Ficha de Inscripción Socios Individuales

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SOLICITUD DE ADMISION DE SOCIOS INDIVIDUALES
Señor Presidente de la Comisión Calificadora:
Mucho agradeceré ser incorporado como Socio Individual de la Institución que preside; para los
efectos estoy abonando la cuota de US $ 50.00, (en el caso de que la dirección indicada para el
envío de las revistas sea en provincia, deberá abonar un monto de $ 20 dólares adicionales (gastos
de envío)), por un año calendario, contado a partir de la recepción de la presente.
Apellidos:
Nombres:
_____________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Código Postal: _____________ Teléfono/Celular: _________________ Fax: ________________
E mail: ____________________________________________________________________________
Nacionalidad: ______________________________________________________________________
Documento de Identidad:
DNI
Carné de Extranjería
Pasaporte
Número: __________________________________________________________________________
Profesión: _________________________________________________________________________
Centro de Trabajo: __________________________________________________________________
Forma de pago:
 Cheque a nombre del Instituto de Seguridad Minera
 Depósito a nombre del Instituto de Seguridad Minera, en el Scotiabank
Peru S.A. Cuenta Corriente en dólares N° 1912689 (enviar por fax al 437-1300
anexo 21; o escaneado a los siguientes e-mail rwitting@isem.org.pe
con copia a eventosisem@gmail.com, la nota de abono,).
 Efectivo en las Oficinas del Instituto de Seguridad Minera y/o Tarjeta VISA.
______________________________
Firma
Por una Mineria Segura y Productiva
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