Consecuencias de la obesidad en los resultados de la cirugıa

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Med Clin (Barc). 2013;141(3):100–105
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Consecuencias de la obesidad en los resultados de la cirugı́a cardiaca.
Análisis del registro ARIAM
Emilio Curiel-Balsera a, Javier Muñoz-Bono a,*, Ricardo Rivera-Fernández a, Nicolas Benitez-Parejo b,
Rafael Hinojosa-Pérez c y Antonio Reina-Toral d, en representación de los investigadores del proyecto
ARIAM de cirugı́a cardiaca de adultos de Andalucı́a^
a
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
Unidad de Cuidados Intensivos, Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) Costa del Sol, Marbella, Málaga, España
c
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen del Rocı´o, Sevilla, España
d
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
b
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı´culo:
Recibido el 27 de enero de 2012
Aceptado el 26 de abril de 2012
On-line el 10 de julio de 2012
Fundamento y objetivo: La obesidad puede acompañarse de peores resultados tras cirugı́a cardiaca.
Nuestro objetivo es evaluar las consecuencias de la obesidad en relación con la aparición de
complicaciones postoperatorias, la estancia y la mortalidad.
Método: Estudio observacional, prospectivo y multicéntrico de pacientes recogidos en el registro ARIAM
de cirugı́a cardiaca de adultos entre marzo de 2008 y marzo de 2011. Se han analizado variables clı́nicas,
del acto quirúrgico, complicaciones postoperatorias y mortalidad, comparando los grupos de pacientes
con ı́ndice de masa corporal (IMC) mayor o menor de 30 kg/m2.
Resultados: El estudio incluye 4.172 pacientes con una edad media (DE) de 64,03 (12,08) años, IMC de
28,53 (4,7) kg/m2 y EuroSCORE de 5,58 (2,91). En 1.490 pacientes (35,7%) el IMC fue mayor de 30 kg/m2.
No se encontraron diferencias en el desarrollo de complicaciones posquirúrgicas globales (33% en obesos
y 35,8% en no obesos, p = 0,07). Los pacientes obesos mostraron menor necesidad de reintervención
quirúrgica y menor incidencia de accidente cerebrovascular en el postoperatorio (p < 0,05). Sin embargo,
sı́ presentaron significativamente mayor deterioro de la función renal (p = 0,009). La estancia en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) fue similar en ambos grupos, mientras que en planta fue mayor en
los obesos, 9,04 (10,43) frente a 8,18 (9,2) dı́as (p = 0,01). Tras ajustar por gravedad y tiempo de
circulación extracorpórea, los obesos presentaron una mortalidad inferior, sin llegar a ser
estadı́sticamente significativa (odds ratio 0,94, intervalo de confianza del 95% 0,79-1,04).
Conclusiones: Los enfermos obesos sometidos a cirugı́a cardiaca presentan una mortalidad, complicaciones y estancia similares a las de los no obesos. Estos pacientes son reintervenidos con menos
frecuencia, aunque es más habitual el desarrollo de fracaso renal agudo en el postoperatorio.
ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Cirugı́a cardiaca
Obesidad
Complicaciones
Mortalidad
Consequences of obesity in outcomes after cardiac surgery.
Analysis of ARIAM registry
A B S T R A C T
Keywords:
Cardiac surgery
Obesity
Complications
Mortality
Background and objetive: Obesity is a disease that affects a large part of the population and has been
associated with worse outcomes after cardiac surgery. The aim of our study is to evaluate the
consequences of obesity related to postoperative complications, hospital length of stay and mortality.
Methods: Observational, prospective, multicenter study of patients included in ARIAM registry of adult
cardiac surgery between March 2008 to March 2011. We analyzed clinical variables, the surgical
procedure, postoperative complications and mortality, comparing the group of patients with body mass
index (BMI) greater or less than 30 kg/m2.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Muñoz-Bono).
^
Los componentes del grupo están relacionados en el anexo 1.
0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.04.023
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Results: The study included 4,172 patients with a mean age of 64.03 (SD 12.08) years, BMI 28.53 (4.7)
and EuroSCORE 5.58 (2.91). In 1,490 patients (35.7%) BMI was greater than 30. There were no differences
in the development of overall postoperative complications (33% in obese and non-obese 35.8%, P = .07),
although there were less appreciated reoperation rate or stroke (P < .05), as well as further development
postoperative renal failure (P = .009). After adjusting for severity and length of cardio by pass time, obese
patients had lower mortality without being statistically significant. OR 0.94 (0.79-1.04). There were no
differences in ICU length of stay, but obese patients had greater Ward length of stay 9.04 (10.43) vs. 8.18
(9.2) days, P = .01.
