Estridor Diagnóstico Diferencial

Estridor Diagnóstico Diferencial
V Jornadas de Pediatría de la
Provincia de San Antonio
2008
Francisco Prado
Vice-Presidente SOCHINEP
Profesor Asistente Pediatría PUC
Coordinador Programa VNI
Subdirector Medico HJM
Concepto Clínico
„
Estridor = OVAS
OVAS en Pediatría es más frecuente por:
„
Diámetro menor : Resistencia inversamente proporcional r4 – r5
„
Laringe alta y en embudo, epiglotis tubular, glotis oblicua,
lengua prominente, respirador nasal obligado.
„
Tendencia al colapso dinámico : faringe , laringe , traquea ( sueño
REM - paciente neurológicos ).
„
Bomba respiratoria menos eficiente.
„
Relación obstrucción - edema inflamatorio por virus.
Diferencias anatómicas
Base del Cráneo
RN
ADULTO
Posición de la glotis en relación a la base
Del cráneo y columna cervical
Además
„
Superposición úvula y epiglotis
„
Lengua grande y en retroposición
Diferencias anatómicas
Cuerdas vocales
Edema subglótico
Estrecho superior
Del tórax
Cricoides punto de <
diámetro y no las cuerdas
Colapso dinámico durante la inspiración:
Síntoma cardinal es la dificultad respiratoria alta con
ESTRIDOR !!!!!
Importancia relativa edema en el
área de sección transversal
Para el mismo edema ,
en el niño significativo
mayor aumento
de la resistencia:
Riesgo de obstrucción
crítica
PCR asfíctico
OVAS
Estridor
Exageración presión negativa vía aérea extratoracica y colapso
Inspiratorio.
Recuerde
„
„
„
„
„
OVAS : riesgo asfictico
FR bajas con aumento tiempo inspiratorio
Cianosis y compromiso conciencia síntomas
ominosos : Intubación.
Si necesita trasladar : Intubación profilácitica.
Patologías congénitas empeoran con virus ,
traqueomalacia empeora con Broncodilatador.
Principales causas de OVAS:
„
Congénitas:
Laringomalacia
Parálisis cordal
Estenosis subglótica
Hemangiomas
Anillos vasculares
Malformaciones
craneofaciales
„
Adquiridas:
Crup y otras infecciosas
ESA
Cuerpo extraño
Masas mediastínica
Daño laringeo recurrente.
Tumores: papilomatosis
Síntomas OVAS
„
Estridor: inspiratorio, 2 tiempos. Aumenta con el
llanto, sueño, alimentación. Posicional.
„
Tos: crupal ó de perro, metálica
„
Trastorno de la voz :
disfonía- afonía, ronquera en patología subglótica.
débil ó hiponasal en patología supraglótica.
„
Dificultad durante alimentación.
OVAS
Síntomas hiperagudos - “Vía aérea inestable”
Bloqueo laringotraqueal - asfixia y PCR
„ Apneas : ALTE
CAUSAS :
„
9
9
9
9
9
Inflamatorias: Croup - Epiglotitis - absceso retrofaringeo
Cuerpo extraño: vía aérea , faringoesofágico
Congénitas: Estenosis coanas, laringomalacia severa,
parálisis cordal, estenosis subglótica, anillo vascular.
Adquiridas : ESA , decanulación accidental en paciente
traqueostomizado.
Paciente quemado con compromiso vía aérea
Estridor Congénito
(Localización)
„
1) Nariz.
„
2) Nasofaringe.
„
3) Laringe: Supraglótis, glotis, subglotis.
„
4) Arbol Traqueobronquial.
