ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y CONDUCTA ALIMENTARIA EN

ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y CONDUCTA ALIMENTARIA EN OBESOS SIN
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO PREVIO EN ATENCIÓN PRIMARIA.
(Anxiety, depression and eating behaviour in obese people without a previous psychiatric diagnostic
in primary care.)
Benítez Moreno JM (1); Reina Rodríguez MD (2); Cortés Viana MP (1); Morató Cortinas T (1).
1) Área Básica de Salud 1, Sta. Coloma de Gramenet (Barcelona) Institut Català de la Salut (ICS)
(2) Técnico de Salud. SAP Sta. Coloma de Gramenet (Barcelona). ICS
E-mail: [email protected]
PALABRAS CLAVE: Ansiedad, Depresión, Trastornos de la Conducta Alimentaria, Obesidad,
Atención Primaria, Índice de Masa Corporal.
KEYWORDS: Anxiety, Depression, Eating Disorder, Obesity, Primary Care, Body Mass Index.
RESUMEN:
OBJETIVO: Detección de Ansiedad, Depresión, Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) en
sujetos con Obesidad.
METODOLOGÍA: Centro de Atención Primaria de ámbito urbano. Sujetos: población autóctona,
ambos sexos, de 15 a 42 años, sin diagnóstico ni tratamiento psiquiátricos previos, cuyo Índice de
Masa Corporal (IMC)>27. Diseño: estudio descriptivo transversal. Tamaño muestral estimado:
n=195. Cuestionarios validados para Ansiedad, Depresión y TCA a pacientes seleccionados
aleatoriamente. Mediciones: Edad, Sexo, IMC (kg/m2), Escalas: Hamilton para Ansiedad, de
Depresión de Montgomery-Asberg, Inventario de Trastornos Alimentarios (EDI), Test de Bulimia
Edimburgo (BITE).
RESULTADOS: 248 personas encuestadas. 64,5% mujeres. Edad media 27,83 años. El 20%
presenta IMC >27 (69% mujeres). Los obesos tienen 31,5 años de media, frente a los 27,5 en
normopesos (p<0,02). El 43% de obesos presenta rasgos depresivos frente al 34% del grupo de
normopesos. EDI: el 10% de los obesos puntúa >70% en Impulso a la Delgadez frente al 7% en los
normopesos (p<0,059); en Insatisfacción Corporal el 39% de los obesos puntúa>70% frente al 5%
de los normopesos (p<0,0001). BITE: patrón bulímico en 12% de obesos frente al 3% en
normopesos (p<0,017).
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-1-
CONCLUSIONES:
- En el total de la muestra detectamos rasgos de: Ansiedad moderada/grave (37,5%), Depresión
(37,5%) y Bulimia (4,4%), predominando en obesos, por lo que pensamos que no se diagnostican
suficientemente estos trastornos. - Los obesos presentan mayor tendencia a TCA, especialmente
de tipo bulímico. - El Impulso a la Delgadez, que puede favorecer TCA, es muy similar en ambos
grupos (obesos y normopesos). - Posiblemente ciertas conductas alimentarias anómalas en obesos
respondan a la categoría residual o al TCA no especificado (Trastorno por Atracón), cuya detección
entraña mayor dificultad.
Abstract
OBJECTIVE: Detection of Anxiety, Depression and Eating Disorders (ED) in Obese subjects.
METHOD: Urban Centre of Primary Care. Autochthonous inhabitants of both sexes, aged 15-42,
with a non-psychiatric previous diagnostic whose Body Mass Index (BMI)>27. Design: Cross
descriptive study. Esteemed size of the sample: n=195. We provide valid questionnaires for Anxiety,
Depression and Eating Disorder for subjects picked at random. Measurements: Age, Sex, BMI
(kg/m2), Hamilton Anxiety Rating Scale, Montgomery-Asberg Scale of Depression, Eating Disorder
Inventory(EDI), Bulimia Investigatory Test Edinburgh (BITE).RESULTS: 248 polled people: 64,5%
women. The average age 27,83 years old. The 20% shows an BMI>27 (69% women).The average
age of obese people is 31,5 years old, as opposed to people with normal weight who are 27,5 years
old (p<0,02). The 43% of the obese people shows depressive characteristics, as contrasted with the
34% shown into the normal weight people group. In EDI, the 10% of the obese people ranked >70
% in Drive for Thinness, as opposed to the 7% shown! into the normal weight people (p<0,059).In
Body Dissatisfaction the 39% of the obese people ranked >70%, as contrasted with the 5% of the
normal weight group (p<0,0001). The 12% of the obese people show a bulimic pattern (BITE), as
opposed to the 3% of the normal weight group (p<0,017). CONCLUSIONS: -The global sample
show features of moderated/severe Anxiety (37,5%), Depression (37,5%) and Bulimia (4,4%), being
superior in obese people. Therefore, we think that these disorders are not diagnosed enough.