Conclusions: Obese patients undergoing cardiac surgery have a mortality, rate of complications and
length of stay similar to non-obese. Obese patients required less reoperations but developed more
frequently postoperative renal failure.
ß 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que
afecta a un elevado porcentaje de la población de paı́ses
desarrollados y cuya incidencia está aumentando de forma
alarmante en las últimas décadas1,2. El método más aceptado
para la medida de la obesidad es el ı́ndice de masa corporal (IMC),
que se define como el cociente entre el peso (en kilogramos) y la
talla (en metros) al cuadrado,y aunque presenta ciertas limitaciones, la mayorı́a de los estudios utilizados para relacionar la
obesidad con sus complicaciones han utilizado este ı́ndice. La
obesidad se define como un IMC 30 kg/m2. Una clasificación más
exhaustiva es la realizada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS)3. Se estima en España una prevalencia de la obesidad en
torno al 50% en individuos entre los 25 y 60 años de edad4.
La obesidad se ha considerado tradicionalmente como un factor
de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y además
suele estar asociada a otras patologı́as concomitantes como la
diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, el
sı́ndrome metabólico y la arteriopatı́a coronaria5,6. También se ha
considerado como factor de riesgo para los pacientes que son
sometidos a cirugı́a cardiaca7,8 en cierta manera debido a las
dificultades técnicas desde el punto de vista quirúrgico que
conlleva la propia obesidad. Aunque se ha relacionado con peores
resultados quirúrgicos y con un aumento en el número de
complicaciones en el postoperatorio inmediato, existen diferentes
estudios que han demostrado lo contrario9,10, e incluso mejores
resultados a corto plazo y reducción de la mortalidad en relación
con pacientes con normopeso11.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar las consecuencias de la
obesidad en pacientes que son sometidos a cirugı́a cardiaca de
revascularización coronaria o cirugı́a de reemplazo valvular o
ambas, en relación con la aparición de complicaciones postoperatorias, la estancia hospitalaria y la mortalidad, e intentar con ello
aportar nuevos datos a un tema que es controvertido y que aún es
preciso aclarar.
Material y método
El registro de cirugı́a cardiaca de adultos dentro de la
plataforma ARIAM-Andalucı́a es un registro oficial de la Consejerı́a
de Salud de la Junta de Andalucı́a, observacional, prospectivo y
multicéntrico de todos los pacientes intervenidos de cirugı́a
cardiaca en 12 centros hospitalarios de la comunidad autónoma
andaluza que se han ido incorporando de manera progresiva desde
marzo de 2008, siendo a partir del año 2009 el registro sistemático
de todos los pacientes intervenidos de cirugı́a cardiaca en
Andalucı́a. Los centros adscritos al registro son H. Carlos Haya,
H. Quirón, H. Xanit, H. Virgen del Rocı́o, H. Infanta Luisa, H. Virgen
de las Nieves, Clı́nica Parque San Antonio, H. Puerta del Mar, H.
Macarena, H. Ciudad de Jaén, H. Santa Isabel y H. Reina Sofı́a.
Para este trabajo, se han analizado los pacientes incluidos en el
registro entre marzo-2008 y marzo-2011. Los datos han sido
recogidos en los hospitales en los que se llevó a cabo el estudio de
forma prospectiva, incluyéndose todos los pacientes de forma
sistemática. Los datos han sido introducidos en una interfaz tipo
web, desarrollada por Coresoft, a la cual se accede a través de
Internet (www.ccardiaca.org), introduciendo cada hospital datos
de sus propios enfermos, siendo los datos revisados y custodiados
posteriormente por la unidad central.
En la actualidad, el proyecto ARIAM-Andalucı́a se ha transformado en un proyecto global, implantado en el Servicio Sanitario
Público Andaluz, financiado por la Consejerı́a de Salud desde el año
2005 y que comprende, asimismo, otros registros, como el de
sı́ndrome coronario agudo, paradas cardiorrespiratorias, sepsis
grave o cirugı́a cardiaca pediátrica. La base de dichos registros fue
publicada en el BOJA número 192, de 30 de septiembre de 2009.
El registro cumple con la normativa de la Ley de Protección de
Datos y se ha contado con la aprobación del Comité Ético del
hospital.
Para el presente estudio, los pacientes se clasificaron en 2
grupos acorde al IMC, según el punto de corte de 30 kg/m2, para
distinguir a la población obesa del grupo de pacientes con
normopeso.
