Lesiones cutáneas elementales

Lesiones cutáneas elementales
Autor
Puntos clave
Manuel Ferreiro Gómez 1,4
Jesús del Pozo Losada 2,6
Ana Balado López 3,6
Santiago Cano Martínez 3,5
▪
1. M. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
2. M. Especialista en Dermatología
3. M. Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria
Para describir una lesión cutánea deben referirse sistemáticamente estos
apartados:
• Tipo de lesión (mácula, pápula, vesícula, escara...)
• Tamaño (en cm. o comparando con un objeto común)
• Bordes (definidos, irregulares...)
• Color (marrón, blanco, amarillento...)
• Humedad (seca, húmeda)
• Temperatura (caliente, fría)
• Untuosidad
• Turgencia
• Forma y disposición
• Distribución: áreas de localización característica (Ej.: pliegues, mucosas,
zonas fotoexpuestas…), patrón morfológico (Ej.: simetría), extensión (Ej.:
circunscrito, regional, general, universal)
4. S.A.P. Cambre
5. Complexo Hospitalario Universitario
“Juan Canalejo”- Marítimo de Oza
6. Servicio Urgencias H. Arquitecto Marcide- SERGAS- O Ferrol- España
Servicio Galego de Saúde (SERGAS)- A
Coruña- España
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Elaborada con opinión de médicos y revisión posterior por colegas.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su médico de cabecera.
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Apartados de la historia clínica dermatológica
La historia clínica dermatológica debe recoger al menos estos puntos:
• Examen físico dermatológico, que incluya piel, mucosas, pelo (distribución, textura y cantidad) y uñas (pueden proporcionar información sobre
enfermedades latentes), con una descripción de lesiones atendiendo a
estos criterios:
• Tipo
• Tamaño
• Bordes
• Color
• Humedad
• Temperatura
• Untuosidad
• Turgencia
• Forma y disposición
• Distribución: áreas de localización característica (Ej.: pliegues, mucosas, zonas fotoexpuestas…), patrón morfológico (Ej.: simetría), extensión (Ej.: circunscrito, regional, general, universal)
• Evolución: localización y fecha de inicio, patrón de diseminación, localización actual, modificaciones respecto a lesión inicial.
• Examen físico general, con especial atención a la palpación de linfadenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia.
• Descripción de la enfermedad actual
• Síntomas asociados a la lesión cutánea actual: prurito, quemazón, dolor
• Síntomas de enfermedad aguda (fiebre, sudoración, escalofríos...) o
crónica (malestar general, anorexia, pérdida de peso...); importancia
especial: artralgias, mialgias, fenómeno de Raynaud...
• Factores precipitantes
• Episodios anteriores y tratamientos previos
• Antecedentes personales y familiares
• Alergias a fármacos, atopia...
• Enfermedades conocidas (asma...), operaciones...
• Hábitos: tabaco, alcohol, otras drogas.
• Antecedentes sociales: profesión, aficiones, viajes...
• Antecedentes sexuales
• Antecedentes familiares de trastornos cutáneos y atopia.
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Lesiones cutáneas elementales
Tipos de lesiones elementales clínicas
Primarias: Aquellas que se forman de novo sobre
piel sana:
• Inconsistente
• Mácula (Figuras 1-5): lesión plana, circunscrita
e inconsistente debida a un cambio de coloración de la piel de color, tamaño y forma variable;
puede ser resultado de:
• Alteraciones de la pigmentación
• Anomalía vascular: congénita (angioma) o
adquirida (telangiectasias)
• Extravasación sanguínea: petequias, equimosis, púrpura, hematoma
• De contenido sólido
• Pápula (Figuras 6-10): lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm. de color, forma y tamaño variable; puede tener origen en:
• Epidermis
• Unión dermo-epidérmica
• Dermis (Figuras 11-12): acúmulos serosos
(Habón o roncha, que se caracteriza por
ser evanescente), depósitos de sustancias,
infiltrados inflamatorios o neoplásicos
• Placa (Figuras 13-14): Elevación en meseta que
ocupa una superficie relativamente grande en
comparación con su altura y que generalmente
es resultado de la confluencia de pápulas
• Nódulo (Figuras 15-16): lesión redondeada, circunscrita, profunda y palpable
• Goma: lesión nodular granulomatosa
• Tumor (Figuras 17-22): lesión masa o nódulo
grande que se produce por proliferación celular
• De contenido líquido:
• Vesícula (Figura 23): lesión elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrágico, <0’5
cm. Su origen puede ser:
• Intraepidérmico: edema intercelular (espongiosis), pérdida de puentes intercelulares (acantolisis)
• Subepidérmico
• Ampolla o flictena (Figura 24): lesión de similares características que la vesícula, pero >0’5
cm.