-Obese people show a greater tendency to ED, especially the bulimic kind. -Drive for Thinness can
favour ED and it is in both obese an normal weight groups very similar. -Certain eating behaviours,
anomalous in obese people, could respond to the residual category or to the non-specified ED
(Binge Eating), whose detection is more difficult.
En las consultas de Atención Primaria (AP) los médicos atendemos diariamente a un número
considerable de personas cuyo motivo de visita, aun expresándose la mayoría de las veces por
medio de quejas físicas, no es otro que la manifestación de un malestar (disforia) que a menudo el
paciente no acierta a identificar como de naturaleza psíquica. La sintomatología ansiosa y/o
depresiva suele acompañar, en mayor o menor medida, a cualquier desorden de la salud. Así,
sabemos que la depresión puede ser un mero síntoma, un síndrome centrado en la tristeza, o una
enfermedad (1), y la ansiedad, que en las enfermedades somáticas es un concomitante reactivo
habitual ante la presencia de un peligro, es un estado emocional presente en gran parte de la
clínica psiquiátrica (2). Por todo ello, los médicos estamos familiarizados con dichos síntomas, otra
cuestión es cómo respondemos ante ellos. Es por tanto necesario contar con unos conocimientos
suficientes de psicopatología que nos permitan el despistaje y la detección precoz de los trastornos
mentales -se acompañen o no de patología médica-, que nos permitan el diagnóstico y tratamiento
de aquellos que puedan ser asumidos por nosotros en nuestro ámbito, y saber cuándo debemos
consultar o derivar al especialista.
Dentro de los desórdenes mentales y bajo el epígrafe de Trastornos de la Conducta Alimentaria
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-2-
(TCA) se agrupa una variada gama de alteraciones que, lejos de concretarse en la Anorexia y la
Bulimia Nerviosas, se expande hacia la categoría que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV) denomina trastorno de la conducta alimentaria no especificado (3),
de entre cuyos ejemplos el citado texto hace referencia al Trastorno por Atracón o Binge Eating
Disorder (BED) de los anglosajones. Cabe la sospecha de que esta incómoda -por inconcretacategoría de trastornos no especificados pudiera constituir la parte menos visible del enorme
iceberg de los TCA, y creemos, coincidiendo con Zipfel (4), que en su detección -como en la del
resto de TCA- el médico de AP (pediatras y médicos de familia) puede y debe jugar un papel
fundamental, ya que la prevalencia de estos trastornos parece ser superior al 6% (5), similar a la de
la diabetes mellitus.
En AP los TCA constituyen una patología que frecuentemente pasa desapercibida o se diagnostica
en fases avanzadas. Entre los motivos que conducen a esta situación apuntamos la posibilidad de
que el profesional no tenga en mente dicho diagnóstico (4), que el cuadro se presente en una de
sus formas atípicas o subclínicas, o bien que la propia complejidad del mismo dificulte su
diagnóstico. Los TCA suelen evolucionar lentamente con múltiples complicaciones médicas (una de
ellas puede ser la obesidad, y no sólo la pérdida ponderal que se asimila a la Anorexia Nerviosa,
para la que el médico no especialista parece estar más sensibilizado). Tales complicaciones
obligan a un amplio abanico de posibilidades diagnósticas, entre las que el TCA no ocupa un lugar
preponderante, desplazado por otros cuadros que de forma errónea se consideran más puramente
médicos. Los TCA pueden expresarse en forma de síntomas depresivos y ansiosos que pueden
enmascarar la verdadera naturaleza de la enfermedad. A todo ello habrá que sumar una dificultad
nada despreciable: la tendencia a ocultar el trastorno por parte de quien lo padece. Es, por tanto, la
indagación clínica adecuada la que nos puede poner sobre la pista de un TCA largo tiempo oculto.
Al decir esto sólo estamos apuntando un ejemplo más de la urgente necesidad de formación
continuada en salud mental por parte de los médicos de AP (6).
La prevalencia de TCA, en población española universitaria, es del 6,4% (5). Para el caso concreto
del BED, definido por atracones de comida recurrentes que no se acompañan de las estrategias
compensatorias típicas de la Bulimia Nerviosa (BN), se ha descrito una prevalencia del 0,7 al 4%,
presentando grados variables de obesidad (3).
La obesidad, definida por un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m2, se estima
que afecta al menos al 13,4% de los españoles entre 25 y 60 años de edad, pero si hablamos de
sobrecarga ponderal global (sobrepeso y obesidad, o un IMC>25) encontramos que se da en un
58,9% de los varones y en el 46,8% de las mujeres (7). Aunque en el V Congreso de la Sociedad
española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), en noviembre del 2001, se apuntó que la
obesidad alcanza ya al 15% de la población.
