Histerectomía abdominal - Hospital Universitario Virgen de las Nieves
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Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada HISTERECTOMÍA ABDOMINAL Rocío Margot, Ortega Torres. 15/Diciembre/2011 La histerectomía es la operación más realizada por el ginecólogo y el segundo procedimiento quirúrgico mayor más común en los Estados Unidos después de la cesárea. En nuestro medio la histerectomía sigue siendo la cirugía ginecológica más frecuente, a pesar de haber descendido casi a un tercio tras el advenimiento de la histeroscópia. HISTORIA Algunas referencias a la histerectomía se remontan al siglo V a. C., en la época de Hipócrates. Los primeros intentos de extirpar el útero fueron por vía vaginal por prolapso uterino o inversión uterina. Hacia el siglo XVI d. C, ya se habían realizado varias histerectomías en países europeos tales como Italia, Alemania y España. La histerectomía vaginal se realizó esporádicamente entre los siglos XVII y XVIII. Los primeros intentos de histerectomía abdominal se efectuaron por leiomiomas confundidos con quistes de ovario. A comienzos del siglo XIX la laparotomía por quistes de ovario seguía siendo considerada peligrosa a pesar de los intentos iniciales exitosos de Mc Dowell en los Estados Unidos y de Emiliami en Europa durante 1815. Washington L. Atlee, de Lancaster, Pennsylvania, realizo la primera miomectomía abdominal exitosa en 1844. La apertura del abdomen solía complicarse con una hemorragia post operatoria, la que con frecuencia era fatal. El cirujano inglés A.M Heath, de Manchester, ligó por primera vez las arterias uterinas a mediados del siglo XIX pero pasarían casi 50 años hasta que su técnica se convirtiera en una práctica común. Dra.Ortega / Dr Carmona. 1 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal El éxito de la cirugía dependía del control de la hemorragia, la infección y el dolor. Así las ligaduras se usaban para ocluir vasos sangrantes ya en el año 1090 y Ambroise Pare inventó las pinzas arteriales a mediados del siglo XVI. Sin embargo en aquella época no había información sobre la fisiopatología de la hemorragia, el shock y las transfusiones de sangre (comenzando su disposición en el siglo XX). El austriaco Ignaz Semmelweiss reconoció la importancia del control de la infección en su trabajo sobre la fiebre puerperal, trabajo continuado por Joseph Lister (1860) y Luis Pasteur; también Roberth Koch colaboró con sus notables descubrimientos. El norteamericano Crawford W. Long usó por primera vez éter como analgésico en 1842 y el escocés Sir James Y. Simpson inició el uso del cloroformo en la práctica obstétrica. En 1864 el francés Koeberle introdujo su método la ligar el gran pedículo vascular de la parte inferior del útero con un instrumento inventado por él llamado “serrenoud” (cierranudos). Fue la técnica habitual para controlar el sangrado asociado a la histerectomía durante los primeros años. En 1878 W.A. Freud, de Alemania refinó la técnica de histerectomía usando anestesia, una técnica antiséptica, la posición de Trendelemburg y una ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Este cirujano separaba la vejiga del útero y desinsertaba los ligamentos cardinales y uterosacros; luego cerraba el peritoneo pelviano. En las primeras décadas del siglo XX la histerectomía se convirtió en el tratamiento empleado con mayor frecuencia para tratar enfermedades y síntomas ginecológicos. La ginecología estaba en vías de desarrollarse como especialidad y los ginecólogos contaban con poco más que la cirugía para ayudar a sus pacientes. Los estrógenos y la progesterona no fueron descubiertos hasta fines de 1920 y comienzos de 1930. En la práctica moderna de la ginecología el uso apropiado de estos conocimientos y de las tecnologías diagnósticas modernas y avanzadas permiten seleccionar opciones terapéuticas más correctas para enfermedades médicas más complejas. Gracias al uso apropiado de las transfusiones de sangre y los antibióticos, y los avances en las técnicas de anestesia, un cirujano ginecólogo capaz puede realizar una histerectomía con bastante facilidad con una tasa de mortalidad que fluctúa desde 1-2/1000 a 0%. INCIDENCIA La histerectomía es un procedimiento quirúrgico muy común. En los Estados Unidos se realizan más de 500.000 histerectomías por año y se estima que a 1/3 de las mujeres de ese país se les habrá extirpado el útero antes de llegar a los 65 años. Los costes anuales relacionados a la histerectomía exceden los 5.000.000.000 de dólares en ese país. En nuestro hospital en el año 2009, se realizaron 279 histerectomías, 68% abdominales, 25% vaginales, 9% asistidas Dra.Ortega / Dr Carmona. 