Seroconversión de Toxoplasma durante el embarazo

Seroconversión de Toxoplasma durante el embarazo
Introducción
La toxoplasmosis es una zoonosis
causada por el Toxoplasma Gondii, en
la que huésped definitivo es el gato y
otros animales, mientras que el ser
humano es un huésped intermedio en el
ciclo vital de parásito.
T. Gondii tiene un ciclo vital complejo
y puede presentarse en una de las tres
formas siguientes: 1) taquizoito, que
invade las células y se replica en su
interior durante la fase aguda de la
infección; 2) bradizoito, que se presenta
en forma de quistes en diferentes tejidos
durante la fase latente de la infección; y
3) esporozoito, que se encuentra en los
oocistos y puede ser resistente al medio
ambiente. El taquizoito es la forma
responsable
de
la
enfermedad
congénita.
Los felinos son los huéspedes
definitivos de T. Gondii. Durante
infecciones agudas, los gatos excretan
oocistos no esporulados (no infectivos)
en las heces que tras varios días o
semanas, en función de las condiciones
ambientales, pueden esporular y
convertirse en infecciosos. Estos quistes
no soportan condiciones extremas de
frío o calor.
Los humanos pueden adquirir la
toxoplasmosis por tres rutas diferentes.
En primer lugar, los humanos pueden
comer carne infectada inadecuadamente
cocinada, o comidas crudas que hayan
estado en contacto con carne infectada.
En segundo lugar pueden ingerir de
forma inadvertida los oocistos que los
gatos han expulsado en sus heces, bien
en una caja de gatos o en el suelo. Por
último, una mujer embarazada puede
transmitir la infección al feto por el
paso transplacentario de taquizoitos. 1
Asumiendo un sistema inmune en buen
estado, esta última forma de transmisión
sólo sucede cuando una mujer
embarazada desarrolla una infección
primaria. 1 (Figura 1)
Figura 1. Ciclo vital de Toxoplasma Gondii
La infección aguda por Toxoplasma
Gondii en la mujer embarazada pasa
inadvertida en el 90% de los casos. En
otros casos suele presentarse con un
síndrome mononucleósico con malestar
general, fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia, odinofagia, rash y
linfocitosis. Si la enfermedad afecta al
feto puede causarle la muerte, graves
alteraciones en la vida postnatal o cursar
como una infección subclínica.
• El riesgo de toxoplasmosis
congénita aumenta cuanto mayor
es la edad de la gestación en que
ocurre la infección materna. Si
ocurre en el primer trimestre es
del 10 al 25% y es del 60 al 90%
cuando la primoinfección sucede
en el tercer trimestre. 1 No
obstante, la gravedad de la
enfermedad fetal es menor cuanto
más avanzada es la gestación..
• Cuando la infección materna
ocurre en la primera mitad de la
gestación puede ser la causa de
aborto, muerte fetal o graves
complicaciones
neonatales,
mientras que si ocurre más
avanzada la gestación es frecuente
su evolución subclínica.
Dentro de la amplia gama de signos y
síntomas que puede presentar el recién
nacido con una toxoplasmosis congénita
se ha descrito una tétrada clásica, pero
poco frecuente, de coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y
retraso mental. Cuando la enfermedad
es evidente en el momento del
nacimiento el pronóstico es malo, ya
que existe una mortalidad del 12%, y en
los supervivientes el 85% presentan
retraso mental, el 75% convulsiones y el
50% una importante pérdida de visión.
Su presentación más común es la
subclínica, forma que representa cerca
del 75% de los casos de toxoplasmosis
congénita, siendo importante el
seguimiento a largo plazo ya que existe
una alta probabilidad de que desarrollen
una coriorretinitis en la infancia. 2
Caso clínico
Paciente primigesta de 32 años de
edad sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés con embarazo
normal hasta las 21 semanas momento
en el cual se descubre seroconversión de
Toxoplasma.
A las 9 semanas presenta serologías
negativas para Toxoplasma, VIH, Lues y
Hepatitis B y serología positiva para
Rubéola.