Existe una evidencia razonable para sugerir una asociación entre los factores psicológicos y el
estado físico, aunque a menudo no es posible demostrar una causalidad directa o los mecanismos
subyacentes de la relación (3). Todos los criterios establecidos en el DSM-IV para el diagnóstico de
Anorexia Nerviosa (AN) y de BN llevan implícita la presencia de síntomas -de mayor o menor
intensidad- expresivos de una afectación del estado de ánimo. Este tipo de clasificaciones,
basadas únicamente en la presencia o ausencia de síntomas relacionados con la alimentación,
puede desvirtuar la esencia clínica de estos trastornos al omitir determinados rasgos disfuncionales
de personalidad y los síntomas depresivos que de una manera significativa se les asocian (8).
Aunque otros factores pueden contribuir a ella, la conducta alimentaria es la principal responsable
de la obesidad, y ésta presenta una alta comorbilidad con trastornos orgánicos, ya que en obesos
se presentan enfermedades como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Dislipemia y
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-3-
Cardiopatía Isquémica con una frecuencia 2-3 veces superior a las personas en normopeso (9). Es
frecuente la presencia de hábitos alimentarios anómalos en sujetos obesos, y si bien la BN en
sentido estricto (DSM-IV) no comporta obligatoriamente la presencia de obesidad (10), sí se ha
visto un predominio de BED en muestras clínicas de pacientes obesos (11).
Yanovski y cols. concluyen que tanto en los sujetos con obesidad severa como moderada, el BED
se asocia con elevadas tasas de trastornos psiquiátricos de los ejes I y II (12). Aunque las
características clínicas del BED no están bien establecidas, hay estudios que detectan
una significativa mayor psicopatología en mujeres con BED en comparación con otras que están en
sobrepeso (13).
Factores sociodemográficos, psicosociales y genéticos, pueden explicar que ciertos sujetos obesos
sean más proclives a la depresión o viceversa (14). Se ha apuntado que los factores genéticos
desempeñarían un papel más importante en la obesidad de inicio en la infancia, mientras que los
factores psicológicos influirían más en la obesidad de inicio en la adolescencia o en la primera
etapa de la vida adulta. En el primer grupo se ha descrito una mayor tasa de patología psiquiátrica
(15). En este sentido, hay estudios que señalan que la obesidad infantil puede servir como variable
predictora de posible trastorno psicológico futuro, ya que la obesidad de inicio temprano se asocia
a una mayor frecuencia e intensidad de sufrimiento emocional y sintomatología psiquiátrica (16).
El estudio de la comorbilidad entre los TCA y la ansiedad da resultados dispares, hecho atribuible a
problemas metodológicos (17). Se ha sugerido una asociación entre obesidad y depresión (18,19).
Parece existir un perfil psicopatológico característico entre adolescentes obesos; así, tanto en
ansiedad-estado como en ansiedad-rasgo, hay diferencias significativas entre adolescentes obesos
y los que se encuentran en normopeso, y la práctica totalidad de los adolescentes obesos presenta
una conducta alimentaria anómala, por lo que parece suficientemente justificado un abordaje de
estos pacientes más allá de la consulta de endocrinología (20). En cualquier caso, existe una
amplia documentación que apunta de manera clara a la asociación entre TCA y otra patología
psiquiátrica, tanto del eje I como del II, siendo más prevalentes los trastornos afectivos y los de
ansiedad entre los del primer grupo, y los trastornos de personalidad (sobre todo el trastorno límite
de personalidad ) para el eje II (21,22,23,24,25,26,27,28,29). El aumento de peso en las mujeres se
relaciona con una mayor presencia de trastorno límite de personalidad en las pacientes
psiquiátricas (30).
La prevalencia global de BED en muestras de personas sometidas a programas de adelgazamiento
oscila entre el 15 y el 50%, con un valor promedio de prevalencia del 30% (3). En este tipo de
sujetos, es decir, en los que se da el binomio BED-Obesidad, se ha descrito una prevalencia de
trastornos del eje I del 60%, y del eje II (trastornos de la personalidad) del 35% (31), destaca la
mayor prevalencia de episodios depresivos, trastornos de angustia, trastorno límite de personalidad
y trastorno de personalidad por evitación (32).
En la BN también observamos pacientes en sobrepeso u obesidad, Vaz Leal y cols. (8), en un
estudio sobre población femenina, definen la BN como un trastorno multidimensional, donde la
dimensión inestabilidad emocional incorpora las manifestaciones borderline, que tienden a
asociarse intensamente con las conductas autodestructivas y los síntomas depresivos. Así, los
estudios clínicos sugieren que entre 53% y 93% de las mujeres con BN presentarían al menos un
trastorno de la personalidad, y entre el 37 y el 56%, dos o más trastornos de este tipo.