2 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal por laparoscópia. COMPARACIÓN MUNDIAL DE LAS FRECUENCIAS DE EMPLEO DE LAS DISTINTAS TÉCNICAS DE HISTERECTOMÍA EE.UU nacional EE.UU California EE.UU Minnesota Inglaterra Australia Dinamarca Finlandia España (HVN) ABDOMINAL (%) 63 71 44 75 40 80 58 68 VAGINAL (%) 29 25 56 23 45 14 18 25 LAPAROSCOPIA (%) 11 4 ˂1 1,4 15 6 24 9 Esta variación de tasas de un lugar a otro se debe a varios factores incluidos las expectativas de las pacientes y la disponibilidad de atención médica, pero se relaciona principalmente con los patrones de práctica y de entrenamiento de los cirujanos ginecólogos locales. Las alternativas a la histerectomía han disminuido las tasas de esta operación en los últimos años. La hormonoterapia sistemática ha sido efectiva para el tratamiento de la menorragia. Los balones térmicos intrauterinos, las microondas y el instrumental eléctrico son muy efectivos para los procedimientos ambulatorios de ablación endometrial como alternativa a la histerectomía para el sangrado uterino sintomático. Los leiomiomas actualmente pueden tratarse a través de histeroscópia y también con una embolización transcateter de las arterias uterinas. Además el ginecólogo actual puede elegir entre varias técnicas distintas para realizar una operación. Aunque la histerectomía abdominal sigue siendo el abordaje más empleado, ha habido un incremento de histerectomía vaginal tanto como de laparoscopia. INDICACIONES DE LA HISTERECTOMIA ENFERMEDAD BENIGNA Sangrado anormal Leiomioma / Adenomiosis Endometriosis Prolapso de órganos pelvianos Enfermedad pelviana inflamatoria Dolor pelviano crónico Trastornos relacionados con el embarazo Dra.Ortega / Dr Carmona. ENFERMEDAD MALIGNA Neoplasia cervical intraepitelial Cáncer cervical invasor Hiperplasia endometrial atípica Cáncer de endometrio Cáncer de ovario Cáncer de las trompas de Falopio Tumores gestacionales trofoblásticos 3 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Como ya se vio, actualmente hay una variedad de técnicas o tratamiento quirúrgicos y no quirúrgicos para manejar muchos de los síntomas o trastornos que en el pasado se trataban con la histerectomía. Los Leiomiomas uterinos siguen siendo la indicación más común de la histerectomía. En un estudio de más de 2.000.000 de histerectomías realizadas en Estados Unidos en la década de los años 1990, Farquhar y Steiner informaron por leiomiomas (40%), cáncer (12.6%), sangrado anormal (9.5%), enfermedad pelviana inflamatoria (3.7%), prolapso uterino (3%). En contraste el prolapso fue la indicación del 44% de las histerectomías vaginales, y los miomas solo 17% en este caso. En su estudio la vía abdominal fue elegida en el 63% de todas las histerectomías en los EE.UU en 1997, mientras que la vía vaginal solo fue elegida el 23% de las veces y la laparoscópica represento el 9.9% del total. Kovak ha demostrado que la histerectomía vaginal puede realizarse con seguridad y eficacia en la mayoría de las pacientes, para la mayoría de las indicaciones, y muchos otros estudios han demostrado que la morbilidad y los costes en general son más bajos con la histerectomía vaginal comparada con la abdominal. Sin embargo, los miomas grandes, la enfermedad pélvica inflamatoria, el cáncer y la mayoría de las masas anexiales sospechosas aún se abordan mejor por vía abdominal. ELECCION DEL ABORDAJE Hoy hay muchos abordajes diferentes para la histerectomía, incluyendo la vía abdominal, transvaginal y laparoscópica. Pueden seleccionarse combinaciones de varias técnicas, como en el caso de la histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica. Aunque la histerectomía abdominal sigue siendo la más común en todo el mundo, hay evidencia proveniente de varios estudios aleatorizados y prospectivos que indican que la histerectomía vaginal tiene menos complicaciones, una estadía hospitalaria más corta, una recuperación más rápida y costes más bajos. Entonces ¿Cuál es la candidata apropiada para una histerectomía abdominal? La vía de abordaje más utilizada para la exploración en la mayoría de las pacientes que tienen una neoplasia ginecológica es la abdominal. Aunque esto indudablemente seguirá siendo verdad; para las pacientes que tengan cáncer de ovario, que a menudo presentan metástasis extensas pelvianas o en el abdomen superior, así como también en aquellas pacientes obesas con Ca de endometrio, cada vez se usa más las técnicas laparoscópicas y las más Dra.Ortega / Dr Carmona. 