Se registraron variables clı́nicas y demográficas, los antecedentes y otras propias del acto quirúrgico, ası́ como escalas de
gravedad (EuroSCORE, Parsonnet y SAPS 3), complicaciones
acontecidas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la estancia
en UCI e intrahospitalaria, y la mortalidad al alta del hospital.
Las complicaciones analizadas para el presente estudio se
definen como:
- Reintervención: necesidad de reapertura torácica en quirófano
por cualquier motivo.
- Reintervención por sangrado o taponamiento: reapertura torácica para revisión y/o hemostasia por sangrado excesivo o por
signos clı́nicos y ecográficos de taponamiento cardiaco.
- Reintervención por disfunción valvular: reapertura torácica por
disfunción estructural o no estructural de una válvula nativa o
una prótesis valvular que inestabiliza al paciente (por ejemplo,
insuficiencia grave o estenosis tras plastia, rotura de un velo o
trombosis protésica aguda).
- Reintervención por oclusión vascular: reapertura de cavidad
torácica por oclusión de algún injerto aortocoronario, por
trombosis, embolia o causas de la técnica quirúrgica.
- Infarto perioperatorio: desarrollo de nuevas ondas Q en el
electrocardiograma de superficie, en al menos 2 derivaciones
contiguas, en las primeras 24 h, junto con elevación de más de 5
veces el rango máximo de la fracción MB de creatincinasa (CKMB). A partir de las primeras 24 h, se requiere al menos un
criterio, ya sea eléctrico (elevación del segmento ST tı́pica,
aparición de nuevo bloqueo de rama izquierda o desarrollo de
nuevas ondas Q en al menos 2 derivaciones contiguas) o
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enzimático (elevación de CK-MB 3 veces por encima del lı́mite
máximo).
Mediastinitis: infección profunda de la herida esternal que afecta
a hueso, músculo y/o mediastino y que requiere tratamiento
antibiótico y/o revisión quirúrgica.
Sepsis grave/shock séptico: criterios de SRIS junto a cultivos
positivos y/o necesidad de fármacos vasoactivos.
Ventilación mecánica prolongada: necesidad de ventilación
mecánica invasiva más de 24 h tras la intervención quirúrgica.
Neumonı́a: cultivo positivo de muestra respiratoria obtenida por
técnica estéril (lavado bronquioalveolar, aspirado traqueal) y/o
aparición de nuevos infiltrados radiológicos.
Fibrilación auricular (FA): desarrollo de nueva taquiarritmia por
FA que requiere tratamiento para su control. No incluye
recurrencia de FA previa.
Fracaso renal: empeoramiento de la función renal preoperatoria
que requiere el uso de técnicas de reemplazo renal (hemodiálisis
o hemofiltración).
Accidente cerebrovascular agudo: déficit neurológico abrupto de
nueva aparición que no se resuelve en el plazo de 24 h.
Bloqueo auriculoventricular: aparición de nuevo bloqueo de la
conducción auriculoventricular que requere implantación de
marcapasos definitivo.
Parada cardiaca: arritmias ventriculares (fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso) o asistolia.
Taponamiento: derrame pericárdico con compromiso de llenado
de cavidades derechas clı́nico y/o ecográfico que no requiere
cirugı́a.
Fracaso multiorgánico: fallo de 2 o mas órganos (neurológico,
pulmonar, cardiaco, vascular o renal).
Las variables continuas se expresaron como media (desviación
estándar) o mediana (rango intercuartı́lico) en variables asimétricas. Las variables cualitativas se expresaron como número
absoluto y porcentaje. La comparación de variables se realizó con
los tests t-Student para las variables continuas y ji al cuadrado para
las variables cualitativas. Se consideró un valor de p < 0,05 como
significativo. Se utilizó la regresión logı́stica para el análisis
multivariable.
Resultados
Se han registrado 4.548 pacientes, aunque no se dispuso de la
información necesaria para el cálculo del IMC en 366. Por tanto, se
incluyeron finalmente 4.172 pacientes durante el perı́odo del
estudio, con una edad media (DE) de 64,03 (12,08) años y un IMC
medio de 28,53 (4,7) kg/m2. El 35,7% de los pacientes (n = 1.490)
tuvieron un IMC mayor de 30 kg/m2 (obesidad), siendo solo en 65
enfermos mayor o igual a 40 kg/m2 (obesidad grado 3) y en 29
pacientes inferior a 18,5 kg/m2 (desnutrición). La gravedad de los
pacientes evaluada con el Parsonnet fue de 17,96 (11,22) puntos,
con el EuroSCORE, de 5,58 (2,91) y con el SAPS 3, de 41,04 (10,38)
puntos.
