do, tan grave como la muerte materna, por ello no de

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Cesárea de Alto Riesgo
do, tan grave como la muerte materna, por ello no deben correrse riesgos innecesarios.5
La principal causa de histerectomía periparto es la
hemorragia, seguida de la infección del útero.1-17 El estudio observacional de Shellhaas4 fue realizado en 13
centros médicos académicos en un período de 2 años
(enero de 1999 a diciembre de 2000), en el que encontraron las primeras causas de cesárea y de histerectomía reportados en el Cuadro 1, Indicaciones de cesárea
e histerectomía.
La indicación más frecuente de cesárea fue la placenta previa (31,7%), seguida de la cesárea anterior
(17,7%), el monitoreo no alentador (15,6%) y la DCP/
fallo en el progreso (9,7%).4
Las causas principales de histerectomía postparto fueron la placenta acreta (38,2%), la atonía uterina (34,4%), el cáncer cervical (7%), la ruptura uterina
(5,4%) y los fibromas (4,8%).4,6,7 Knight y cols. reportan como la causa más común de histerectomía la hemorragia uterina por atonía 53%.9 Whiteman y cols.
reportaron una incidencia de histerectomía por hemorragia postparto de 0,7 por 1.000 nacimientos.11
Infecciones uterinas severas que antes requerían
histerectomía suelen responder a los tratamientos antibióticos modernos.2
Algunos clasifican las intervenciones en: urgentes,
indicada no urgente y electiva.2
La intervención se realiza más frecuentemente en
las siguientes situaciones:
A.Emergencia obstétrica
i. Sangramientos
• Atonía uterina.
• Abruptio de placenta.
• Ruptura uterina: espontánea o traumática.
• Acretismo placentario.
• Inversión uterina que no responde al tratamiento.
• Miomatosis uterina.
• Hematoma pélvico en expansión.
ii. Infecciones
• Sepsis puerperal.
• Útero séptico.
B. Indicadas no urgentes
i. Trastornos ginecológicos coexistentes
• Miomatosis.
• Neoplasia cervical invasora inicial.
• Neoplasia de ovario.
C. Casos electivos
• Cicatrices uterinas previas, múltiples o defectuosas.
• Trastornos ginecológicos: endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, adherencias
pélvicas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Consideraciones
El embarazo lleva implícito muchos cambios fisiológicos que se deben considerar al momento de la cesárea, además de otra patología ginecológica que podamos observar durante la cirugía.
Mucha de esta cirugía se realiza en pacientes con
una o más cesáreas previas, historia de procesos infecciosos de la pelvis o del abdomen, llevándonos por diferentes mecanismos a encontrar abdómenes y pelvis
con múltiples adherencias, que comprometen estructuras vecinas al verse alterada su anatomía, esto sumado a los cambios fisiológicos del embarazo, el aumento del calibre de los vasos sanguíneos, crecimiento
del útero, rotación del mismo y otras variantes de tipo congénito y adquirido, así como el grado de obesidad de la paciente, talla corta, cicatrices previas, uso
de material inadecuado, sangrado transquirúrgico, son
algunas de las situaciones que elevan la posibilidad de
daños o efectos colaterales al momento de una cirugía
de urgencia.
La técnica quirúrgica a utilizar será la que la experiencia y el adiestramiento en la especialidad lleva consigo el ginecólogo obstetra que maneja el caso, lo correcto
es que en la práctica institucional o privada, sea el médico de mayor experiencia en el momento que ocurre la
emergencia, quien conociendo el caso particular de la
Cesárea-histerectomía
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indicación de la cesárea y estado de la madre, seleccionará la técnica que considere conveniente.
Por lo tanto, acompañarse de un anestesiólogo experimentado, dos ayudantes con experiencia quirúrgica y personal de enfermería y paramédico calificados,
es vital al momento de afrontar la complicación que
nos lleve a una probable histerectomía postcesárea, en
el caso de que la cesárea tome un giro inesperado y requiera de la decisión de realizar histerectomía será la
experiencia y pericia del obstetra la que determinará
los pasos a seguir en un tiempo corto, del cual las mejores decisiones podrán no solo permitir el nacimiento
de un recién nacido sano, sino el de salvar la vida de
la paciente.
Es indispensable solicitar enfáticamente líquidos
endovenosos y derivados sanguíneos, sondas de cateterismo vesical y ureteral, sistema sellador de vasos (Ligasure), variedad de suturas, drenes y otros materiales
que serán de utilidad; no debe perderse tiempo en reunir el material aunque al final no se utilice en su totalidad.
El uso del sistema sellador de vasos nos permite disminuir la pérdida sanguínea y ahorrar tiempo. Durante la sección de los vasos uterinos preferimos aplicar el
sistema sellador de vasos y además damos un punto de
seguridad con sutura de ácido poliglicólico.
Para facilitar la interpretación de la secuencia de
medidas a implementar trataremos de hacerlo explicando paso por paso de acuerdo al momento quirúrgico en que ocurren los acontecimientos.
B. Incisión
En la mayor parte de los casos de cesárea sin riesgo
se opta inicialmente por la celiotomía tipo Pfannenstiel
y la disección de planos en forma usual a menos que se
sospeche una complicación y optemos por la celiotomía infraumbilical media, la cual expone mejor los tejidos y nos permite la ampliación de la incisión en caso
de ser necesario explorar otros órganos.
La extracción del útero a través de la incisión Pfannenstiel facilita realizar la histerectomía (Fig. 1) y permite una buena tracción y exposición de los ligamentos
y pedículos para iniciar y terminar la histerectomía.12
Figura 1
A. Anestesia
En algunos países la anestesia para la operación cesárea es raquídea y en la medicina institucional es realizada por técnicos, quedando de llamada el médico
anestesiólogo para los casos problema.
Desde que tomamos la decisión de realizar la histerectomía previa a la extracción del niño o después del
nacimiento de ����������������������������������������
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ste, es indispensable que el anestesiólogo est�����������������������������������������������
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a cargo de la paciente, después del nacimiento o cuando el estado de la paciente lo permita se deberá convertir la anestesia regional a anestesia general.
C. Control de la hemorragia
Inicialmente se debe controlar la hemorragia, cerrando la histerotomía con 3 puntos de sutura continua, que atraviese todas las capas del miometrio o
colocando de 2 o 3 pinzas campo para cerrar temporalmente la histerotomía e iniciar la histerectomía.
Los autores desde hace 10 años desarrollamos una
técnica de estrangulación uterina para este tipo de procedimientos denominada «Torniquete doble E», para