4 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal recientes técnicas de cirugía robótica incluido el cáncer de cérvix. Otra indicación es el útero grande que no permite un abordaje vaginal seguro, esto obviamente depende mucho de las habilidades y la experiencia del cirujano porque hay varias maniobras que permiten extirpar un útero benigno por vía vaginal. La forma y tamaño del estrecho inferior de la pelvis también son factores clave. Aunque el grado de prolapso no es un factor absoluto, las pacientes que tienen prolapso pequeño o limitado son más difíciles de operar por vía vaginal. Los miomas cervicales o el agradamiento del cuello uterino por cualquier razón pueden comprometer la exposición vaginal y hacer más difícil la colocación de las pinzas laterales. Una masa anexial desconocida, la endometriosis pélvica extensa y las adherencias de cirugías previas o infecciones pélvicas también pueden ser indicaciones para un abordaje abdominal a cielo abierto incluida la histerectomía. Una evaluación preoperatoria cuidadosa (que comience con una anamnesis detallada y un buen examen físico y que cuando sea necesario incluya estudio por imágenes como ecografía y/o tomografía computada de pelvis / abdomen), en general permitirá al ginecólogo decidir cuál es el tipo de histerectomía apropiada. Así mismo deben explicarse minuciosamente y analizarse dichas opciones junto con el paciente. Histerectomía subtotal o total para tratar enfermedades benignas En casi todo el mundo la histerectomía abdominal suele incluir la extirpación del cuello uterino. Hace 50 años la histerectomía subtotal llego a considerarse un procedimiento sub óptimo reservados para los casos excepcionales en los cuales preocupaba la pérdida de sangre o una distorsión anatómica limitaba la extensión de la disección. Ahora surge cierta preocupación acerca de una disminución de la calidad de la función sexual y una disfunción vesical después de disecar el cuello uterino. Sin embargo varios estudios controlados prospectivos recientes no han confirmado diferencias en la salud sexual, la función intestinal o vesical o una mayor incidencia de prolapso vaginal después de una histerectomía total simple en comparación con una subtotal. Lo único que está claro e indiscutible es que la técnica es más fácil y con menor morbilidad sobre todo en cérvix largos. Se necesita más experiencia para saber si estas técnicas ofrecen alguna ventaja y si la conservación del cuello uterino no genera problemas relacionados con las neoplasias cervicales o con el sangrado del endocérvix y el segmento uterino. Dra.Ortega / Dr Carmona. 5 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Tratamiento de los ovarios normales ¿Se debe extirpar los ovarios en el momento de la histerectomía en caso de enfermedades benignas? Se prefiere usar el término ooforectomía profiláctica para referirse a la extirpación de los ovarios clínicamente normales en el momento de la histerectomía. No hay duda de que la ooforectomía bilateral reduce el riesgo de cáncer de ovario y la necesidad de una operación futura por problemas benignos ulteriores. Pero los ovarios siguen produciendo bajos niveles de andrógenos aún después de la menopausia. Claramente hay algunos beneficios significativos en la ooforectomía realizada durante cualquier cirugía pelviana en mujeres con mutaciones conocidas en los genes BRCA1, BRCA2, antecedentes familiares del cáncer de ovario o de mama o mujeres con ascendencia judía de Europa oriental. En un análisis del Cancer and Steroid Hormone Study de los CDC realizado por Irwin y cols., que incluyó mujeres entre 20-54 años, se halló una reducción del 40% del