En la población general se estima una prevalencia del BED del 2-5%, siendo más frecuente en
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-4-
mujeres en sobrepeso (31). En éstas, se ha detectado una prevalencia de BED (cumpliendo
criterios DSM-IV) del 27,5% (33). La coexistencia de obesidad y episodios de atracones de comida
se relaciona con una mayor patología psiquiátrica (34,35). La práctica de atracones constituye un
patrón distintivo en la población obesa (31), por lo que la entrevista clínica orientada a la salud
mental en AP debiera mejorarse en dicha población, teniendo presente su alto riesgo de TCA y de
otros trastornos mentales. Ruiz Lázaro afirma que el 8% de la población está en riesgo de
presentar algún TCA, ya que tal contingente de población presenta varios síntomas, pero
insuficientes como para cumplir criterios diagnósticos (36). Ballester et al. encuentran en nuestro
medio que el 16,3% de las adolescentes están en riesgo de sufrir algún TCA, frente al 0,4% para
los adolescentes (37).
Como se puede comprobar, la mayor parte de los estudios se centran en la población femenina;
sobre la situación en el sexo masculino podemos señalar el trabajo de Caralt et al., en el que
encuentra que la distribución de los TCA en el hombre es del 46% para la BN, del 32% para
trastornos no especificados y del 22% para la AN (38), siendo destacable la comprobación de que
la homosexualidad y la bisexualidad en el varón parecen ser un factor específico de riesgo para los
TCA, y en particular para la BN. En la misma línea, Yager et al. encuentran una mayor prevalencia
de atracones en varones homosexuales (39).
Al parecer, la obesidad constituye un factor de riesgo adicional para padecer trastornos mentales,
aunque en caso de existir una relación significativa entre obesidad y patología mental, cabría
preguntarse qué fue causa y qué efecto, esto es, si la obesidad como inductora de trastorno
mental, o éste que en determinadas circunstancias deriva en obesidad.
Con esta información, creemos justificado que desde la Atención Primaria se lleven a cabo estudios
con la doble finalidad de contribuir a cumplimentar la información epidemiológica ya existente, y la
de aportar evidencias que nos conduzcan a modificar nuestras actitudes en beneficio de la
población a la que atendemos.
Nuestro objetivo es detectar rasgos de ansiedad, de depresión y de TCA en sujetos obesos, y
determinar las posibles relaciones de comorbilidad entre tales trastornos.
Material y método
Nuestro estudio se llevó a cabo en un Centro de Atención Primaria (CAP), de ámbito urbano (Santa
Coloma de Gramenet, en Barcelona), adscrito al Sistema Público de Salud (Institut Català de la
Salut, proveedor principal del Servei Català de la Salut).
Se realizó un estudio descriptivo transversal del 28 de enero al 22 de marzo de 2002.
Los sujetos para el estudio se eligieron de forma aleatoria de entre la población autóctona que
acudió a consulta por cualquier motivo, de ambos sexos y de edades comprendidas entre los 15 y
los 42 años, siendo un requisito de elección el que careciesen de diagnóstico o tratamiento
psiquiátrico previos.
El tamaño muestral inicialmente estimado fue de 195 personas (error a=0,05; prevalencia
esperada=2%; precisión + 2). A las personas incluidas se les administró una batería de
cuestionarios validados para detectar Ansiedad, Depresión y TCA.
La población a la que asistimos se ha visto incrementada en los últimos años por un importante
contingente de inmigrantes de diversa procedencia. Dado que estas personas, originarias de
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-5-
culturas dispares, suelen adoptar actitudes diferentes a las nuestras respecto a la conducta
alimentaria y a los patrones referidos a la imagen corporal, optamos por excluirlos del estudio a fin
de evitar los sesgos correspondientes.
Se decidió incluir a ambos sexos en el estudio porque la mayor parte de publicaciones se basan en
estudios sobre la población femenina, si bien se observa una corrección en esta tendencia en los
últimos tiempos.
Predominan los estudios sobre población adolescente o de la primera etapa de la vida adulta, es
por ello que quisimos ampliar el estudio más allá de los 40 años de edad, con la finalidad de
obtener datos más significativos.
Una cuestión, para nosotros de sumo interés, es la exclusión del estudio de aquellas personas ya
diagnosticadas previamente de algún trastorno psiquiátrico o que estuvieran recibiendo tratamiento
con psicofármacos, porque nuestro interés era sondear los aspectos relativos a la salud mental en
personas supuestamente sanas.
