Errores de medicación en Anestesiología

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ERRORES DIE MEIDICACION EN ANESTIESIOLOGIA
Carlos Gil
INTRODUCCION
Podríamos definir como error, tomar lo
verdadero por falso o viceversa. La presencia del error ha sido para muchos
filósofos motivo de controversia. Para
unos es un acto involuntario, para otros
se trata de un acto voluntario, otros
buscaron argumentos sobre el origen
del error, sobre su esencia. Podríamos
tratarlo como un componente normal
de la función cognoscitiva y que juega
un papel importante en el aprendizaje y
en la experiencia personal.
De Anda1 en su artículo distingue cuatro categorías de incidentes: errores
humanos, fallos de equipamiento, causas desconocidas y una subcategoría de
errores humanos que llama errores de
fijación.
Define el error humano como la acción
llevada a cabo por el anestesiólogo que
provoca un resultado no esperado. Los
errores de fijación son un tipo de errores humanos presentes cuando el anestesiólogo es incapaz de centrar un problema crítico debido a la persistente e
incorrecta fijación de la atención y de
los recursos de que dispone. Dos ejemplos claros de esta categoría de errores
serian el interpretar como artefactos del
monitor los datos del paciente y viceversa o valorar la hipotensión en un
episodio de fibrilacion auricular como
producida por perdidas sanguíneas. El
error humano en anestesiología varia
entre 37% y el 90% según los distintos
autores.2-4 Este porcentaje es similar al
detectado en otras áreas con presencia
de alta tecnología.
MEDICAMENTOS EN
ANESTESIOLOGIA
El grupo de medicamentos más frecuentemente utilizado en anestesiología esta constituido por los anestésicos,
que son sustancias que producen anestesia, es decir perdida de sensaciones,
de modo general o parcial.5 De modo
clásico se distinguen dos tipos de anestesia:
anestesia local, limitada a una parte del
cuerpo y el paciente esta generalmente
consciente,
anestesia general que produce inconsciencia y perdida de sensaciones. Los
anestésicos generales se dividen en dos
grupos: anestésicos inhalatorios y anestésicos intravenosos.
Los anestésicos inhalatorios incluyen
los gases volátiles y los gases propiamente dichos como el oxigeno (O,) y el
oxido nitroso (N,O) y se usan generalmente como agentes de mantenimiento
de la anestesia.
C. Gil
Los anestésicos intravenosos incluyen
los barbitúricos de acción corta y los
anestésicos no barbitúricos.
Las distintas vías de administración de
los medicamentos en anestesiología nos
pueden condicionar distintos tipos de
errores.
Vía inhalatoria
La posibilidad de error en la administración de anestésicos por vía inhalatoria viene condicionada por varios factores:
Almacenaje. El error en el almacenaje
de los gases anestésicos O,, NO, y aire
medicinal esta hoy en día casi anulado
con la presencia de depósitos centralizados que reciben el gas directamente
del medio de transporte. En los centros
donde aún no existe una instalación de
este tipo y disponen de instalaciones de
bombonas en serie, a pesar de la identificación de las bombonas con distintos
colores (blanco - O,, azul - NO,; negroaire) la posibilidad de error en las conexiones sigue existiendo a pesar de los
distintos pasos de rosca.
Conexiones. Las conexiones de gases
paredlrespirador vienen configuradas
con distintos tipos de conexión y la
misma diferencia cromática anterior. El
error humano de intercambio de conexiones al efectuar las operaciones de
mantenimiento en los circuitos no es
descartable. La American Society of
Anesthesiologists (ASA) en un análisis6
de las consecuencias adversas producidas por el aparato de anestesia en relación a los gases anestésicos relaciona 30
casos, descontados los problemas de
desconexión de los circuitos que representan un pequeño porcentaje de alrededor del 2% entre los problemas
detectados. Las situaciones creadas, sin
embargo, son graves y algunas de consecuencias fatales.
Vaporizador. Los anestésicos inhalatorios se administran mediante vaporizadores intercalados en el circuito del
aparato de anestesia. Pueden detectarse
dos tipos de error:
Mal funcionamiento del vaporizador:
Actualmente casi descartado por la
monitorización de los anestésicos inspirados y espirados, que detectan concentraciones superiores a la autorizadas
Error en la recarga del vaporizador.
Problema en la actualidad resuelto
debido al diseño de los vaporizadores
de los nuevos anestésicos inhalatorios.