riesgo de presentar cáncer de ovario en mujeres sometidas a histerectomía aún con conservación de los ovarios unilateral o bilateral. Hasta 10 años después de la cirugía se observó cierta protección (RR=0.6), pero esta desapareció después de las 2 décadas. Las razones de esta reducción del riesgo se desconocen, pero es posible que se relacione con el hecho de que se puedan examinar los ovarios macroscópicamente durante la intervención, la reducción del flujo sanguíneo hacia el ovario, y de la esteroidogenesis después de la histerectomía, asi como la protección de los ovarios contra la migración transtubarica de potenciales carcinógenos que ingresan a través de la vagina. Parece razonable analizar la posibilidad de efectuar una ooforectomía antes de programar la histerectomía por una enfermedad benigna en mujeres mayores de 45 años. Sin embargo se debe aclarar que la ooforectomía tiene algunas desventajas definidas especialmente si la paciente no desea o no puede recibir tratamiento de reemplazo hormonal. Cada paciente tiene sus propias ideas y experiencias y el cirujano debe de tratar de asesorar a esa paciente para que se sienta satisfecha con la decisión que tome al respecto de la ooforectomía. PREPARACIÓN PARA LA HISTERECTOMIA Se recomienda un examen físico completo para estar seguros que la paciente tolerará la anestesia y la cirugía mayor sin complicaciones. Si bien en los últimos años se ha cuestionado la utilidad de la preparación intestinal, los autores lo recomiendan, se prefiere evacuar el colon antes de la Dra.Ortega / Dr Carmona. 6 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal cirugía pelviana para facilitar la exposición y reducir la lesión del intestino causada la separación y el empaquetamiento intestinal. Sólo se indica preparación mecánica o antibiótica del intestino cuando existe la posibilidad de una cirugía intestinal. El riesgo de infección disminuye si se usan antibióticos por vía intravenosa de rutina inmediatamente antes de la inducción anestésica, suelen usarse cefalosporinas de primera o segunda generación, como la cefazolina o la cefoxitina. Los estudios no han demostrado que los antibióticos en el post operatorio tengan algún beneficio. Si es necesario recortar el vello pubiano o vulvar se lo debe hacer con rasuradora eléctrica o con tijeras en lugar de afeitarlo (ya que se ha demostrado que esto aumenta el riesgo de infección de la herida y de celulitis). HISTERECTOMIA TOTAL POR VÍA ABDOMINAL TÉCNICA QUIRÚRGICA La técnica quirúrgica fue publicada por primera vez en 1929 por Edward H. Richardson con la que se entrenaron miles de cirujanos ginecólogos a lo largo de los años. Aunque es importante aprender una técnica básica para la histerectomía abdominal convencional, todos los cirujanos deben interesarse en técnicas nuevas y diferentes o en modificaciones que puedan usarse toda vez que sea apropiado. A continuación describiré la técnica básica para la histerectomía abdominal y varias modificaciones. Colocación en posición Se conduce a la paciente en quirófano y se coloca en la mesa de operaciones en decúbito dorsal. Se desinfecta la vagina y la región perineal con soluciones antisépticas, se introduce una sonda Foley. Algunos cirujanos prefieren colocar las piernas de la paciente sobre estribos universales de Allen bajos y un poco separadas. Esto permite que el ayudante se pare entre las piernas y tenga un acceso rápido a la vagina para examinarla o manipularla. Luego se desinfecta el abdomen desde la cara anterior de los muslos hasta el apéndice xifoides y se colocan los campos estériles. En la mayoría de los casos es posible realizar la histerectomía abdominal por enfermedad benigna a través de una incisión transversal infraumbilical; la mayoría de los ginecólogos prefiere una incisión tipo Pfannenstiel, que es estéticamente atractiva y resistente. Si es necesaria una exposición mayor se puede usar una incisión de Cherney o Maylard, pero en general se usa una incisión mediana si existe una enfermedad maligna o puede llegar a necesitarse la exposición de la parte Dra.Ortega / Dr Carmona. 