Estridor Congénito
Causas
Obstrucción dinámica vía
aérea
„ Laringomalacia
„
Parálisis cuerdas vocales
Anatómicas
„
„
„
„
„
„
„
Atresia Coanas
Estenosis subglótica
congénita
Quistes subglóticos
Malformaciones
craneofaciales
Acondroplasia/
Osteogénisis imperfecta
Hemangioma subglótico
Compresiones vía aérea
Principales causas de OVAS
EDAD
Prematuro RN
Termino
CAUSA
Adquirida
(relacionada
con
intubación)
Probablemente
Congénita
1-3 años
>3 años
Adquirida más Probablemente
probable
adquirida
Congénitas
aún posible
Congénitas
raras
Causas Infecciosas de Obstrucción de la Vía Aérea:
Diagnóstico Diferencial
Laringitis
obstructiva
Traqueítis
Bacteriana
Epiglotitis
Edad
Inicio
2m-3 años
Gradual
3a-7a
Brusco
Niños/adultos
Gradual
Dif. Resp
Leve- Mod
Severa
Mod – severa
Disfagia
-
++
+-
Disnea
+-
++
+
Fiebre
Baja
Elevada
Elevada
Sat O2
Normal
Disminuida
Variable
Voz
Ronca
Débil
Normal
Postura
Decúbito
Sentado
Variable
Facies
Normal
Ansiosa
Tóxica
Rx. Cuello
Estrechamiento Supraglotis
edematosa
subglótico
Haemophilus
PI
Cultivo
Subglotis
irregular
Staphylococcus
Síndromes Croupales : Características distintivas
Croup viral
Espasmódico
Laringitis
ag
Infecciosa
Toda edad
Edad
3m-5 años
1-3 años
Etiología
PI 1
Viral
alergica
VIA
Incidencia
común
común
Común
Presentación
Inicio
gradual
Tos perro
Fiebre baja
Inicio
gradual
Ronquera
Tos
Examen
estridor
Inicio brusco
De noche
No IRA
No fiebre
recurrencia
estridor
Tratamiento
Adrenalina
NBZ
Humedificación
- adrenalina
Faringe
roja
Reposo de
la
vozsintomático
Etiologías
„
9
9
9
9
•
9
9
Viral:
PI 1
PI 2 y 3
VIA
otros virus
Bacterias:
micoplasma
corynebacterio diftérico
„
„
„
„
„
„
mas común
común
común
raros
raro
raro
OVAS: Diagnóstico
„
„
9
9
9
Clínica: Edad, síntomas, forma de inicio.
Radiología :
Ap y Lateral de cuello con técnica de > kilovoltaje (
ver aerograma ) diagnóstico diferencial Croup epiglotis - absceso retrofaringeo.
Esofagograma
Endoscopía : diagnóstico óptico, tratamiento ( ayuda
intubación )
Radiología Croup
Radiologia Epiglotitis
ABSCESO FARINGEO
Laringitis obstructiva
Croup : Evaluación clínica
Grado I: Disfonía (voz, tos y llanto ronco), estridor
inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo.
Grado II: Disfonía, estridor inspiratorio continuo - tiraje leve
(retracción supraesternal, intercostal, subcostal).
Grado III: Disfonía, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje
intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoración,
polipnea), disminución del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y
somnolencia. Riesgo de paro cardiorrespiratorio.
Score de Westley
Entrada
aire
Estridor
de 0-2
0= Normal, 1= disminuida
pero
audible,
2=
muy
disminuida, poco audible.
0-2
0-3
0= ausente, 1= reposo, con
fonendo, 2= reposo, sin
fonendo
0= ausente, 1= leve, 2=
moderada, 3= severa.
0-5
0= ausente, 4= con
agitación, 5= en reposo.
Retracción
intercostal
Cianosis
la
(SpO2 < 92% con FiO2 0.21)
Nivel
de 0-5
conciencia
Puntaje máximo (mayor gravedad ) = 17.
Leve= 0-1 moderado = 2-7 severo = 8 o más
Tratamiento Croup
Grado I ( 0-1 ) : tratamiento sintomático en
la casa.
„ Grado II ( 2-7 ) : Consulta en SU :
9 Dexametasona oral 0,3 mg por kilo
9 Budesonide NBZ ampollas 0,5mg/ml, dosis:
2 mg.
