predictor
PSA Total: 4-10 Ngr/md
X
Criterios de exclusión
• Edad menor de 50 años
Rango
V
SD
Valor P
0.06
< 0.01
% PSA (L)
0.16
0.20
0.0036
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Utilidad clínica de rango del antígeno prostático especifico libre (PSA-L) y antígeno prostático total (PSA-T)
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Tabla 2. Distribución de Resultados
Diagnóstico
Cáncer
%PSA(L) PSA(L) (N)
1ºPSA (T)
<0.24
HBP
(%)
9 56.25
> 0.24
00
0
(N)
PIN
(%)
(N)
Total
(%)
(N) (%)
5 31.25
2
12.5
16 80
3
1
25
4 20
75
Dieciséis pacientes (80%) tuvieron valores de porcentaje
de PSA-L < 0,24; de los que 9(56,25%) fueron cáncer;
2(12,5%), PIN; y 5 (31;25%), HPB.
Cuatro pacientes (20%) tuvieron valores de porcentaje de
PSA-L > 0,24; de los que ninguno (0%) fue cáncer; 1(25%),
PIN; y 3 (75%), HBP.
En el grupo de pacientes con porcentaje de PSA (L) > 0,24,
la sensibilidad para la detección del cáncer de próstata
fue del 100%, con una especificidad del 37,5%, valor
predictivo positivo (VPP) de 64,3% y valor predictivo
negativo (VPN) de 100%, lo que significa que se podría
tener un 20% de ahorro de biopsias innecesarias.
DISCUSION
El antigeno prostático específico (PSA) ha revolucionado
la detección del cáncer de próstata; sin embargo, sus limitaciones de sensibilidad y especificidad han sido claramente definidas.(16,17) La limitación más importante del
test del PSA es su asociación con resultados falsos positivos (20 a 40%) y falsos negativos (20%).(18) Esto ha llevado a investigar otros medios para aumentar la precisión
de este test, como el porcentaje de PSA-L.
Catalona y col. reportaron que el porcentaje de PSA-L
mejora la especificidad del PSA en el diagnóstico del
cáncer de próstata(17). En diversos estudios, el porcentaje
de PSA-L demostró utilidad clínica sólo en hombres con
PSA entre 2,5 y 10ng/mL, ya que valores de PSA > 10 ng/
Tabla 3. Tabla de sensibilidad, especifidad, UPP, UPN en el
diagnóstico del cáncer de próstata en función del % PSA (L)
en pacientes con PSA (T) entre 4-10 ngr/ml.
Diagnostico de C.A. de Prostata
%PSA (L)
> 0.24
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Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
(%)
(%)
(%)
(%)
100
37.5
64.3
100
mL tienen riesgo suficientemente alto (>50%) para garantizar una biopsia prostática indiferente del porcentaje de
PSA-L.
Jurgen, Pannek, Walsh y col. realizaron un estudio sobre
el uso del porcentaje de PSA-L para el estadiaje clínico
del cáncer de próstata localizado(19), utilizando un punto
de quiebre de 25% para el porcentaje de PSA-L en la detección del cáncer de próstata, y obtuvieron una sensibilidad en general del 98,8% (rango, 97,3% a 100%) para
los grupos con PSA entre 4 y 10 ng/mL. Estos resultados
son comparables a los de nuestro estudio, en el que obtuvimos una sensibilidad del 100%, cuando el punto de
clivaje o quiebre del porcentaje de PSA(L) fue 0,24.
Catalona y col. detectaron 90% de cáncer de próstata y
eliminaron 30% de biopsias negativas innecesarias, en
un estudio prospectivo de 145 voluntarios mayores de 50
años con PSA entre 4 y 10 ng/mL, examen digital rectal
(EDR) negativo, y usando un porcentaje de PSA-L de 23%
(0,23). En comparación a nuestro estudio con un punto
de clivaje de 0,24, en que detectamos sólo 56,25% de
cáncer y 12, 5 % de PIN; cifra por debajo del 90% hallado por Catalona, tal vez atribuible a variables como, manera de determinar y analizar el PSA, protocolo de
biopsias, la edad y volumen prostático, entre otros. El
ahorro de biopsias innecesarias en nuestro estudio fue de
20% en comparación al 30% de Catalona y col.
Nosotros concluimos al igual que Jurgen, Pannek y col.
que el porcentaje de PSA-L es útil para el análisis en la
determinación no sólo de la sensibilidad y especificidad,
sino también en el VPP, VPN de patología favorable y en
la enfermedad confinada al órgano.
Debido a que en la actualidad no hay un punto de clivaje
o quiebre ideal para el porcentaje de PSA-L en la detección precoz del cáncer de próstata, se hace necesario
realizar estudios multicéntricos prospectivos que evalúen
el verdadero valor clínico del porcentaje de PSA-L. Por
tanto, el uso del PSA en la detección del cáncer de próstata localizado clínicamente permanece aún
controversial.
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