7 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal superior del abdomen. Una vez abierto el abdomen se evalúa con cuidado la enfermedad pelviana y se explora la cavidad abdominal examinándose el apéndice, el hígado, la vesicula biliar, el estómago, el bazo, el diafragma y el epiplón. Se deben palpar los ganglios linfáticos retroperitoneales en las áreas pelviana y paraaortica. Si fuera necesaria una muestra para citología de la cavidad abdominal, se debe tomar antes de la exploración. Después de haber explorado el abdomen se solicita la colocación de la paciente en una posición de Trendelenburg leve, se coloca un separador autoestático (se han diseñado varios separadores, los más frecuentes son el de Balfour indicado claramente en cirugía pelvica, similar al Gosset pero más rígido y fuerte incorpora una valva suprapúbica, el retractór circular elástico Mobius® que permite una buena exposición a traumática de la zona pélvica a través de una incisión relativamente pequeña; en pacientes obesas es muy útil el separador Bookwalter o un Omnitrack con sus multiples opciones de ramas y sus posiciones variables, éstos e atornillan a la mesa y proporcionan una excelente separación en casi todas las posiciones). Se empaqueta el intestino en la parte superior con gasas grandes de laparotomía para permitir una buena exposición de la pelvis, si precisa se liberaran adherencias del intestino o el sigma para favorecer la movilización del intestino fuera del campo quirúrgico. Primero se separa el ciego y el colon sigmoides con 2 compresas y se coloca una tercera compresa enrollada o plegada en el centro detrás del separador superior para que el intestino delgado se mantenga detrás de él. Dra.Ortega / Dr Carmona. 8 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Histerectomía El operador suele colocarse en el lado izquierdo de la paciente, de manera que el cirujano diestro pueda usar su mano derecha dentro de la pelvis. El primer ayudante se ubica al lado opuesto. Elevación del útero colocando 2 pinzas a traumáticas en cada cuerno de forma que atraviesen los ligamentos anchos, aportando tracción y evitando el sangrado retrogrado. Ligadura o sección de ligamento redondo. Se separa el útero hacia el lado izquierdo de la paciente y se tensa el ligamento redondo derecho. Con la porción proximal sujeta por la pinza de ligamento ancho, la porción distal del ligamento redondo se liga con una sutura o simplemente se hace un sellado de los vasos con Ligasure. La porción distal puede agarrarse con pinzas y se corta el ligamento redondo para poder separar las hojas anterior y posterior del ligamento ancho. La hoja anterior del ligamento ancho se corta con tijeras de Metzembaum o con bisturí eléctrico, a lo largo de plica vesicouterina, separando la reflexión del peritoneo en la vejiga y el segmento uterino inferior. Dra.Ortega / Dr Carmona. 9 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Identificación del uréter, extendiendo la incisión cranealmente sobre la hoja posterior del ligamento ancho se entra en el retroperitoneo. Con el dedo índice o la parte posterior de la pinza de tejidos el cirujano abre con delicadeza el tejido areolar laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre la superficie interna del músculo psoas. En la mayoría de los casos se puede identificar la arteria con mucha facilidad y se utiliza disección roma para exponerla en dirección superior hasta la altura de la bifurcación de la arteria iliaca común. El uréter siempre cruza el reborde del estrecho superior de la pelvis en esta región y debe identificarse fácilmente en la parte interna de la hoja medial del peritoneo en este punto. La arteria iliaca interna o hipogástrica se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al uréter y también debe identificarse. Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibulopélvicos. • Si se van a mantener los ovarios, el útero debe traccionarse hacia la sínfisis del pubis y desviarlo hacia un lado, tensando el ligamento infundibulopélvico, la trompa y el ovario contralaterales. Bajo visualización directa del uréter, se crea una ventana en el peritoneo de la hoja posterior del ligamento ancho, por debajo del ligamento uteroovarico y de la trompa de Falopio. Se pinzan la trompa y el ligamento uteroovarico de cada lado con una pinza curva de Heaney o de Bellantine, se corta y se liga con una ligadura simple y con otra por transfixión O bien sellado con Ligasure. La pinza medial del cuerno Dra.Ortega / Dr Carmona. 