En la tabla 1 se muestran algunas variables clinicodemográficas
de los pacientes, observándose que los obesos presentan mayor
edad, existiendo mayor porcentaje de mujeres; en estos pacientes
es más frecuente la presencia de hipertensión arterial, diabetes y
dislipidemia.
En la tabla 2 se recoge la medicación previa que estaban
recibiendo los pacientes, observándose que existe un mayor
porcentaje de personas obesas que reciben medicación.
No encontramos diferencias entre el tipo de cirugı́a practicada a
los pacientes obesos y no obesos (p = 0,135), siendo realizada
revascularización en el 25,6 y 24,2%, recambio valvular en el 64,8 y
67,5%, y cirugı́a mixta en el 9,7 y 8,2%, respectivamente.
Respecto a las caracterı́sticas de la intervención quirúrgica a la
que fueron sometidos, la valvulopatı́a más frecuente en ambos
grupos fue la estenosis aórtica (37,1% en normopeso y 45,7% en
obesos). En cuanto a la cirugı́a de revascularización, ambos grupos
presentaron similares porcentajes de enfermedad de tronco (11,3%
en obesos y 11,1% en normopeso) y de enfermedad de 3 vasos (21,8
frente a 20%, respectivamente).
Se realizaron menos cirugı́as urgentes a los pacientes obesos (8
frente a 11,2%, p = 0,001). No se encontraron diferencias en los
tiempos de circulación extracorpórea en el grupo de obesos (media
de 110,12 [46,85] min) respecto al de no obesos (media de 111,46
[47,83] minutos) (p = 0,4), o en la tasa de utilización de balón de
contrapulsación intraaórtico en quirófano (3,8% en no obesos y
3,7% en obesos) (p = 0,9).
En la tabla 3 se muestran las diferentes complicaciones durante
la estancia en UCI. Un 33% de los pacientes obesos sufrió al menos
alguna complicación durante dicha estancia, mientras que en el
grupo de pacientes con menos peso la frecuencia de complicaciones fue de 35,8% (p = 0,07).
En la tabla 4 se muestran los scores pronósticos de ambos
grupos, viendo que los obesos presentan mayor puntuación
Parsonnet, pero inferior EuroSCORE y SAPS 3.
Un total de 31 pacientes fallecieron en quirófano (0,68%), 350 en
UCI (7,6%) y 102 en planta (2,2%), siendo la mortalidad
intrahospitalaria global del 9,9%. No encontramos diferencias en
la mortalidad intrahospitalaria en el grupo de obesos (10,5%)
respecto del de los no obesos (11,7%).
Tabla 1
Caracterı́sticas clinicodemográficas de ambos grupos de pacientes
IMC < 30 kg/m2
IMC 30 kg/m2
p
OR (IC 95%)
Edad media (DE), años
Peso medio (DE), kg
Talla media (DE), cm
IMC medio (DE), kg/m2
Sexo femenino
Sin factores de riesgo
Tabaquismo
Diabetes
Dislipidemia
Hipertensión
Accidente cerebrovascular
EPOC
Insuficiencia renal
63
70
164
25,75
1.041
396
469
770
1.172
1.504
178
278
86
65
88
162
33,53
663
0
178
606
811
1.091
77
220
41
(11)
(12)
(10)
(3,13)
(44,5%)
(0%)
(11,9%)
(40,7%)
(54,4%)
(73,2%)
(5,3%)
(15,1%)
(9%)
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
0,054
0,0001
0,16
1,2 (1,11-1,43)
0,6 (0,59-0,62)
0,6 (0,53-0,77)
1,7 (1,49-1,94)
1,53 (1,35-1,74)
2,14 (1,86-2,45)
0,76 (0,58-1,05)
1,49 (1,23-1,8)
0,75 (0,30-1,32)
Historia cardiaca previa
Infarto de miocardio
Angina
Insuficiencia cardiaca
400 (15,3%)
896 (34,4%)
1.312 (50,3%)
241 (16,6%)
597 (41,1%)
768 (52,9%)
0,3
0,0001
0,12
1,09 (0,92-1,3)
1,33 (1,16-1,51)
1,1 (0,97-1,25)
(13)
(11)
(9)
(2,73)
(38,8%)
(14,8%)
(17,5%)
(28,7%)
(43,7%)
(56,1%)
(6,8%)
(10,7%)
(11,9%)
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: ı́ndice de masa corporal; OR: odds ratio.
