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Ramas Varias - Denuncia de Siniestro.

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Aseguradora Federal Argentina S.A.
Balcarce 683 (C1064AAM)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel/Fax - (011) 4335-0000 / 0810-333-3725
www.aseguradorafederal.com.ar
DENUNCIA DE SINIESTRO
DEL RIESGO
RAMAS VARIAS
Productor (Nº, nombre y localidad)
DATOS - REFERENTES A LA COBERTURA DE LA PÓLIZA
Asegurado
Domicilio y Tel.
Póliza Nº
Super Póliza Nº
Vigencia
Ubicación del Riesgo
CARACTERÍSTICAS DEL HECHO
Fecha de Ocurrencia
Hora
Lugar del Siniestro
Policía Interviniente
Intervino Bomberos de
Interviene Juzgado
Terceros Involucrados
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA FORMA DE OCURRENCIA
DETALLE DE DAÑOS Y/O PÉRDIDAS
OBSERVACIONES
Lugar y Fecha de esta Denuncia
Aclaración de Firma
FIRMA
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