A las 21 semanas, la paciente acude a
control rutinario del segundo trimestre
donde se realiza estudio ecográfico sin
apreciarse malformaciones. En ese
momento se descubre IgG positiva para
Toxoplasma Gondii ante lo cual se
pauta tratamiento con Espiramicina 1
g/8 horas y pasa a la Unidad de Control
de Embarazo de Alto Riesgo de nuestro
Hospital.
En la semana 21+5 se realiza estudio
de avidez de Ig de Toxoplasma Gondii
que se envía al centro de referencia de
toxoplasmosis en Majadahonda con el
siguiente resultado:
Ig G Toxoplasma Gondii: (+)
Avidez Ig G T. Gondii: 0.25
Ig M Toxoplasma Gondii: (+)
En la semana 22+6 se realiza
amniocentesis para cuantificación de
ADN de T. Gondii intraamniótico por
PCR que de nuevo se envía al centro de
referencia para el estudio de la
toxoplasmosis. El análisis de la muestra
es informado como negativo.
Posteriormente la paciente sigue
controles ecográficos cada dos semanas
sin visualizarse calcificaciones intracra-
neales, hidrocefalia ni otros signos de
afectación fetal.
e incluso años después de la
misma.
A las 32 semanas se realiza una nueva
amniocentesis para PCR de ADN de
Toxoplasma Gondii con resultado negativo.
•
En caso de infección aguda
confirmada, la evaluación del
riesgo para el feto es muy
variable.
La paciente continua con controles
normales hasta que en la semana 39+2
presenta trabajo activo de parto por lo
que ingresa en la unidad de partos. Tras
parto eutócico nace una mujer con test
de Apgar de 9/10 y perímetro craneal de
34 cm.
•
No se ha demostrado satisfactoriamente,
mediante
un
estudio controlado, que el
tratamiento específico en la mujer
gestante evite con eficacia los
problemas asociados con la
infección fetal.
De acuerdo al protocolo de nuestro
Hospital, durante el ingreso en planta,
se extraen muestras para serologías de
T. Gondii en la madre y la recién nacida
y se realiza determinación de la PCR de
ADN de Toxoplasma en la recién nacida
derivándose la misma a la Unidad de
Infectología Pediátrica asintomática y
sin signos de toxoplasmosis congénita.
Discusión
La seroprevalencia de la toxoplasmosis es de aproximadamente 15% en
mujeres de 15 a 44 años de edad, lo que
sugiere que hasta un 85% de
embarazadas son susceptibles a la
enfermedad. Las revisiones de las
publicaciones indican que la incidencia
de infecciones nuevas en embarazadas
susceptibles va de 0.5 a 8.1 por 1000.3
En la actualidad el cribado de
anticuerpos frente al Toxoplasma
Gondii durante el embarazo es objeto de
discusión en muchos países. Las
razones que desaconsejan su utilización
son2:
• No se conoce la tasa de
infección primaria durante el
embarazo en la población.
•
No es posible identificar con
precisión el momento de la
infección primaria aguda, ya que
la IgM específica puede ser
detectable en suero durante meses
Sin embargo, el estudio serológico de
anticuerpos contra el Toxoplasma
Gondii durante el embarazo está
actualmente aceptado en España de
forma sistemática en la primera visita
prenatal, por medio de la determinación
serológica de anticuerpos IgG frente al
Toxoplasma.4
La toxoplasmosis se transmite por vía
transplacentaria cuando la madre padece
la primoinfección durante la gestación,
por lo que la intervención sobre la
población general de gestantes debe
centrarse en evitar la primoinfección en
las embarazadas seronegativas. La
presencia de anticuerpos IgG al inicio
del embarazo indica que no existe
riesgo de infección. No es necesario
repetir la prueba en el embarazo actual,
ni en embarazos sucesivos.
Si la IgG frente al Toxoplasma es
negativa se debe repetir la determinación en el segundo y tercer trimestres, para detectar seroconversiones que
indicarían infección materna.
Este es el caso de nuestra paciente,
que presenta serología del primer
trimestre negativa para Toxoplasma
positivizándose en el segundo trimestre,
lo cual indica toxoplasmosis primaria.