La sospecha de una posible relación entre obesidad y los rasgos psicopatológicos nos llevó a
centrar este estudio en sujetos obesos. En este sentido, hay que señalar que los recientes criterios
de la OMS incluyen en la categoría de sobrepeso a todos aquellos sujetos cuyo IMC esté
comprendido entre 25 y 29,9 (40). La SEEDO (7) ha adoptado una clasificación en la que considera
sobrepeso grado II o preobesidad a aquellos individuos con un IMC entre 27 y 29,9. A partir de IMC
> 30 tipifica cuatro grados de obesidad. Nosotros hemos adoptado como punto de corte para
clasificar en nuestro estudio a un paciente como obeso, un IMC> 27 porque es a partir de este valor
(en el que se encuentra un 20% de la población española) donde se empieza a observar un ligero
incremento tanto de la comorbilidad como de la mortalidad asociada a la acumulación adiposa (7).
Las variables recogidas fueron: edad, sexo e IMC (esta variable se categorizó posteriormente en
IMC >27=obesos e IMC 20-26=normopeso). Los cuestionarios administrados fueron: Escala de
Hamilton para la Ansiedad (HARS), Escala de Evaluación de la Depresión de Montgomery-Asberg
(MADRS), el Inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI) y el Test de Bulimia de Edimburgo
(BITE).
La HARS proporciona una medida global de ansiedad, sumando la puntuación obtenida en cada
ítem. Con el fin de obviar el sesgo que pudiera representar un cierto grado de ansiedad durante la
exploración, establecimos el punto de corte en 15 puntos que se corresponde con la calificación de
ansiedad moderada/grave, no considerando significativas para nuestro estudio aquellas
puntuaciones inferiores, correspondientes a ansiedad leve y a no ansiedad (es decir, esta variable
quedó categorizada en No ansiedad-ansiedad leve y Ansiedad moderada-grave).
Otro tanto se hizo con la MADRS, ya que sólo tuvimos en consideración las puntuaciones
asimilables a Depresión Moderada y a Depresión Grave, desechando -por escasamente
significativas- las puntuaciones que se relacionan con Depresión Menor o con No Depresión, esto
es, las inferiores a 20 puntos. Esta escala se administró tras una breve entrevista clínica que
pretendía indagar sobre aspectos relacionados con la salud mental del sujeto (esta variable quedó
categorizada en No depresión y Sí depresión). El EDI -cuestionario autoaplicado para evaluar
rasgos psicológicos y comportamentales comunes a la AN y a la BN- consta de 64 ítems
agrupados en 8 subescalas que exploran las siguientes áreas: Impulso a la Delgadez,
Sintomatología Bulímica, Insatisfacción Corporal, Inefectividad y Baja Autoestima, Perfeccionismo,
Desconfianza Interpersonal, Conciencia Interoceptiva y Miedo a Madurar. No existen puntos de
corte propuestos, a mayor puntuación, mayor presencia del rasgo pero para este estudio
establecimos el criterio de aceptar como significativas aquellas puntuaciones > 70% de la
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-6-
puntuación máxima para cada área (estas variables quedaron categoriazadas como en el ejemplo
que sigue: puntuación en impulso a la delgadez > 70%= Sí impulso a la delgadez y puntuación
<70%= No impulso a la delgadez).
El BITE es un cuestionario diseñado para identificar a aquellos sujetos que presentan síntomas
bulímicos. Consta de 33 ítems que se agrupan en dos subescalas diferentes: escala de síntomas y
escala de gravedad. Hemos seguido los puntos de corte propuestos en la literatura para
categorizar la variable (41).
Análisis estadístico
Para el proceso estadístico de las variables se utilizó el programa estadístico SPSS.10.0.
Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y las cuantitativas mediante la
media y el rango. Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de la Ji-cuadrado y el test exacto de
Fisher cuando alguno de los efectivos fue inferior a 5, en las variables categóricas; y la prueba de
la t de Student en las variables cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativo un valor
de p<0,05.
Resultados
En total fueron encuestadas 248 personas (64,5% mujeres, 35,5% hombres), la edad media fue de
27,83 años (rango:15-42).
El 37,5% de los pacientes estudiados presentan tanto rasgos de ansiedad moderada-grave como
de depresión, y el 4,4% sintomatología bulímica (BITE), de los cuales el 55% son obesos.
En 50 sujetos se constató un IMC>27, lo que representa el 20% de la muestra, de los que 34 eran
mujeres (69%). Los sujetos obesos tenían 31,5 años de edad media, frente a los 27,5 en
normopesos (p<0,02).
El 47% de los obesos presentan rasgos de ansiedad moderada-grave en la escala de Hamilton
frente al 37% de los normopesos. El 83% de los obesos con rasgos de ansiedad son mujeres y la
edad media es de 32 años (29 años en normopesos).