9 Adrenalina NBZ ( cuidado rebote )
9 Alta a la casa a la 3 - 4 horas si....
„
Alta Si :
„
„
„
„
„
„
No hay rebote 3 - 4 horas de observación
Escala < 2
Viven cerca del hospital
Niños mayores
Sin antecedentes de: intubación , laringomalacia ,
edema angioneurótico u otra enfermedad grave de las
vías aéreas.
Control ambulatorio 24 horas, si existen dudas recuerde
que efecto dexametasona dura 24 horas.
Croup : Esteroides
BMJ.1999;319:595-600.
„ Metaanalisis 1966-1997.
„ Budesonide NBZ - Dexametasona oral , im.
„ Disminuye Score 6 - 12 horas
„ Disminuye uso adrenalina
„ Disminuye tiempo en SU y hospitalización
„ ¿ 0,15 mg por kilo tan efectivo como 0,6 ?
„
Croup : Esteroides
„
Dexametasona : ampolla uso ev - im 4mg,
presentación oral comprimidos 1 mg
„
Equivalencias : 0,75 mg = 4 mg
metilprednisolona , 5 mg prednisolona.
Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
Hospitalizado : Intermedio - UCIP
„ Riesgo vía aérea inestable:
9 O2 humedificado y calentado
9 No moleste innecesariamente
9 hidratación parenteral - monitorización
cardiorespiratoria.
9 Preparado para intubar
„
Tratamiento Croup
Grado III - IV ( Mayor 8 )
9
9
9
9
9
Adrenalina en NBZ + dexametasona im - ev (
0,25- 0,5 mg por kilo por dosis - 48 horas)
Adrenalina : 0,5 - 0,9 mg por kilo levoisomero:
fco 0,9% 1ml= 1mg , 0,5 mg por kilo. Máximo 5
cc.
Racémica 2,25% 0,05 cc por kilo por dosis ó 0,5
cc como dosis unitaria.
Segunda dosis si no hay respuesta en 30´
Cuidado FC > 180 por minuto ( intervalo mínimo
2 horas ).
Cuando Intubar
9
9
9
9
9
9
9
Laringitis
GRADO
III que no
responde
a
nebulización
con
adrenalina:
Fatiga en aumento, polipnea > de
60 por minuto con hipoventilación
(apagamiento murmullo
pulmonar y/o GSA con PaCO2 > de
60 mmhg).
Hipotonía, compromiso sensorial.
Cianosis con FIO2> 0.4.
Uso incrementado de adrenalina
racémica (c/2 hrs).
Laringitis grado IV.
Paro Cardiorespiratorio.
ESTRIDOR AGUDO
Normas Red PUC
-Deje al niño en posición cómoda con sus padres
-No colocar baja lengua
-No tomar muestras de sangre
-No tomar radiografía de tórax tóraxtóraxRadiografías
Evaluar severidad de cuadro respiratorio. ABC
Laringitis Obstructiva:
Otras causas:
Edad: 6 meses – 5 años
Cuadro catarral previo
No hay salivación aumentada
Capaz de tomar líquidos
Fiebre baja( <38.5 °C)
Estridor agudo, disfonía
Cuerpo extraño
Edema Angineurótico
Traqueítis bacteriana
Epiglotitis
Daño térmico o químico
Croup Espasmódico
Leve (I)
Moderado (II)
Severo (III-IV)
-Sin estridor en reposo
-FR normal
-Sin retracción
-SaO2 normal
-Nivel conciencia normal
-Estridor en reposo
-FR normal o aumentada
-Retracción leve
-Entrada de aire disminuida,
pero audible
-SaO2 > 92%
-Nivel conciencia normal
-FR aumentada
-Retracción severa
-Sa02 ≤ 93%
-Entrada de aire muy
disminuida
-Nivel conciencia
alterado
Puntaje 0-1
Dexametasona o
Betametasona vía oral
(0.15-0.3) mg/kg
(dosis max. 4 mg)
Prednisona 1 – 2 mg/kg
-Tranquilizar a padres
-Educar a padres
cuando reconsultar
-Enviar a domicilio
-Instructivo ad-hoc
Puntaje 2-7
-Nebulización adrenalina común 5 ml (sin
diluir) o adrenalina racémica 0,5 + 3,5 ml. SF
-Dexametasona o Betametasona vía oral 0.3
mg/kg x 1 vez
-Prednisona 1 – 2 mg/kg
2-3 horas observación
Mejor
No mejora
HOSPITALIZACIÓN
Puntaje > 8
-Nebulización adrenalina común
5 ml o adrenalina racémica 0,5 +
3,5 ml. SF
-Dexametasona 0.6 mg/Kg. iv.