• Pústula (Figuras 25-27): lesión elevada, circunscrita, que contiene exudado purulento, de
color, forma y tamaño variable.
• Quiste (Figura 28): lesión tipo cavidad, con
contenido líquido o semisólido, de consistencia
elástica.
Secundarias: aquellas que se forman a partir de
una alteración patológica previa:
• Por pérdida de sustancia
• Excoriación (Figura 29): excavación superficial
por pérdida de epidermis, secundaria al rascado.
• Erosión (Figura 30): lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar.
• Úlcera (Figura 31): lesión deprimida por pérdida
de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo.
• Fisura o rágade: grietas lineales que afectan a
epidermis y dermis superficial.
• Fístula: trayecto anómalo que comunica la superficie cutánea con cavidad supurativa o éstas
entre sí.
• Por modificación de lesiones primitivas
• Temporales
• Escama (Figuras 32-34): depósito seco formado por la acumulación excesiva de estrato córneo.
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• Costra (Figura 35): depósito indurado que
se forma por desecación de exudados de la
lesión previa.
• Escara (Figura 36): depósito indurado que
se forma por necrosis cutánea.
• Permanentes
• Atrofia (Figura 37-38): área de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza por
la pérdida de vello, transparencia de vasos
sanguíneos y plegamiento excesivo.
• Esclerosis (Figura 39): área de induración
de la piel que puede ser debida a proliferación colágena, infiltración celular o edema
en dermis o tejido celular subcutáneo, y
que se caracteriza por dificultad de plegamiento.
• Cicatriz (Figura 40): área de regeneración
de un defecto cutáneo previo con afectación de dermis; puede ser hipertrófica,
atrófica o esclerótica.
• Liquinificación (Figura 41): área de engrosamiento de la piel, que se caracteriza por
prominencia de las líneas de la piel, y que
generalmente es secundaria al rascado.
Patrones morfológicos
Color, varía según:
• Cantidad de melanina en función de raza, herencia
y exposición solar
• Aumentada en zonas erógenas (fisiológico)
• Falta de melanina: albinismo (generalizado); vitíligo (localizado) y zonas de decoloración como
las cicatrices
• Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular
y hemoglobina (oxihemoglobina y hemoglobina
reducida)
• Buena oxigenación y perfusión coloración rosada
• En anemia se aprecia palidez sobre todo en mucosas, conjuntivas y lechos subungueales
• En poliglobulias predomina un aspecto rubicundo
• Si la oxigenación es defectuosa aumenta la hemoglobina reducida y si es >5 g/dl aparece cianosis
• Los estados de shock con vasoconstricción cutánea se asocian a frialdad y palidez
• Presencia de otros pigmentos como bilirrubina (si
es >2 mg/dl aparece ictericia) o carotenos (en exceso color amarillento)
• Otros fenómenos como el roce o traumatismos
repetidos; cambios localizados como el cloasma
gravídico en el embarazo o “mariposa lúpica” en
el LES.
Temperatura: Puede estar normal, aumentada o
disminuida y no es uniforme. Está aumentada en situaciones que afectan a todo el organismo (fiebre,
hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis); disminuida en el hipotiroidismo o como signo de enfermedad vascular (p. ej. isquemia de una extremidad)
Humedad. Depende de la hidratación, la acción de
las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
• Puede estar aumentada (en palmas, plantas y axilas) en personas normales, con fiebre, labilidad
afectiva o tirotoxicosis
• Existe sequedad en personas con piel envejecida
(sobre todo en invierno), mixedema, ictiosis, fármacos (retinoides, atropínicos…)
Untuosidad. Condición oleosa que puede adquirir la
piel por efecto de las glándulas sebáceas (aumentada
en queratosis y dermatitis seborreica)
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Turgencia. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (en antebrazo, frente o tórax). Evalúa de forma rápida la hidratación tisular.