El 43% de los obesos presentan rasgos depresivos (depresión moderada-grave en la escala de
Depresión de Montgomery-Asberg) frente al 34% del grupo de normopesos.
De las personas obesas con rasgos de depresión, el 76% son mujeres y la edad media es de 30
años (29 años en normopesos).
El Inventario de trastornos de la alimentación (EDI) arroja los siguientes resultados: el 10% de los
obesos presenta un fuerte impulso a la delgadez, puntuando >70% sobre la puntuación total de
dicha escala -todas mujeres-, frente al 7% en los normopesos (p<0,059); la edad media de ambos
grupos es de 30 y 27 años respectivamente. En la escala de insatisfacción corporal las diferencias
son mucho más marcadas, ya que el 39% de los obesos puntúa por encima del 70% -84%
mujeres-, frente al 5% de los normopesos (p<0,0001); en este grupo la edad media de los obesos
es de 36 años y la de los normopesos de 30 años.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-7-
En el resto de las escalas del EDI los resultados no son estadísticamente significativos:
Sintomatología bulímica, 4% en obesos frente a 0,6% en normopesos; Inefectividad y Baja
autoestima, 0 en ambos casos; Perfeccionismo, 2% en obesos frente a 3,5% en normopesos;
Desconfianza interpersonal, 2% frente a 1,8%; Conciencia interoceptiva alterada, 2% frente a 1,2%
y Miedo a madurar, 0 en obesos frente a 4% en normopesos..
El cuestionario para la bulimia (BITE) nos descubre un patrón bulímico en el 12% de los obesos
-exclusivamente mujeres-, frente al 3% en los normopesos (p<0,017); la edad media de primer
grupo es de 30 años y la del segundo de 26 años.
Discusión
En el total de la muestra estudiada hemos detectado rasgos de Ansiedad moderada/grave en un
considerable número de sujetos. El porcentaje se repite cuando analizamos los sujetos con rasgos
de Depresión moderada/grave. En cuanto a la conducta bulímica, observamos que predomina en
obesos.
En consonancia con la bibliografía consultada, nuestro estudio pone de manifiesto que el sexo
femenino es más susceptible a los TCA y presenta mayor comorbilidad depresivo-ansiosa. Así
mismo, las personas obesas presentan una mayor tendencia a los TCA, especialmente de tipo
bulímico.
El impulso a la delgadez, que puede favorecer el desarrollo de TCA, es muy similar en ambos
grupos (obesos y normopesos). Y aunque no todos los pacientes con TCA presentan distorsión de
su imagen corporal (42), nosotros hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas
respecto a la subescala de insatisfacción corporal entre obesos y normopesos.
Posiblemente ciertas conductas alimentarias anómalas en obesos respondan a la categoría de
TCA no especificado, en particular al BED, cuya detección entraña mayor dificultad.
Los hallazgos de marcados rasgos de ansiedad, depresión y conducta alimentaria anómala en
población supuestamente sana, mayoritariamente obesa y femenina, están en la línea de otros
muchos estudios; en el nuestro, nos llama la atención que la edad media de estas personas supera
los 30 años. Todo esto nos confirma la sospecha inicial de que estos trastornos no son
debidamente diagnosticados en Atención Primaria. En este sentido, nos unimos a aquéllos que
advierten sobre la necesidad de una mejor formación en salud mental por parte de los médicos de
AP, puesto que probablemente así se despierte una mayor sensibilización hacia estos temas por
parte del colectivo médico. También nos confirma la necesidad del abordaje integral de estos
pacientes.
Todos los estudios concluyen que se da una mayor prevalencia de TCA en la mujer. Entre los
posibles factores implicados destaca el que la mujer esté sometida a una mayor presión en cuanto
al aspecto físico, por lo que se muestra con más facilidad insatisfecha con su cuerpo. También es
más frecuente la patología ansiosa y depresiva en el sexo femenino, y hasta cierta edad, la
obesidad. Todo esto nos hace pensar en la existencia de factores que interactúan sobre la mujer y
que van a favor de la idea de la comorbilidad. En el estudio de Clark et al. se ve una importante
prevalencia de BED entre mujeres casadas (34). Las mujeres laboralmente activas, en sobrepeso u
obesidad franca y con puntuaciones moderada/grave en ansiedad, son un grupo de riesgo para
padecer TCA (43).
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-8-
La obesidad parece asociarse preferentemente al BED, por lo que sería interesante desarrollar
protocolos para la detección, no ya de AN y BN, sino de aquellos TCA que pueden permanecer
largo tiempo ocultos si no se exploran debidamente. Concluimos que las desviaciones significativas
en el IMC (de muy fácil verificación y seguimiento en AP), o aquellas discordancias manifiestas
entre el peso real y el peso ideal subjetivo (44), debieran alertarnos sobre la existencia de un
posible TCA subclínico. En otras palabras, creemos que el abordaje del sujeto obeso en Atención
Primaria debería contemplar de manera sistemática la sospecha diagnóstica del trastorno por
atracón (BED) y de la bulimia nerviosa.