En espera de confirmar el momento de
la primoinfección y la posible infección
fetal, está justificado el tratamiento con
espiramicina en un esfuerzo por
prevenir la transmisión al feto.5
Si se realiza estudio conjunto de IgM
e IgG hay que saber que los niveles de
IgG son detectables desde 1 ó 2
semanas después de la infección y
permanecen elevados indefinidamente,
mientras que los anticuerpos IgM se
incrementan en los primeros días y
pueden posteriormente desaparecer o
permanecer
elevados años. Dicha
ambigüedad en la presencia de IgM
hace que ninguna prueba aislada
permita establecer el momento exacto
de la seroconversión materna.1
En estos casos, los resultados deberían
ser confirmados por un Centro De
Referencia de Toxoplasmosis, tal y
como se hizo en este caso, para intentar
definir mejor el momento de la
infección con pruebas como el test de
avidez de IgG.
La avidez de la IgG, habitualmente
pasa de baja a alta aproximadamente a
los 4 meses de la infección. Por lo tanto
valores de avidez por debajo de 0.3 se
consideran indicadores de primoinfección en los últimos 4 meses.6
Los resultados de nuestra paciente
bastaron para definir el momento de la
primoinfección dentro de la época de la
gestación. En este caso se pasó a
estudiar la posible infección intrauterina
ya establecida por T. Gondii.
Para ello, han de practicarse pruebas
invasivas tales como amniocentesis para
PCR de ADN de T. Gondii intraamniótico o la extracción de sangre fetal
en busca del parásito. De estas técnicas
el test de PCR de líquido amniótico, ha
permitido estudios más precoces y
además,
presenta
una
mayor
sensibilidad y seguridad. Dado que la
especificidad de la PCR amniótica se
acerca al 100% pero su sensibilidad es
significativamente menor, una PCR
negativa no excluye infección fetal
definitivamente. Si la PCR es negativa,
además de utilizar espiramicina para
intentar
reducir
la
transmisión
transpalcentaria, es conveniente repetir
el estudio más adelante7, tal y como se
hizo en nuestro caso.
De confirmarse una infección
intrautero, el tratamiento con espiramicina habría de sustituirse por la
administración de pirimetamina y
sulfadiazina a la madre ya que este
tratamiento también es efectivo para el
feto. Este régimen terapéutico debe
complementarse con ácido fólico por la
posible supresión de la médula ósea que
puede causar la pirimetamina.5
Conclusiones
Si bien existe una gran controversia
en torno a la inclusión o no del
screening serológico de la toxoplasmosis durante la gestación, parece
claro que la aparición de técnicas
diagnósticas que ayudan a precisar el
momento de la infección, como por
ejemplo los test de avidez de la IgG,
están permitiendo un mejor manejo de
aquellas gestantes que sufren una
primoinfección.
En el caso de que no se incluya el
screening de la toxoplasmosis, parece
justificada en cualquier caso la distribución a todas las gestantes de las
medidas higiénico sanitarias que evitan
contraer la infección, e insistir en ellas a
lo largo del embarazo3:
•
Consumir
únicamente
carne
cocinada a más de 66º C, o
congelada a -20º C durante por lo
menos 24 horas, evitar las
hamburguesas (la parte central
puede permanecer cruda tras
cocinarlas)
•
No consumir embutidos, ni
productos elaborados con carne
cruda, si no se congelan
previamente (chorizo, jamón
serrano congelarlo previamente)
•
Limpiar bien los utensilios de
cocina usados en la manipulación
de productos cárnicos crudos
(cuchillos) antes de un nuevo uso
(cortar hortalizas, frutas que se
toman crudas)
•
Lavarse las manos después de
haber manipulado cualquier tipo
de carne cruda
•
Lavar bien frutas, verduras y
hortalizas
•
Evitar tocar los gatos, evitar el
contacto con los excrementos del
gato
•
Evitar el contacto con material
probablemente
contaminado
(macetas, tierra de jardín). Utilizar
guantes para labores de jardinería
El manejo de las gestantes que se
infectan también resulta controvertido.
Si bien no existen estudios aleatorizados
que demuestren el beneficio del
tratamiento, tampoco los hay que lo
desaconsejen. Este hecho, añadido a que
existen estudios que, aunque no
aleatorizados, han demostrado reducir
las tasas de transmisión transplacentaria
en gestantes tratadas parece justificar el
manejo activo de estas pacientes.8
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