-Ventilación con bolsa mascarilla
según necesidad
-Intubación si no mejora
-Avisar UCI-Intermedio
Mejor
No mejora
UCI-INTERMEDIO
Cuerpo Extraño
Mas frecuente en preescolar
„ Alimentos ( semillas )
„ Particulados de juguetes
„
„
¿Cuando? Jugando, comiendo , riendose
Enfrentamiento CE
Sospecha
FBC
+
Certeza
BR
(-)
Alta
MALACIAS
MALACIAS
¿ En el ojo del observador o en la vía
aérea del enfermo ?
FBC en Pediatría
Indicaciones Por Mucho Tiempo
„
Diagnósticas : Estridor
Colapso Supraglótico
Inspiratorio
LARINGOMALACIA
Colapso Supraglótico
Inspiratorio
Estridor Congénito
„
Laringommalacia:
Más frecuente
después 2 - 3 semana de
vida.
Generalmente no requiere
tratamiento salvo:
Apneas
dificultad durante
alimentación
Síntomas severos
Estridor Congénito
„
Laringommalacia:
Más frecuente
después 2 - 3 semana de
vida.
Generalmente no requiere
tratamiento salvo:
Apneas
dificultad durante
alimentación
Síntomas severos
LARINGE POSTERIOR INESTABLE
Aritenoides
aspecto inflamatorio,
grandes y colapsables
( malacia posterior )
„
Laringomalacia
verdadera
„
Colapso Aritenoides
Estridor Congénito
„
Principal Hallazgo es
laringomalacia
„
¿y si no es? !!!!!!!
Estenosis Subglótica
Lactante 11 meses
- Hospitalizada Mayo 2005
- Bronquiolitis VRS (+)
- VM 10 días, “Laringitis post-extubación”
Reingresa 20 días después
„
48 h estridor en aumento.
„
Rx de tórax: Hiperinsuflación leve.
IFV (-)
„
FR 50 x´, O2 0.5 l/m
FBC 2,2 mm
Dilatación con TET :
3,5 – 4,0 – 4,5 (OD : 4,7 – 5,5 – 6,2 mm)
2 meses de vida, eutrofica
-Estridor desde el mes de vida, en vigilia,
sin aumento durante alimentación al pecho.
- Ingresa con OVAS severa y se intuba con
dificultad con tubo OT 3.0
FBC 12 h ingreso (3,6 mm)
- TAC con ½ contraste
- Con ML (Para ver lesión sin
artefacto Tubo ET)
Anillos Vasculares
ARTERIA INNOMINADA DE INCERSION ANOMALA
Compresión
anterolateral
Arco Ao derecho
BFI
Importancia ductus como
elemento que comprime
CAUSAS
MENOS
FRECUENTES
Malformaciones craneofaciales
OVAS
Malformaciones craneofaciales
Secuencia Pierre-Robin:
Paladar hendido
Micrognatia
Glosoptósis
Tratamiento:
Tiempo
Corneta nasofaringea
C-pap
Distracción osea
OVAS
Malformaciones craneofaciales
Crouzon:
Disostosis craneofacial con craneosinostosis
Prematura.
Hipoplasia tercio medio de la cara con
Disminución área faríngea.
Apneas obstructivas en el sueño.
TTO :
- Distracción ósea.
- SOS adenotonsilectomía
OVAS
Malformaciones craneofaciales
Treacher-Collins:
Disostosis mandibulo facial
CI normal !!!
Sordera conducción
Dism área faríngea + hipotonía = apneas
Tratamiento:
Cirugías craneofaciales
Treacher Collins