Los sistemas de recarga con sistema de
acoplamiento macho-hembra, permiten
únicamente el empleo del anestésico
apropiado. La existencia de una válvula en el vaporizador que permite la
entrada del anestésico, solo cuando se
usa la conexión adecuada efectuando
ademas una presión positiva, confiere
mayor seguridad a la recarga del vaporizador.
Anestésicos locales
Las distintas técnicas de Anestesia
Loco Regional (ALR) van a condicionar
los problemas ocasionados por los errores de medicación.
Anestesia peridural. Los errores de
medicación, son los responsables del
17% de de los incidentes registrados
Errores de medicación en anestesiología
durante la anestesia peridural7 tenemos dos tipos de errores:
La administración de medicación errónea. Se produce casi exclusivamente,
en las sucesivas reinyecciones a través
del catéter epidural. La administración
de antibióticos y de medicación anestésica son las situaciones mas frecuentes.
Error en la concentración del anestésico
local. La presentación de los anestésicos locales en distintas concentraciones, es la fuente de errores más común
seguida de las equivocaciones en la
dilución de los anestésicos realizada
por el propio anestesiólogo. Para este
último caso una posible solución que
podría ayudar a prevenir este tipo de
error sería cumplimentar una hoja de
contol de cálculo por dos personas
(doble firma).
Las ampollas de bupivacaina y mepivacaina se presentan en distintos colores
según la concentración de anestésico
local y la presencia o no de adrenalina
para reducir los errores de medicación.
Anestesia intradural. Los errores de
medicación representan el 12% de los
incidentes registrados durante la realización de una anestesia intradural.7 La
génesis de los errores es muy parecida a
los de la anestesia peridural. La menor
colocación de catéteres intradurales,
provoca la desaparición de la administración de medicamentos equivocados.
El error mas frecuente es el empleo de
anestésicos locales inadecuados por
error en la elección de la ampolla, referido tanto a el tipo de anestésico como
a la concentración de anestésico local.
Otras técnicas de ALR. Los bloqueos de
plexos, la anestesia regional endovenosa, los bloqueos oculares y las infiltraciones de anestésico local son el otro
gran grupo de ALR. EL uso de medicación errónea es lo mas hecuente. Así el
uso de Midazolam para la realización
de un bloqueo peribulbar,5 el uso de
heparina para realizar una infiltración
de anestésico local o el empleo de anestésicos locales con adrenalina para el
bloqueo de nervios periféricos son los
distintos ejemplos de que disponemos.
La perfecta identificación del anestésico local tanto de la ampolla como de la
jeringa, la separación absoluta de cualquier otro medicamento del área de realización de la ALR son las dos medidas
básicas para anular los errores de medicación anestésica en la ALR. Otras
medidas complementarias son: la identificación de los catéteres de la ALR y la
protocolización de la realización de
cualquier técnica de ALR.
Vía parenteral
Durante los últimos años el riesgo de
muerte asociado a la anestesia ha ido
disminuyendo progresivamente. Los
factores que han contribuido a ello han
sido el mejor equipamiento, monitorización completa del paciente, preparación adecuada del anestesiólogo e indudablemente poder disponer de medicamentos mas seguros, fiables y estables.
La realización de una anestesia implica
la administración de medicamentos por
vía endovenosa con el fin de producir
anestesia, analgesia, miorrelajacion y,
frecuentemente, medicamentos que
estabilicen hemodinámicamente al
C. Gil
enfermo, mejoren sus condiciones respiratorias, metabólicas etc.
La administración de un medicamento
erróneo puede traer graves consecuencias para el paciente y originar responsabilidades civiles y penales para el
anestesiólogo.
OTRAS CAUSAS DE ERROR
La acción del anestesiólogo tiene un fin
que es la inducción de la anestesia;
conoce el medicamento que va a usar,
revisa el equipo, prepara la ampollas de
los distintos medicamentos, prepara la
perfusión venosa necesaria, canaliza
una vena e inicia la anestesia. Todas
estas acciones forman parte de un plan
general. Un error es un fallo de este
plan.
Podemos separar dos grandes grupos de
errores: activos y latentes. Los activos
son los precursores inmediatos de un
accidente o incidente y los segundos
pueden ocurrir antes del accidente. Un
ejemplo de esta categoría es la coloca-
Jeringas
ción de una ampolla en un lugar erróneo con ampollas similares.4 Las distintas estudios de la presencia del error
humano en la génesis del accidente
varían desde un 37% del estudio realizado por Petersens hasta el 83% del de
Webb.9
Los errores incluyen tanto el uso de un
medicamento erróneo como el empleo
de una jeringa equivocada. Así los errores de medicación y de jeringa podemos
separarlos en dos tipos según la recomendación de la Australian Incident
Monitoring Study (AIMS).10Los errores
de tipo 1 se refieren a la selección o
administración del medicamento erróneo a pesar de la correcta identificación
del medicamento y de la jeringa.
