Ejemplo Formulario
Anuncio
ECONOMY PRESS, LLC • TEL. (787) 338-4000 FAVOR AFIRMAR CON FUERZA SU ESCRITURA 0859/05-16 FORMULARIO DE SELECCIÓN DEL SEGURO DE RESPONSABILIDAD OBLIGATORIO 2016 - 2017 Registración / VIN#: Nombre del dueño: Dirección: Línea 1: 2016 - 3.0 Tablilla #: o l Apellidos: No. ID: Línea 2: p m Código postal: Pueblo: Teléfono: Correo Electrónico: Favor marcar con una X sobre sobreelellogo logoenenelelrecuadro recuadro asegurador desea seleccionar. deldel asegurador queque desea seleccionar. e j e Asociación de Suscripción Conjunta Multinational Certifico que la información suministrada en el Formulario de Selección es correcta y autorizo a suministrar esta información al asegurador seleccionado. Fecha: ( ______ /______ /______ ) día mes año Núm. de identificación: (Representante, Gestor o Concesionario) Firma del dueño del vehículo o su representante: Nombre del representante, gestor o concesionario: X X X X X X X X X P1- ORIGINAL DUE No. 0123456 ORIGINAL DUEÑO DTOP