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Tabla 2
Medicación antes de la cirugı́a
Sin tratamiento
Antiagregantes
Anticoagulantes
Betabloqueantes
Diuréticos
Antagonistas del calcio
Hipolipidemiantes
IECA-ARA II
Nitritos
IMC < 30 kg/m2
IMC 30 kg/m2
p
OR (IC 95%)
143
1.103
851
1.185
1.359
333
617
1.318
432
31
699
416
722
822
251
419
869
273
0,0001
0,0001
0,01
0,008
0,005
0,0001
0,0001
0,0001
0,06
0,37 (0,25-0,55)
1,26 (1,11-1,43)
0,83 (0,72-0,95)
1,18 (1,04-1,34)
1,19 (1,05-1,36)
1,42 (1,19-1,7)
1,46 (1,29-1,66)
1,44 (1,27-1,64)
1,16 (0,98-1,38)
(5,3%)
(41,1%)
(41,7%)
(44,2%)
(50,7%)
(12,4%)
(26,4%)
(49,1%)
(16,1%)
(2,1%)
(46,9%)
(27,9%)
(48,5%)
(55,2%)
(16,8%)
(31,8%)
(58,3%)
(18,3%)
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina; IMC: ı́ndice
de masa corporal; OR: odds ratio.
Tabla 3
Complicaciones
Reintervención por cualquier motivo
Reintervención por sangrado
Reintervención por disfunción protésica
Reintervención por infarto u oclusión coronaria
IAM perioperatorio
Fracaso renal agudo que requiere TCRR
Elevación al doble de creatinina basal
Fibrilación auricular
ACVA
Taponamiento cardiaco
Mediastinitis
Ventilación mecánica prolongada
Neumonı́a
Bloqueo AV que precisa marcapasos
Sepsis
SDMO
Parada cardiaca
IMC < 30 kg/m2
IMC 30 kg/m2
p
OR (IC 95%)
143
117
2
18
128
58
250
569
54
46
6
364
91
14
91
161
132
49
36
0
2
59
41
177
305
18
18
3
173
42
5
49
70
66
0,003
0,001
0,016
0,2
0,2
0,009
0,5
0,05
0,2
0,8
0,08
0,3
0,3
0,8
0,09
0,4
0,6
0,54
0,64
0,19
0,82
1,29
1,3
0,95
0,59
0,7
0,9
0,84
0,82
0,64
0,96
0,78
0,89
(5,4%)
(4,4%)
(0,1%)
(0,7%)
(4,8%)
(2,3%)
(9,3%)
(21,2%)
(2%)
(1,7%)
(0,2%)
(13,8%)
(3,4%)
(0,5%)
(3,4%)
(6,4%)
(4,9%)
(3,4%)
(2,4%)
(0%)
(0,1%)
(4%)
(3%)
(11,9%)
(20,5%)
(1,2%)
(1,2%)
(0,2%)
(11,9%)
(2,8%)
(0,3%)
(3,3%)
(5,1%)
(4,4%)
(0,43-0,84)
(0,37-0,79)
(0,62-0,65)
(0,04-0,85)
(0,6-1,12)
(0,86-1,94)
(1,06-1,6)
(0,81-1,11)
(0,34-1,01)
(0,4-1,21)
(0,22-3,6)
(0,69-1,02)
(0,57-1,19)
(0,23-1,78)
(0,68-1,37)
(0,58-1,04)
(0,66-1,21)
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AV: auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: ı́ndice de masa corporal; OR:
odds ratio; SDMO: sı́ndrome de disfunción multiorgánico; TCRR: terapias continuas de reemplazo renal.
Tabla 4
Scores pronósticos sobre la mortalidada
EuroSCORE aditivo
Parsonnet
SAPS 3
a
IMC < 30 kg/m2
IMC 30 kg/m2
p
5,65 (2,99)
17,7 (11,79)
41,39 (10,62)
5,47 (2,75)
18,45 (10,13)
40,45 (9,92)
0,04
0,03
0,008
Valores expresados como media (desviación estándar).
35
30,8
Mortalidad en %
30
25
20
17,3
15
13,3
11,4
10
9,8
10,2
5
0
>4
0
C
IM
IM
C
35
-4
5
IM
C
30
-3
0
-3
25
C
IM
C
IM
IM
C
<1
8
.5
<1
-2
8.
5
5
0
Clasificación obesidad según la OMS
Figura 1. Clasificación de la obesidad según la Organización Mundial de la Salud.
IMC: ı́ndice de masa corporal.
Un análisis más detallado de la relación entre el IMC y la
mortalidad se muestra en la figura 1, en la que se observa que la
mortalidad de los pacientes con IMC < 18,5 kg/m2 fue del 30,8%, y
va descendiendo al aumentar el IMC, hasta un IMC mayor de 35 kg/
m2, donde vuelve a aumentar, llegando a ser del 17,3% en la
obesidad grado 3 (IMC > 40 kg/m2) (p = 0,002).