Forma y disposición de las lesiones
U
na vez que se ha identificado el tipo o tipos de
lesión es necesario considerar su forma, disposición entre sí, patrón de su distribución y extensión.
• Lesiones lineales y disposición lineal: característica simple pero importante porque a menudo indica una causa exógena.
• Fenómeno de Koebner (isomórfico): traumatismos seguidos por nuevas lesiones en la piel
traumatizada (Ej. psoriasis)
• Nódulos con disposición lineal: como p. Ej. en
una tromboflebitis superficial, poliarteritis nudosa o micosis profundas
• Líneas de Blaschko: líneas que siguen los nevos
epidérmicos que no se corresponden con ninguna estructura nerviosa o vascular conocida de
la piel.
• Lesiones anulares y arciformes y disposición anular
y arciforme: se produce esta disposición cuando
una lesión redonda se disemina en forma periférica y retrocede en el centro o cuando se producen
lesiones separadas con una disposición anular.
• Lesión en iris o en ojo de buey: mácula o pápula eritematosa anular, con un centro papuloso
o vesiculoso de coloración purpúrea o negruzca
(típica deleritema multiforme)
• Numular (en forma de moneda), típica del eccema
• Discoide (en forma de disco), típica de lupus eritematosa cutáneo.
• Lesiones agrupadas: las pápulas, las ronchas, los
nódulos y las vesículas pueden producirse en grupos.
• Herpetiforme: grupos de vesículas en cualquier
parte de la superficie cutánea (típica del herpes
simple); si sigue un dermatoma hablamos de
zosteriforme
• Corimbiforme: acumulación central de lesiones
más allá de las cuales hay lesiones separadas
dispersas (Ej. verruga vulgar)
• Disposición reticular: se produce un patrón como
una red o encaje como ocurre por ejemplo en la
livedo reticulares.
Distribución de las lesiones cutáneas
Se pueden clasificar como localizados (aislados), regionales o generalizados; el término total (universal)
indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las
uñas.
• Distribución bilateral y simétrica pensar en una
causa endógena o sistémica (reacciones de hipersensibilidad, exantemas virales, psoriasis, eccema
atópico…)
• Las enfermedades exacerbadas por la luz se localizan en zonas expuestas.
• Las áreas de pequeños traumatismos repetidos o
las zonas donde toca piel con piel explica la distribución de enfermedades como la psoriasis.
• Las zonas donde la piel está caliente y húmeda
(axilas, región inframamaria e inguinal, interglútea, interdigital, boca, vagina) favorece la
candidiasis
• La distribución dermatomal es típica del hespes
zóster
• El patrón folicular es típico de enfermedades como
el acné.
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Exámenes complementarios
E
xamen con luz de Wood: la luz de Wood es una
luz ultravioleta de longitud de onda larga (320400nm) que es muy útil en el diagnóstico de algunas enfermedades cutáneas como la dermatofitosis
(verde) y el eritrasma (rojo). También es útil en el
examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas
sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas.
Diascopia: consiste en presionar dos laminillas de
microscopio la superficie cutánea para saber si el color rojo de una mancha cutánea es debida a la dilatción capilar (eritema) o a la extravasación de sangre
(púrpura).
Test clínicos:
• Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo sobre
la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas
• Signo de Darier: desarrollo de un habón en las
lesiones cutáneas de la mastocitosis tras rascado
• Signo de Auspitz: aparición de pequeños puntos
hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras la extracción de las escamas en las placas de psoriasis.
Test epicutáneos: se utilizan en el estudio y diagnóstico de las dermatitis de contacto. Se aplican pequeñas cantidades del posible alérgeno en una zona
cutánea para reproducir la dermatitis.
