COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES GRAVES Y/O MORTALES

COMUNICACIÓN DE ACCIDENTES GRAVES Y/O MORTALES
D./Dª.____________________________________________________________, con DNI_____________,
en calidad de ______________________________________(1), en representación de la empresa
____________________________________________ con CIF ______________________ con domicilio
social _____________________________________________, teléfono _________________________, de la
explotación minera ___________________________ (2), número ___________________ubicada en el
polígono______________________ y parcela________________, del término municipal de
________________________, al objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Reglamento General de
Normas Básicas de Seguridad Minera, así como en el artículo 3.4 del R.D. 1.389/97, de 5 de
septiembre, por el que se aprueban las disposiciones mínimas destinadas a proteger la seguridad y la
salud de los trabajadores en las actividades mineras,
COMUNICA:
Que a las ___________ horas del día ____________, se ha producido un accidente de pronóstico
________________ (3), afectando a los siguientes trabajadores:
Nombre y apellidos:
D.N.I.:
Puesto de Trabajo:
Edad:
Breve descripción del accidente:
Medidas provisionales adoptadas en materia de prevención:
Lo que comunico a los efectos oportunos.
02.217-01/13
En __________, a _________ de _______ de 20_____
Fdo.: _________________________
(1) Cargo que ocupa en la empresa.
(2) Indicar la denominación de la explotación, instalación, o el tipo de obras o trabajos donde ha ocurrido el accidente.
(3) Grave/muy grave/mortal.
C/ del Bastió d’en Sanoguera, 2, 07002 Palma
Tel.: 971 78 49 95 Fax: 971 78 45 56 Web: http://industria.caib.es
De conformidad con el Decreto 6/2013, de 8 de febrero, de medidas de simplificación documental de los
procedimientos administrativos, y la relación de documentos del Catálogo de simplificación documental
sustituibles por la presentación de esta declaración, DECLARO:
1. La veracidad de los datos siguientes, requeridos por la normativa vigente.
2. La posibilidad de acreditarse documentalmente, en caso de que se me exijan.
En ....................., ........... de ....................... de 20 ....
[Firma]
02.217-01/13
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De acuerdo con el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos, y el artículo 12 del Real Decreto
1720/2007, consiente expresamente que los datos facilitados en la declaración responsable de veracidad de los
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Competitividad.
C/ del Bastió d’en Sanoguera, 2, 07002 Palma
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