Inscripción 2016-2017 - Rayma C. Page Elementary School

Escuela elemental Rayma C. Page Programa antes y después de la escuela Inscripción 2016‐2017 Por favor llene los siguientes datos Nombre del niño(a): _____________________________Cumpleaños:_______________ _Grado: _______ Nombre del niño(a): _____________________________Cumpleaños:________________ Grado: _______ Nombre del niño(a): _____________________________ Cumpleaños: ________________ Grado: _______ Madre: ____________________________ Tel Celular: ________________ Trabajo: __________________ Padre: _____________________________ Tel Celular: ________________ Trabajo: __________________ Tel casa: _____________________ Numero de emergencias: ______________________________ Dirección Casa: ____________________________________________________________________ Si no podemos encontrarlo en una emergencia denos el nombre de otra persona (SE LE PEDIRA ID) Nombre: _______________________________ Tel casa: _______________Trabajo:_______________ Personas autorizadas para recoger los niños(as) diferentes a las de arriba: Nombre: ______________________________________Parentesco:_______________________________ Nombre: ______________________________________Parentesco:_______________________________ Nombre: ______________________________________Parentesco:_______________________________ Yo autorizo a que mi hijo(a) vea películas clasificadas PG. Si_______ No ________ Precios: De acuerdo a la Reg. Administrativa 1.37 del Condado de Lee, nosotros requerimos pago en avanzado semanalmente, no extendemos crédito. Costo de pago atrasado: Se le cobrara un cargo adicional de $10.00 por cada 15 minutos por niño después de las 6:00pm. El pago de retrasó tendrá que ser pagado antes que sus hijos regresen al programa. Si usted recoge a su hijo(a) tarde 2 veces después de las 6:45pm o más tarde serán suspendidos permanentemente del programa. _______________________________________ _____________ Reg Fee Paid_____ Firma del padre o responsable Fecha 2015‐2016 Escuela elemental Rayma C. Page Programa antes y después de la escuela Autorización de tratamiento medico Si mi hijo(a)_________________________________________ fuera lastimado mientras esta en el programa de cuidado, antes o después de la escuela en Rayma C. Page. Yo se que se me comunicara inmediatamente o se les comunicara a las personas asignadas en caso de emergencias, si no es posible encontrarme o encontrar los contactos asignados el personal de la escuela estará autorizada para contactar al Doctor de mi hijo(a) para disponer un tratamiento de emergencia inmediatamente . El doctor o los paramédicos están autorizados para administrar el tratamiento necesario por la seguridad y salud de mi hijo(a). Yo aceptare la responsabilidad por el pago de los servicios médicos requeridos.( Es muy importante que los números telefónicos dados sean los que usted usa diariamente). ___________________________________ _____________ Fecha Firma del padre o responsable Información medica:( Ej: Alergias, o discapacidades) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Medico de su preferencia:______________________________________________________ Hospital de preferencia:________________________________________________________ Seguro de salud:______________________________________________________________ Numero de Póliza:________________________________________ Dirección:_______________________________________________ Teléfono:_________________________________ Fecha de terminación:__________________ Nombre del responsable de la póliza:________________ Nombre de la compañía:_______________________