Agradecimientos
En este estudio han colaborado en la administración de los cuestionarios A. Muñoz Penalba, P.
Rodríguez Molinet, T.Sala Soler y M. Tramuns Mas, a quienes agradecemos su valiosa
contribución. Agradecemos a M. Sánchez Abraham la supervisión en la traducción inglesa del
resumen.
Bibliografía
1. Castilla del Pino C. Un estudio sobre la depresión, fundamentos de Antropología Dialéctica.
Ediciones Península. Barcelona, 1991.
2. Bulbena, A. Psicopatología de la afectividad. En: Vallejo Ruiloba J, Introducción a la
psicopatología y la psiquiatría. 4ª ed. Barcelona: Masson S.A.;1998. p.221-36.
3. DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995.
4. Zipfel S, Lowe B, Herzog W. Eating behavior, eating disorders and obesity. Ther Umsch 2000
Aug;57(8):504-10.
5. Lameiras Fernández M, Calado Otero M, Rodríguez Castro Y, Fernández Prieto M. Trastornos
de la Conducta Alimentaria en estudiantes universitarios españoles. Actas Esp Psiquiatr 2002
Nov-Dic;30 (6):343-9.
6. Hodges B, Inch C, Silver I. Improving the Psychiatric knowledge, skills, and attitudes of Primary
Care Physicians, 1950-2000: a review. Am J Psychiatry 2001 Oct; 158:1579-86.
7. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO'2000 para la
evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención
terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115:587-97
8. Vaz Leal FJ, Peñas Lledó EM, Guisado Macías JA, Ramos Fuentes MI, López-Ibor Aliño JJ.
Psicopatología de la bulimia nerviosa: un modelo multidimensional. Actas Esp Psiquiatr
2001;29(6):374-79.
9. Barajas Gutiérrez MA., Espejo Romero M. Cribado de la Obesidad. Jano 2002;18-24
oct;LXIII;1.448:1088-90.
10. Cano JF, Tomás Santos P. Obesidad. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención
primaria:conceptos, organización y práctica clínica. Barcelona: Harcourt Editores(4ª ed.);1999:
758-84.
11. Ricca V, Mannucci E, Moretti S, Di Bernardo M, Zucchi T, Cabras PL et al. Screening for binge
eating disorder in obese outpatients. Compr Psychiatry 2000 Mar-Apr;41(2):111-5.
12. Yanovski SZ, Nelson JE, Dubbert BK, Spitzer RL. Association of binge eating disorder and
psychyatric comorbidity in obese subjects. Am J Psychiatry 1993; 150:1472-1479.
13. Wilfley DE, Scwartz MB, Spurrell EB, Fairburn CG. Using the eating disorder examination to
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-9-
identify the specific psychopathology of binge eating disorder. Int J Eat Disord 2000
Apr;27(3):259-69.
14. Faith MS, Matz PE, Jorge MA. Obesity-depression associations in the population. J Psychosom
Res 2002 Oct;53(4):935-42.
15. Guisado JA, Vaz FJ. El miedo a madurar en mujeres con obesidad mórbida postgastrectomía:
predictores clínicos.Rev As Esp Neuropsiquiatr 2002;22 (81)
16. Mills JK, Andrianopoulos GD. The relationship between childhood onset obesity and
psychopathology in adulthood. J Psychol 1993 Sep;127(5):547-51.
17. Godart NT, Falment MF, Perdereau F, Jeammet P. Comorbidity between eating disorders and
anxiety disorders: a review. Int J Eating Disorders.2002 Aug;32(3):253-70.
18. Roberts RE, Kaplan GA, Shema SJ, strawbridge WJ. Are the obese at greater risk for
depression? Am J Epidemiol 2000 Jul 15;152(2):163-70.
19. Ricca V, Mannucci E, Di Bernardo M, Mezzani B, Carrara S, Rizzello SM et al.
Psychopathological and clinical features among the ambulatory population of obese patients.
Minerva Psichiatr 1996 Jun;37(2):53-8
20. Barris J, Sibel A, Quiles I, Bassas N, Oliveras C, Tomàs J. Perfil psicopatológico en una
muestra de adolescentes obesos. Interpsiquis [revista electrónica]2001;(2) [citado 6 Feb 2001,
psiquiatria.com].
21. Carroll JM, Touyz SW, Beumont PJ. Specific comorbidity between bulimia nervosa and
personality disorders. Int J Eat Disord 1996 Mar;19(2):159-70.