No hubo diferencias en la mortalidad según el tipo de cirugı́a
realizada entre ambos grupos, ya sea revascularización (p = 0,6),
recambio valvular (p = 0,2) o cirugı́a mixta (p = 0,9). La mortalidad
del grupo de obesos que se intervino de manera programada fue
del 9,2% y de manera urgente del 25%, sin diferencias con el grupo
de pacientes no obesos, que presentaron un 10,2 y un 23,8%,
respectivamente.
El análisis multivariante que estudia como variable dependiente la mortalidad intrahospitalaria muestra que los pacientes
obesos (IMC > 30 kg/m2) presentan una mortalidad inferior a la de
los no obesos, aunque la relación no fue significativa (odds ratio
[OR] de 0,94, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,79-1,04), a
igualdad de riesgo quirúrgico evaluado con el EuroSCORE (OR 1,17,
IC 95% 1,14-1,20) y de tiempo de circulación extracorpórea (OR
1,08, IC 95% 1,07-1,1). Se obtuvieron resultados similares respecto
a la mortalidad (OR 0,98, IC 95% 0,84-1,16) al ajustar el modelo
mediante SAPS 3 (OR 1,03, IC 95% 1,02-1,04).
También estudiamos si existı́a interacción entre el riesgo
quirúrgico evaluado por el EuroSCORE y la presencia de obesidad
(IMC > 30 kg/m2), ası́ como entre la edad y la obesidad, sin que
ninguna de dichas interacciones fuesen estadı́sticamente significativas.
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La estancia media en UCI fue similar en ambos grupos, de 5,32
(12,56) dı́as en obesos frente a 5,36 (8,99) dı́as en no obesos
(p = 0,89). Aunque la estancia en planta de Cirugı́a tras ser dados de
alta de la UCI fue significativamente mayor en los pacientes obesos
(9,04 [10,43] frente a 8,18 [2,9] dı́as, p = 0,01), la estancia total
hospitalaria no fue diferente entre ambos grupos (14,61 [7,33]
frente a 13,69 [7] dı́as en obesos y no obesos, respectivamente,
p = 0,08).
En el análisis de subgrupos de obesidad según la OMS, son los
obesos grado 3 (IMC > 40 kg/m2) los que presentan mayor estancia
media en planta (p = 0,003) y global (p = 0,002) respecto al resto.
Encontramos mayor mortalidad en aquellos pacientes con
IMC < 18,5 kg/m2 (30,8%) y en los de IMC > 40 kg/m2 (17,3%),
mientras que en el resto fue del 10,8% (p = 0,002).
Se ha realizado seguimiento hasta el alta hospitalaria a 2.824
pacientes (60,2%). No se han encontrado diferencias en la tasa de
cualquier complicación durante su estancia en planta o necesidad
de reingreso en UCI (p = 0,07 y p = 0,7, respectivamente). Sı́ que se
ha encontrado mayor tasa de infección en los pacientes obesos
(12,6%) que en los no obesos (9,7%), de manera significativa
(p = 0,016), una vez en planta.
Discusión
En nuestro estudio, la obesidad no ha demostrado ser un factor
de riesgo para la cirugı́a cardiaca en lo que respecta a la estancia
hospitalaria y a la mortalidad, aunque sı́ parece estar relacionada
con un aumento en la incidencia de insuficiencia renal aguda y con
una menor necesidad de reintervención quirúrgica.
Un total de 1.490 pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) fueron
intervenidos durante el perı́odo de tiempo de estudio, lo que
corresponde a una tercera parte de las cirugı́as cardiacas
realizadas, mostrando que la obesidad es un problema frecuente
en los enfermos sometidos en nuestro medio a cirugı́a cardiaca.
Además, en nuestra serie son pacientes más mayores, con mayor
morbilidad asociada y que toman más medicación previa a la
cirugı́a, correspondiendo con enfermos pluripatológicos.