Test microscópicos:
• Tinción de Gram: útil si se sospecha etiología bacteriana
• Preparación de KOH: se utiliza para el diagnostico de dermatofitosis. Consiste en la incubación de
escamas, pelo o fragmentos de uñas con KOH a
concentraciones de entre 10-40% lo que deshace la queratina y permite la visualización de los
micelios.
• Test de Thank: estudio microscópico de las células
obtenidas de la base de vesícula o ampollas, mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina
• Rascado profundo o afeitado de un surco y visualización posterior del sarcoptes o sus huevos con
aceite de inmersión, diagnóstico de escabiosis.
Biopsia cutánea: tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con mucha facilidad y puede hacerse
mediante escisión, afeitado o punch (biopsia en sacabocados).
Recursos en la red
• Atlas DOIA de Dermatología [http://www.dermis.
net/dermisroot/es/home/index.htm]
• Atlas de dermatología en Dermatoweb (Servei
de Dermatologia. Hospital Universitari Arnau de
Vilanova de Lleida) [http://www.udl.es/usuaris/
dermatol]
• Atlas de dermatología del Dr. Olavide (1873)
[http://www.medifusion.com/olavide/]
• Dermatología y Psiquiatría, Historias clínicas
comentadas. Francesc Climant y John a Coteerill.
(PDF, 473 pág.) [http://www.schering.es/varios/
publicaciones/dermatologia_y_psiquiatria/
DermatologiaYPsiquiatria.pdf]
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Lesiones cutáneas elementales
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Figura 1.- Mácula amarillenta: xantoma plano normolipémico en paciente con una ganmapatía monoclonal
asociada.
Figura 2.- Mácula eritematosa: mancha en vino de
oporto. Área eritematosa pálida de bordes mal definidos que no altera la superficie de la piel
Figura 3.- Mácula purpúrica: lesiones reticulares
eritemato-purpúricas en extremidades inferiores, no
palpables, en una crioglobulinemia mixta esencial
Figura 4.- Mácula hiperpigmentada: lesión pigmentada de tonalidad negruzca con bordes irregulares
localizada en la espalda que corresponde a un lentigo
actínico
Figura 5.- Mácula hipopigmentada: lesión blanquecina redondeada en espalda, tras la eliminación total
de una lesión melánica que corresponde a un Nevus
de Sutton
Figura 6.- Pápula 1: lesiones pigmentadas ligeramente sobreelevadas en espalda en gran cantidad que
corresponden a queratosis seborreicas
Figura 7.- Pápula 2: lesiones eritemato-violáceas
poligonales, sobreelevadas, con estrías blanquecinas en su superficie y con tendencia a la confluencia
características de un liquen plano.
Figura 8.- Pápula 3: lesiones eritemato descamativas
en cara en niño con psoriasis
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Figura 9.- Pápula 4: lesiones violáceas múltiples de
pequeño tamaño ligeramente sobreelevadas localizadas en piernas en un sarcoma de Kaposi
Figura 10.- Pápula 5: lesión pigmentada de forma
homogénea y de bordes regulares en brazo presente desde el nacimiento que corresponde a un nevus
congénito
Figura 11.- Habones: Placas de bordes redondeados
confluentes, edematosas y con carácter evanescente
que caracterizan a la urticaria.
Figura 12.- Habones: Placas de bordes redondeados
confluentes y edematosas en un paciente con urticaria aguda.
Figura 13.- Placa 1: Lesiones redondeadas, confluentes, ligeramente sobreelevadas con tonalidad
violácea que corresponden a un exantema fijo medicamentoso
Figura 14.- Placa 2: Lesiones sobreelevadas que ocupan la cara anterior de las rodillas en las cuales predomina la descamación características de psoriasis.
Figura 15.- Nódulo-1: Lesión ligeramente sobreelevada, indurada, infiltrada en la epidermis de tonalidad marronácea localizada en una extremidad que
corresponde a un dermatofibroma.