Los de tipo 11 incluyen la identificación
errónea de la jeringa o la administración
de una jeringa equivocada. La revisión
de 2.000 notificaciones detecto un total
de 144 problemas relacionados con
medicamentos erróneos. El número de
errores referidos al empleo de jeringas
equivocadas o al uso de medicamentos
erróneos lo vemos en la figura 1.
Medicamentos
Figura 1. Errores en la utilización de jeringas y medicamentos.
Errores de medicación en anestesiología
Si el medicamento erróneo está todavía
en el vial o la ampolla, la posibilidad de
administración se halla en un 58%,
pero si el medicamento erróneo ya se
encuentra en la jeringa, la posibilidad
de administración se incrementa al
93%.
PREVENCION DE ERRORES EN
ANESTESIOLOGIA
Para controlar los errores de medicación debemos actuar a distintos niveles,
al tratarse de un problema modulado
por diversos factores.
Las equivocaciones de jeringa es el
error mas común y el tamaño parecido
de la jeringas es el responsable en la
gran mayoría de casos. La identificación mediante etiquetas de las jeringas
no garantiza la ausencia o disminución de la equivocación, pues las dos
terceras partes de los errores ocurren
con jeringas perfectamente identificadas.
En primer lugar la instauración de un
sistema de detección de problemas ligados a la anestesia, incluido en los programas generales de calidad del hospita1.12 A partir de los resultados obtenidos se podrá establecer las estrategias
para reducir los errores.
Hay un factor importante a tener en
cuenta al analizar los distintos resultados de los errores de medicación: la
baja proporción de comunicaciones
referidas al tiopental o al propofol a
pesar del elevado consumo de ambos
medicamentos. El único punto en
común entre ambos es que se tratan de
soluciones con color y es este un factor
a tener en cuenta como medida de prevención.
Organización
El diseño de las ampollas contribuye de
forma importante a la aparición de errores en la medicación, ya que la mitad de
los errores aparecen con ampollas de
aspecto parecido.
En este campo es quizá, la industria farmacéutica la que tendría que tomar la
iniciativa en relación al diseño de las
presentaciones de los distintos medicamentos, al igual que en el aspecto mencionado anteriormente de la soluciones
de medicamentos coloreadas.11
La prevención de los errores de medicación debe continuar actuando en:
Los cambios en la presentación de los
medicamentos deben comunicarse a
todo el personal que se relacione con
ellos y no introducir la nueva presentación hasta que sea conocida por
todos.
Identificación de los medicamentos con
distintos colores de forma genérica por
ejemplo: relajantes musculares - amarillo, Benzodiazepinas- rojas, opiaceos calabaza etc.
La correcta y racional disposición de
los medicamentos anestésicos, la accesibilidad y buena disponibilidad ayudan a evitar los errores.
La aplicación de protocolos para estandarizar la preparación, dilución y administración de los medicamentos anestésicos. Se ha explicado anteriormente
que si existe un error al escoger el
C. Gil
medicamento, una vez esta ya en la
jeringa la posibilidad d e detectar el
error disminuye, mientras que la posibilidad d e la administración del medicamento erróneo aumenta.
El empleo del mismo tipo de jeringa
para el mismo medicamento siempre.
Por ejemplo: el relajante muscular
siempre en una jeringa de 5 ml. Revisar
la ampolla vacía después de preparar el
medicamento y colocarla en lugar visible para s u posterior verificación.
Etiquetar las jeringas con nombre claro
y visible, con código d e colores. Esta
maniobra se hará siempre cuando trabajen en la misma zona mas de u n anestesiólogo.
Jeringas erróneas: recordemos que la
gran mayoría d e errores tienen lugar
con las jeringas perfectamente etiquetadas. El error se produce por el tamaño
d e las jeringas. Una solución es la disposición de las jeringas d e modo estándar o bien que los fabricantes de jeringas introdujeran émbolos d e distinto
color para usar con los distintos medicamentos.
Por ultimo el estado físico y psíquico
del anestesiólogo es el factor determinante en la prevención de la mayoría de
errores, así como la existencia de una
buena comunicación entre los distintos
estamentos presentes en la preparación
d e los medicamentos anestésicos.
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