En nuestra serie, la obesidad se asocia con un incremento
estadı́sticamente significativo en la incidencia de insuficiencia
renal postoperatoria, sin incremento en la necesidad de tratamientos continuos de reemplazo renal, relacionándose, a su vez,
con un incremento en la estancia en la UCI, aunque sin influencia
en la estancia global hospitalaria de forma significativa. Estudios
epidemiológicos han demostrado la relación de la obesidad con un
deterioro crónico de la función renal12,13. En la patogenia de la
insuficiencia renal se han relacionado el estrés oxidativo y la
disfunción endotelial caracterı́sticos de la obesidad14, que, junto
con la comorbilidad asociada a la misma (hipertensión arterial,
diabetes mellitus)5 y los factores técnicos relacionados con la
cirugı́a extracorpórea como es el bypass cardiopulmonar15 son los
responsables de una disregulación de la cascada inflamatoria, con
un incremento de la permeabilidad intracapilar y el correspondiente deterioro de la función renal. Nuestros hallazgos han sido
previamente descritos con resultados dispares, ya que mientras
que Koshal et al. no encuentran asociación entre la insuficiencia
renal aguda y el IMC en pacientes sometidos a cirugı́a de
revascularización coronaria16, en varios estudios posteriores se
observa un incremento en el riesgo de desarrollarla, sobre todo en
pacientes con obesidad grados 2 y 317,18.
Los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes
obesos no presentan una mayor mortalidad tras someterse a
cirugı́a cardiaca. Los estudios publicados muestran resultados muy
dispares a este respecto. Ası́, hay estudios publicados donde se
considera que la obesidad no es un factor de riesgo de mortalidad
postoperatoria18–20. En otros, se hace referencia a un efecto
paradójico o protector de la obesidad11,21,22 atribuido a unas bajas
resistencias vasculares sistémicas, unas cifras de péptido atrial
natriurético más bajas y una menor actividad de la renina
plasmática que en pacientes con normopeso, que, junto con la
existencia de receptores especı́ficos en las células adiposas,
provocan una neutralización de los mediadores inflamatorios
liberados derivados del SRIS que provoca la cirugı́a, reduciendo los
efectos deletéreos a nivel sistémico23. Por el contrario, el estudio
con más población publicado hasta el momento muestra un
incremento marcado de la mortalidad operatoria en el grupo de
pacientes con obesidad extrema (IMC 40 kg/m2)24. Nuestro
estudio contiene un escaso número de pacientes con obesidad
extrema (IMC 40 kg/m2), tan solo 65 enfermos, lo que no permite
tampoco realizar un análisis focalizado en este tipo de enfermos.
También hemos visto una mayor mortalidad en los pacientes con
un IMC inferior a 18,5 kg/m2, que corresponde a pacientes
desnutridos, siendo las diferencias estadı́sticamente significativas,
pero dado el escaso número de pacientes (solo 29), no hemos
incidido especialmente en ese aspecto, cosa que en un futuro, con
una mayor muestra, podrı́a volver a analizarse.
Una dificultad añadida a los resultados dispares encontrados en
la literatura médica radica en el hecho de que existe una gran
variabilidad en la consideración de obesidad en muchos de ellos,
por lo que es muy difı́cil poder establecer una relación entre el IMC
y la mortalidad intrahospitalaria. Mientras que hay autores que
consideran el punto de corte de la obesidad como IMC 27 kg/m2,
otros lo colocan en un IMC 36 kg/m2 16,25.
Son múltiples los estudios en los que se afirma que la obesidad
es un factor de riesgo de infecciones postoperatorias22,24,25,
fundamentalmente mediastinitis e infecciones de la herida
quirúrgica. Estos hallazgos se han atribuido a una serie de causas,
como la tensión mecánica aumentada en obesos, la disminución de
la perfusión de la grasa subcutánea en el postoperatorio, la
hiperglucemia mantenida durante las primeras 48 h tras la
cirugı́a26 o la disección de ambas mamarias internas. En nuestro
trabajo no hemos encontrado diferencias significativas en la
incidencia de infección en el postoperatorio, al igual que en el
trabajo de Wigfield et al.18, aunque sı́ hubo una mayor tasa de
infecciones en planta, fundamentalmente relacionadas con catéteres intravasculares o urinarios.
La obesidad se asocia a modificaciones de la fisiologı́a
respiratoria. Ası́, los pacientes obesos presentan una sobrecarga
de la musculatura respiratoria debido a un incremento de la
demanda ventilatoria (que se ve aumentada en situaciones de
estrés), influida por el colapso de unidades alveolares distales
debido a un incremento de la resistencia de las vı́as aéreas. Por todo
ello, es de esperar que los pacientes obesos presenten una mayor
incidencia de complicaciones respiratorias en el postoperatorio
inmediato de cirugı́a cardiaca. Sin embargo, hemos observado una
menor tasa de estas (derrame pleural y neumotórax) y de
ventilación mecánica prolongada, probablemente porque en los
pacientes obesos se realice una hemostasia más cuidadosa y que en
muchas de las ocasiones no disecan ambas arterias mamarias
internas ni realizan apertura de ambas pleuras.