Figura 16.- Nódulo-2: Área en pierna eritematosa,
caliente, ligeramente sobrelevada que a la palpación
objetivamos una infiltración profunda. Es una paniculitis de tipo eritema nudoso
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Figura 17.- Tumor 1: Lesión sobreelevada, indurada,
de superficie mamelonada y brillante que corresponde a un carcinoma basocelular
Figura 18.- Tumor 2: Lesión sobrelevada ulcerada en
el centro de consistencia friable que corresponde a
un carcinoma epidermoide
Figura 19.- Tumor 3: Lesión sobreelevada de gran
tamaño y color rojizo que caracteriza a un hemangioma infantil
Figura 20.- Tumor 4: Lesiones tumorales de consistencia blanda en gran número que corresponde a una
neurofibromatosis
Figura 21.- Tumor 5: Lesión sobreelevada de bordes
bien definidos, indurada e infiltrada a la palpación
con una zona central queratósica que corresponde a
un queratoacantoma.
Figura 22.- Tumor 6: Lesiones sobreelevadas confluentes de superficie espiculada que caracterizan a
las verrugas vulgares
Figura 24.- Ampolla: lesiones ampollosas tensas de
contenido claro, en algunas zonas formando figuras
anulares que caracterizan a un penfigoide ampolloso
Figura 25.- Pústula 1: Lesiones pustulosas en labio,
semimucosa y mucosa nasal típicas de una erupción
herpética
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Figura 26.- Pústula 2: Lesiones pustulosas sobre una
placa eritematosa de bordes definidos localizada en
axila que corresponde a una psoriasis pustulosa
Figura 27.- Pústula 3: Lesiones pustulosas de diferente tamaño mezcladas con lesiones ya resultas en un
enfermo con varicela
Figura 28.- Quiste: Área sobreelevada de consistencia
elástica en cuero cabelludo producida por un quiste
pilar.
Figura 29.- Escoriaciones: áreas de rascado en al
lateral de las manos, que en algunas zonas produce
erosiones en un eccema crónico
Figura 30.- Erosiones: pequeñas áreas ulceradas
agrupadas en pene características de un herpes
genital
Figura 31.- Úlcera: solución de continuidad de la epidermis de bordes irregulares que deja al descubierto
una zona dérmica sobre la que ya se ha formado tejido de granulación de color rojizo. Corresponde a una
úlcera trófica en paciente con insuficiencia venosa.
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Figura 32.- Escama 2: Descamación fina y localizada
sobre todo en la periferia de las lesiones que corresponde a una pitiriasis rosada
Figura 33.- Escama 1: Descamación gruesa y generalizada de escamas secas correspondiente a una
ictiosis
Figura 34.- Escama 3: Descamación en láminas untuosas característica de la psoriasis
Figura 35.- Costra amarilla: esfacelos amarillentos
sobre una base eritematosa de localización peribucal
en una eccema de contacto agudo impetiginizado.
Figura 36.- Escara: Membrana negruzca, seca y
adherida por necrosis de los tejidos en una lesión de
estima gangrenoso en la punta nasal
Figura 37.- Atrofia: Lesiones blanquecinas, nacaradas, lineales en abdomen que corresponden a estrías
distensae
Figura 38.- Poiquilodermia: áreas en que se mezclan
telangiectásias, atrofia, hiper e hipopigmentaciones
que corresponden a una poiquilodermia atrófica vascular de una dermatomiositis
Figura 39.- Esclerosis: Paca marronácea indurada e
infiltrada que en la zona central se torna blanca y
marfileña característico de una morfea
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Figura 40.- Cicatrices: trayectos lineales blanquecinos
asentados en una zona atrófica tras una quemadura.
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Figura 41.- Liquenificación: Placa eritematosa con la
piel engrosada que caracteriza las lesiones de rascado crónico
Bibliografía
Habif TP. Skin Disease: Diagnosis and Treament. 2nd ed. Mosby-Year
Book; 2005
Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF eds. Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York: McGraw Hill; 2003
Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew’s dermatología clínica. 2 vol.
Madrid: Marbán; 2004
Habif TP. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4th ed. C.V. Mosby; 2003
Dermatology, 3rd edition. Two-volumes. S. Moschella and H. Hurley.
W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1992.
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