1 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal uterino debe controlar el sangrado retrogrado. Si no fuese así se debe recolocar la pinza para conseguirlo. • Si se van a extirpar los ovarios, la incisión peritoneal se amplía extendiéndose cranealmente hacia el infundíbulo pélvico y caudalmente hacia la arteria uterina. Esta incisión permite la exposición de la arteria uterina, del ligamento infundíbulo pélvico y del uréter. De esta forma el uréter se aleja de los vasos uterinos y del ligamento infundíbulo pélvico. Se coloca una pinza curva de Heaney o de Bellantine lateral al ovario, teniendo en cuenta de que todo el ovario este incluido en la pieza quirúrgica. Se corta el ligamento infundíbulo pélvico de cada lado y se coloca una ligadura doble. Alternativamente, se pueden pasar ligaduras simples alrededor del ligamento infundíbulo pélvico, dos proximales y una distal, antes de cortar el ligamento. La trompa y el ovario se pueden dejar en la parte posterior de la pelvis si la exposición es adecuada o se puede cubrir con delicadeza con compresas para dejarlos en la gotera parietocólica, con cuidado de no comprometer la irrigación sanguínea. Dra.Ortega / Dr Carmona. 2 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Movilización de la vejiga. Con la punta de las tijeras Metzenbaum dirigidas hacia el útero, y con pequeños cortes, se separa la vejiga del segmento uterino inferior y del cuello del útero, también se puede utilizar el bisturí eléctrico, en esta parte debe evitarse bajar la vejiga con torunda por el sangrado, existe un plano a vascular entre el segmento uterino inferior y la vejiga que luego sí que permitirá esta disección. La disección debe llevarse a cabo sobre el cuello uterino, para evitar el sangrado y la lesión de los uréteres. La disección roma de la vejiga puede lograrse con facilidad tomando el útero y el segmento uterino inferior entre ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o los 2 primeros dedos para desplegar la vejiga, como se ilustra en el artículo clásico de Richardson. Ligadura de los vasos uterinos. El útero se tracciona cranealmente y se desvía a un lado de la pelvis, estirando los ligamentos inferiores. Se diseca o pela la vascularización uterina quitando cualquier tejido laxo restante y se coloca una pinza curva de L.Faure perpendicular a la arteria uterina, en la unión del cuello con el cuerpo uterino se deben tener cuidado y colocar la Punta de la pinza Dra.Ortega / Dr Carmona. 3 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal adyacente al útero en este estrechamiento anatómico. Entonces se cortan y se ligan los vasos. La ligadura de la uterina con Ligasure es peligrosa porque el dispositivo tiene tendencia a resbalar y puede quedar un fragmento sin ligar por lo que se prefiere la pinza y la ligadura doble. Se repite el mismo procedimiento en el lado opuesto. Incisión de peritoneo posterior. Si se va a separar el recto de la cara posterior del cuello del útero, debe abrirse el peritoneo posterior entre los ligamentos uterosacros, justo debajo del cuello del útero. En esta zona hay un plano relativamente a vascular que permite separar el recto del campo quirúrgico en dirección caudal, se puede colocar una esponja para controlar el rezumamiento venoso que aparece a veces. Ligadura del ligamento cadinal. El ligamento cardinal se separa colocando una pinza de Heaney recta, medial al pedículo vascular uterino, a una distancia de 2 ó 3 cm paralelo al útero. Entonces se corta el ligamento y el pedículo se liga por transfixión. Este paso se repite a cada lado hasta que se alcanza la unión entre el cuello y la vagina. Extirpación del útero. Se tracciona el útero hacia arriba y se palpa la punta del cuello del útero. Se coloca una pinza curva de Heaney a cada lado, incluyendo los ligamentos uterosacros y la vagina superior, justo por debajo del cuello del útero. Debe tenerse cuidado de no acortar excesivamente la vagina. El útero se separa unas tijeras curvas fuertes. Dra.Ortega / Dr Carmona. 