La incidencia de FA en el postoperatorio de cirugı́a cardiaca
oscila entre el 11-50%, ya sea cirugı́a de revascularización coronaria
o recambio valvular27. En la etiopatogenia se ha relacionado la
cardiomiopatı́a estructural asociada a la obesidad, el estrés
oxidativo caracterı́stico del postoperatorio e incrementado por
la circulación extracorpórea y la liberación de ácidos grasos al
torrente circulatorio debido a un incremento de la actividad
lipolı́tica28. En nuestro estudio no han existido diferencias con
respecto a la incidencia de FA postoperatoria entre los 2 grupos ni
en el análisis por subgrupos de obesidad.
Una de las limitaciones de nuestro estudio podrı́a ser la posible
presencia de un sesgo de selección de los pacientes obesos que van
a ser intervenidos, operándose preferentemente aquellos que
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preoperatoriamente se piensa que van a tener escasas complicaciones, e incluso durante la intervención, al intentar ser más
cuidadoso y evitar las complicaciones en estos enfermos. Nuestros
datos, sin embargo, muestran una mayor edad en los obesos, una
mayor patologı́a previa y un mayor uso de medicación; todo ello va
en contra de dicha tesis. No obstante, el hecho de que, dadas estas
caracterı́sticas de mayor edad y patologı́a de los paciente obesos,
presenten igual o inferior ı́ndice de gravedad que los pacientes no
obesos hace sospechar un intento de ser más cuidadoso y menos
agresivo en un grupo que puede ser más problemático. El análisis
multivariable ayuda a obviar este problema y los resultados siguen
siendo similares tras realizar el análisis a igualdad de gravedad de
la intervención realizada.
Otro problema de nuestro estudio es no poder analizar el grupo
de pacientes desnutridos por el escaso número que representan y
que en el futuro quizá podamos estudiar.
Las ventajas son el aportar datos de pacientes reales, no
seleccionados, de ser multicéntrico y de representar hospitales de
la mayorı́a de la geografı́a andaluza.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A la Consejerı́a de Salud de la Junta de Andalucı́a y al Plan
Integral de Cardiopatı́as de Andalucı́a (PICA) por el soporte del
registro.
A la secretarı́a general de la plataforma ARIAM-Andalucı́a, en
especial a J. Benitez Parejo por su colaboración excepcional con
todos los investigadores del proyecto.
Anexo 1
Cádiz: UCI Puerta del Mar (Francisco Javier Carrero Gómez,
Tomás Daroca Martı́nez, Isabel Galván Parra, Juan José Ravina
Sanz, Antonio Sánchez Heredia, Ángel Custodio Sánchez Rodrı́guez,
Marı́a de los Angeles Tena, José Manuel Vignau Cano). Córdoba: UCI
Reina Sofı́a (Francisco Dios Torronteras, Eva Marı́a Torres
Delgado). Granada: SCCU Virgen de las Nieves (Mercedes Barranco
Ruiz, Ángel Camacho Victor, Manuel Colmenero Ruiz, Manuela
Expósito Ruiz, Manuel Garcı́a Delgado, Bernardino Maza Rodrı́guez, Antonio Reina Toral, Manuel Rodrı́guez Elvira, Araceli
Sánchez González). Jaén: SCCU Jaén (Manuel Ruiz Bailén). Málaga:
Carlos Haya (José Miguel Álvarez Bueno, Emilio Curiel Balsera, José
Carlos Escudero Valera, Marı́a Dolores Fernández Zamora, Teresa
Garcı́a Paredes, Marı́a Teresa González López, Javier Muñoz Bono);
Xanit (Rocı́o Aragonés Manzanares, Juan Pablo de Rojas Román,
Rocı́o Gómez Calvo); Parque San Antonio (Rocı́o Aragonés
Manzanares). Sevilla: Virgen del Rocı́o (Ángel Herruzo Avilés,
Rafael Hinojosa, Antonio Maestre Romero); Virgen Macarena
(Emilio Álvarez Márquez, José Luis Arteaga Soto, Cristina Calvo
León, Feliciano Fernández González, Francisco Javier González
Fernández, Sonia Ibáñez Cuadros, Juan Ramón Jiménez del Valle,
Nuria Miranda Balbuena, Ana Marı́a Muñoz Valero, Emiliano
Andrés Rodrı́guez Caulo, Carlos Velázquez Velásquez); Infanta
Luisa (Carmen Gómez González, Juan González Maestre, Carlos
Velázquez Velásquez); Clı́nica Santa Isabel (Juan Fajardo López
Cuervo). En negrita, el investigador principal.
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