22. Cugini P, Cilli M, Salandri A, Ceccotti P, Di Marzo A, Rodio A et als. Anxiety, depression, hunger
and body composition:III. Their relationships in obese patients. Eat Weight Disord 1999
Sep;4(3):115-20
23. Takaoka K. Psychiatric comorbidity in eating disorders: psychopathological considerations.
Psychiatry Clin Neurosci 1995 Mar;49(1):25-34
24. Braun DL, Sunday SR, Halmi KA. Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders.
Psychol Med 1994 Nov;24(4):859-67
25. Kennedy SH, Kaplan AS, Garfinkel PE, Rockert W, Toner B, Abbey SE. Depression in anorexia
nervosa and bulimia nervosa: discriminating depressive symptoms and episodes. J Psychosom Res
1994 Oct;38(7):773-82
26. Herpertz-Dahlmann BM, Remschmidt H. Depression in anorexia nervosa at follow-up. Int J Eat
Disord 1993 Sep;14(2):163-9.
27. Favaro A, Olivotto MC, Zambenedetti M, Pavan T, Santonastaso P. Subclassifications in eating
disorders and obesity: a comparative study of an Italian sample. Psychopathology 1996;29(2):
77-84
28. Mitchell JE, Specker SM, de Zwaan M. Comorbidity and medical complications of bulimia
nervosa. J Clin Psychiatry 1991 Oct;52 Suppl:13-20.
29. Yates WR, Sieleni B, Reich J, Brass C. Comorbidity of bulimia nervosa and personality disorder.
J Clin Psychiatry 1989 Feb;50(2):57-9
30. Sansone RA, Wiederman MW, Sansone LA, Monteith D. Obesity and borderline personality
symptomatology: comparison of a psychiatric versus primary care sample. Int J Obes Relat Metab
Disord 2001 Feb;25(2):229-300
31. Guisado JA, Vaz FJ. Aspectos clínicos del trastorno por atracón o "binge eating disorder". Rev
Asoc Esp Neuropsiq 2001,XXI (77):27-32
32. Martínez Álvarez B. Tratamiento psicológico de la obesidad. Jano 15-21 Feb 2002.LXII
(1.419):438-48
33. De Chouly De Lenclave MB, Florequin C, Bailly D. Obesity, alexithymia, psychopathology and
binge eating: a comparative study of 40 obese patients and 32 controls. Encephale 2001 Jul-Aug;
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-10-
27(4):343-50.
34. Clark MM, Forsyth LH, Lloyd-Richardson EE, King TK Eating self-efficacy and binge eating
disorder in obese women J App Biobehav Res,2000; 5 (2): 154-61.
35. Specker S, de Zwaan M, Raymond N, Mitchell J. Psychopathology in subgroups of obese
women with and without binge eating disorder. Compr psychiatry 1994 My-Jun;35(3):185-90.
36. Ruiz-Lázaro PM. Epidemiología de los trastornos de la conducta alimentaria en España.
Interpsiquis 2002 [revista electrónica, psiquiatria.com, Feb 2002]
37. Ballester Ferrando D, De Gracia Blanco M, Patino Maso J, Suñol Gurnes C, Ferrer Avelli M.
Actitudes alimentarias y satisfacción corporal en adolescentes: un estudio de prevalencia. Actas
Esp Psiquiatr 2002 Jul-Ago;30(4):207-12.
38. Caralt DJ, Camargo CA, Herzog DB. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J
Psychiatry 1997;154:1.127-32.
39. Yager J, Kurtzman F, Landsverk J, Wiesmeier E. Behaviors and attitudes related to eating
disorders in homosexual college students.Am J Psychiatry 1988;145:495-97.
40. WHO Programme of nutrition, Family and reproductive Health. Obesity. Preventing and
managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra WHO,1998.
41. Bobes J, González MP, Sáinz PA, Bascarán MT, Bousoño M. Instrumentos básicos para la
práctica de la psiquiatría clínica. Novartis Farmacéutica; Bilbao, 2000.
42. Horne RL, Van Vactor JC, Emerson S. Disturbed body image in patients with eating disorders.
Am J Psychiatry 1991;148;211-15.
43. Benítez JM, Cortés MP, Morató T, Reina MD, Rodríguez P, Tramuns M. Detección de riesgo de
conductas alimentarias anómalas y comorbilidad ansiosa en atención primaria. SEMERGEN 2002;
28 (sup.2): 54-5.
44. Benítez JM, Cortés MP, Muñoz A, Reina MD, Rodríguez P, Sala T. Discordancia entre el peso
real y el peso ideal subjetivo ¿un ínidce de sospecha de trastorno de la conducta alimentaria? Aten
Primaria 2002;30 (sup. 1) Nov. 115.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-11-