Ejemplo Formulario

ECONOMY PRESS, LLC • TEL. (787) 338-4000
FAVOR AFIRMAR CON FUERZA SU ESCRITURA
0859/05-16
FORMULARIO DE SELECCIÓN DEL SEGURO DE RESPONSABILIDAD OBLIGATORIO
2016 - 2017
Registración / VIN#:
Nombre del dueño:
Dirección:
Línea 1:
2016 - 3.0
Tablilla #:
o
l
Apellidos:
No. ID:
Línea 2:
p
m
Código postal:
Pueblo:
Teléfono:
Correo
Electrónico:
Favor marcar con una X sobre
sobreelellogo
logoenenelelrecuadro
recuadro
asegurador
desea
seleccionar.
deldel
asegurador
queque
desea
seleccionar.
e
j
e
Asociación de Suscripción Conjunta
Multinational
Certifico que la información suministrada en el Formulario de Selección es correcta y autorizo a suministrar esta información al asegurador seleccionado.
Fecha: ( ______ /______ /______ )
día
mes
año
Núm. de identificación:
(Representante, Gestor o Concesionario)
Firma del dueño del vehículo o su representante:
Nombre del representante, gestor o concesionario:
X X X X X X X X X
P1- ORIGINAL DUE
No. 0123456
ORIGINAL
DUEÑO
DTOP