4 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Cierre de la colpotomía. Se han descrito diversas técnicas para el cierre de la colpotomía. Se puede realizar una sutura en ocho con material reabsorbible del 2/0 entre las puntas de las pinzas, esta sutura se utiliza tanto para la tracción como para la hemostasia. También se pueden poner suturas en las puntas de cada pinza, y los pedículos se suturarán con un punto de Heaney, incorporando así en los ángulos de la vagina, los ligamentos uterosacros y cardinal. También se puede dejar abierta la colpotomia para que cierre por segunda intención. Si se utiliza este método, se colocará una sutura continua cerrada para hacer hemostasia a lo largo del reborde vaginal. Dra.Ortega / Dr Carmona. 5 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal Cierre Después de irrigar la pelvis con abundante cantidad de solución fisiológica tibia se examinan los pedículos de forma minuciosa para asegurar la hemostasia. Verificar la integridad de los uréteres, la vejiga y los grandes vasos. Los sitios más comunes de lesión de los uréteres en la histerectomía abdominal son los ligamentos infundíbulo pélvicos, donde se ligan los vasos ováricos, el área de la ligadura de las arterias uterinas y la base de la vejiga. No se vuelve a peritonizar la pelvis pero se coloca el colon sigmoides sobre el manguito vaginal y así reducir el riego de adherencias. Se retiran las compresas y los separadores, se vuelve a comprobar la hemostasia en el abdomen y se coloca Dra.Ortega / Dr Carmona. 6 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal el epiplón en la parte anterior. Se cierra el peritoneo anterior con material de sutura de reabsorción lenta. El tipo de cierre de la aponeurosis depende el riesgo de infección y de riesgos de eventración de la paciente. Pudiendo utilizarse una sutura de reabsorción lenta monofilamento, como el PDS® (Ethicon) montado en una guja redonda grande. Si existe riesgo de dehiscencia secundaria a infección u obesidad se pueden usar puntos separados o una técnica de cierre en masa. La piel puede cerrarse con sutura sub dérmica de material reabsorbible o con grapas. HISTERECTOMIA SUBTOTAL POR VIA ABDOMINAL O supracervical, es similar a la histerectomía abdominal descrita hasta el momento del pinzamiento y la ligadura de los vasos uterinos. En ese momento debe confirmarse que la vejiga y el recto se hayan despegado lo suficiente como para poder observar con claridad las caras anterior y posterior del cuello uterino. Se tracciona el útero fuera de la pelvis y se utiliza el electrobisturi para seccionar el cuello por delante a la altura de los vasos uterinos ligados. Se emplea una incisión en forma de “V” superficial tanto por delante como por detrás hasta que se libere el fondo uterino. Se dispone el electrocauterio en modo de coagulación, con lo cual la hemostasia suele ser excelente, luego se realizan varios puntos en equis amplios con una aguja grande para cerrar la parte superior del endocervix con el modo hemostático Se comprueba el sangrado en la parte superior del cuello uterino y se puede utilizar el peritoneo vesical para cubrir ese muñón cervical con el fin de disminuir el riesgo de formación de adherencias. Dra.Ortega / Dr Carmona. 7 Clases de Residentes 2011 Histerectomía abdominal CUIDADOS POST OPERATORIOS Varios estudios en los últimos años han indicado que la alimentación precoz después de la histerectomía es segura y de hecho facilita el alta temprana. En muchos casos las pacientes pueden tolerar la comida solida el primer día del post operatorio. Sin embargo se debe tener en cuenta las maniobras particulares realizadas en la paciente y ser conservador con la indicación de la dieta si se preveé un ilio postoperatorio. El alta hospitalaria se dará siempre que la paciente tenga buenos ruidos intestinales, tolere la comida sólida y no este distendida. En la mayoría de las pacientes se deja la sonda Foley colocada durante la noche después de la histerectomía abdominal, aunque se ha demostrado que en la mayoría de veces no es necesario disponiendo de un buen personal de enfermería. En pacientes con lesión vesical o analgesia peridural continua para aliviar el dolor después de la operación, se puede indicar el uso más apropiado de la sonda. En cuanto a la actividad se recomienda la deambulación temprana ya que disminuye la incidencia de tromboflebitis y neumonías. Al alta se debe indicar evitar esfuerzos físicos durante 6 semanas, para minimizar el estrés sobre la fascia y permitir la cicatrización completa. No se recomienda el coito hasta 6 semanas después de la cirugía. La duración de la internación postoperatoria ha disminuido notablemente en los últimos 20 años, la mayoría de las pacientes son dadas de alta al cabo de 3 o 4 días. Esta tendencia a la internación más breve requiere una mejor educación de la paciente y un ambiente en casa adecuado donde pueda recuperarse en forma cómoda y segura. COMPLICACIONES COMPLICACIONES SANGRADO Hemorragia Transfusión INFECCIÓN Fiebre inexplicable Sitio operatorio Herida Pelvis Dra.Ortega / Dr Carmona. ABDOMINAL VAGINAL VAGINAL ASISTIDA POR LPS 1-2% 2-12% 1-5% 2-8,3% 1% 1,58% 10-20% 6,6-24,7% 4-8% 3,2-10% 5-8% 3,9-10% ND 3,9-10% 2,14% 0,54% ND 1,27% 8 Clases de Residentes 2011 Aparato urinario Neumonía LESIONES Vejiga Intestino Uréter Fístula vesico vaginal Lesiones por los trocares. Histerectomía abdominal 1,1-2,6% 0,4-2,6% 1,7-5% 0,29-2% 0,81% 0,11% 1-2% 0,1-1% 0,1-0,5% 0,1-0,2% - 0,5-1,5% 0,1-0,8% 0,05-0,1% 0,1-0,2% - 1% 0,1-1% 0,19% 0,22% 0,5% Gambone y cols. y Brown y Frazer informaron tasas de reoperación de 4 y 4.3% respectivamente. Las complicaciones más frecuentes fueron: infecciones, hemorragias y lesiones de los órganos adyacentes. El buen entrenamiento quirúrgico, la apropiada selección de las pacientes, el conocimiento de la anatomía y el buen juicio quirúrgico (habilidades y límites personales) son claves para minimizar las complicaciones. Se han demostrado en forma concluyente que varios factores (por ejemplo el aumento de la edad, las enfermedades médicas, la obesidad y las neoplasias) se relacionan con un mayor riesgo de complicaciones de la histerectomía. Aunque estas entidades están fuera del control del cirujano se debe hacer todo el esfuerzo posible para que la paciente llegue a la cirugía en el mejor estado que se pueda lograr. CONCLUSIONES: - - - La histerectomía es una de las operaciones mayores más frecuentes, las indicaciones más comunes son: leiomiomas, endometriosis, sangrado uterino anormal y neoplasias. Hay muchas técnicas para realizar una histerectomía que incluyen las vías abdominal, vaginal, laparoscópica y asistida por laparoscopia y las formas total y subtotal. Antes de la operación el cirujano debe discutir la indicación, otras opciones terapéuticas, la elección del abordaje, los riegos y las potenciales complicaciones. Varios estudios aleatorizados prospectivos han demostrado que después de la histerectomía abdominal se alcanza la misma o hasta una mejor función sexual, funciones urinaria e intestinal similares y el mismo sostén pelviano que con la histerectomía supracervical. Los antibióticos profilácticos administrados una hora antes de la incisión reducen significativamente el riesgo de infección del sitio quirúrgico. No hay ventajas en continuar con los antibióticos después de la cirugía en una paciente no infectada. Dra.Ortega / Dr Carmona. 9 Clases de Residentes 2011 - - Histerectomía abdominal El cirujano y el equipo quirúrgico deben enfocarse completamente en la operación. La buena preparación preoperatoria, una cuidadosa técnica quirúrgica, el buen juicio intraoperatorio y el atento seguimiento post operatorio por un equipo interactivo produce buenos resultados. La técnica quirúrgica de Richardson modificada descrita en esta clase ha resultado bastante efectiva para varios autores, pero cada cirujano debe familiarizarse con algunas variaciones que se adecuen a la anatomía o la patología de cada paciente en particular. BIBLIOGRAFIA 1. Jhonathan S, Berek, MD, MSS. Ginecología de Novak. 14ª edición Barcelona (España). Lippincott Williams ɤ Wilkins. 2. Michael S. Baggish, MD. Mickey M Karram, MD. Atlas de anatomía de la pelvis y cirugía ginecológica. 2ª edición. Buenos Aires. Medica Panamericana 2009. 3. Rock, J. Jones III, H. Te Linde Ginecología quirúrgica. 10ª edición. Madrid. Panamericana 2011. 4. Bajo Arenas, Lailla Vicens, Xercavins Montosa. Fundamentos de Ginecología. 1ª edición. España. Panamericana 2009. 5. Nieboer T, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, Van Voorst S, Willem J Mol B, Kirsten B. Abordajes quirúrgicos de la histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas. 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