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PROTOCOLOS DE DERIVACION EN GINECOLOGÍA
MIOMA UTERINO
SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR
Elaborado por:
Dr. Fernando Gallardo Rioseco, Gineco Obstetra, Hospital Hernán Henríquez
Aravena de Temuco.
Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez, Médico Familiar Cesfam Amanecer.
Dr. Sergio Ferrada, Medico General de Zona, Hospital Carahue.
Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la
Mujer. Servicio Salud Araucanía Sur.
TEMUCO, Mayo 2011
INTRODUCCION
Los miomas uterinos corresponden a tumores benignos que crecen en el tejido
muscular uterino.
Se estima que aproximadamente una de cada cinco mujeres de más de 35 años de
edad padecerán de este tipo de tumor durante su edad fértil.
Sólo un 0,5% de los miomas serán tumores malignos (sarcomas) en las mujeres.
Se desconoce la causa de los miomas, sin embargo, su crecimiento parece depender
de los niveles de estrógeno por lo que posterior a la menopausia su sintomatología tiende a
regresar.
OBJETIVO:
Por una parte la mayoría de las mujeres portadoras de miomas uterinos no
requerirán tratamiento quirúrgico y por otra existen distintas alternativas de manejo.
El presente documento tiene por objeto definir cuál es la conducta frente a esta
patología, estableciendo cuales de ellas tienen conducta expectante y cuáles deben ser
derivadas a centros de atención terciaria para ser resueltas quirúrgicamente. Al mismo
tiempo establece los establecimientos y las condiciones en las cuales deben ser derivadas.
ALCANCE
Considerando la alta prevalencia de esta condición esperamos que el presente
documento permita priorizar las usuarias que requerirán manejo de especialidad y que las
condiciones de su derivación sean adecuadas de tal modo de optimizar las horas de
atenciones por especialistas.
DOCUMENTACION DE REFERENCIA
Guías Clínicas Ginecología Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.
Guías Clínicas Ginecología Hospital Guillermo Grand Benavente. Concepción.
Guías de Derivación de Pacientes el consultorio de Ginecología General desde los
Hospitales y Consultorios del área. Valdivia.
Tratado de Ginecología, Autor Alfredo Pérez Sánchez
RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN
Las matronas y médicos generales de atención primaria serán los profesionales
encargados de la sospecha de esta patología tanto en los controles de salud de la mujer
como en consultas de morbilidad ginecológica.
Los Médicos generales de zona completarán la evaluación inicial y priorizarán los
casos que requieren derivación a especialista.
Los Médicos especialistas definirán el manejo quirúrgico a realizar así como los
distintos centros de salud donde pueden ser atendidas las usuarias de acuerdo a la
complejidad de su patología.
DEFINICIONES
Mioma Uterino: Tumor benigno del Tejido muscular uterino
ASA I.- Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El
proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica.
ASA II.- Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica controlada y no incapacitante:
ASA III.- Enfermedad sistémica grave, sin limitación funcional. Afectación sistémica
grave o severa de cualquier causa.
ASA IV.- Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones
sistémicas no son siempre corregibles con la intervención.
ASAV.- Paciente moribundo. Situación desesperada en la que el paciente. Pocas
posibilidades de sobrevivir.
DISTRIBUCION
El presente documento será distribuido en todos los establecimientos de la Red
Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los
Departamentos de salud Municipal, así como de Hospitales Clínicos Familiares, Nodos y
Hospital Regional Hernán Henríquez Aravena.
De igual manera se dispondrá de él on line a través de la Pagina Web del Servicio
de Salud Araucanía Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el
Servicio.
Se presenta un flujogarama de manejo para tener distribuir en los Box de Atención
Ginecológica.
RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
El profesional encargado de la coordinación para la elaboración del presente
protocolo es el Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia Gineco-Obstetra dependiente de la
Dirección del Servicio de Salud Araucanía sur, quien es responsable de la coordinación,
ejecución y modificaciones que el protocolo requiera según la práctica clínica.
PROTOCOLO DE REFERENCIA MIOMA UTERINO
La miomatosis uterina corresponde a una patología benigna que afecta al 20 % de
las mujeres mayores de 35 años.
Según su localización inicial y el sentido del crecimiento los miomas han sido
clasificados en intramurales (60-70%), subserosos 10%), submucosos (15-25%),
pediculados, intraligamentosos y cervicales
Los miomas pueden sufrir alteraciones secundarias independiente de su ubicación o
tamaño, aunque son más frecuentes en los de mayor tamaño y durante el embarazo, entre
las cuales se han descrito:
Degeneración Hialina: es el más frecuente, lleva secundariamente a la formación de
áres de licuefacción con la formación de quistes al interior del mioma.
Degeneración Quística
Degeneración roja (necrosis)
Atrofia: por involución postmenopáusica.
Degeneración grasa por cambio senil o gestacional secundario a modificaciones de
la irrigación.
Calcificación.
Clínicamente puede sospecharse por la presencia de los siguientes síntomas y
signos:
Algia pélvica
Tumor palpable
Metrorragia
Hipermenorrea
Anemia
Dismenorrea
Dispareunia
Síntomas por compresión de estructuras vecinas
La sospecha clínica se efectúa a nivel de atención primaria en controles de salud de
la mujer y consultas de morbilidad por matrona y médico general, frente a lo cual debe
objetivarse la existencia de un tumor pélvico por examen clínico y estudio ecográfico.
El(la) Profesional Tratante o bien el Médico que realiza la ecografía en Atención
primaria decidirá que pacientes continuaran con controles ecográficos periódicos y cuales
derivadas a los Policlínicos de Ginecología Nivel Secundario, en Hospital Regional o Nodo
según su origen, para su manejo quirúrgico.
1. Frente a una miomatosis uterina asintomática, con úteros menores de 14 cms de
longitud aproximada, se mantendrá a la paciente en control anual, clínico y
ecográfico en el Nivel Primario, no requiere control por especialidad.
2. Se deben enviar al nivel secundario úteros con un diámetro mayor 14 cm. o en
caso de aparición de sintomatología: dolor, dismenorrea invalidante,
menometrorragia,
anemia ferropriva demostrada en el hemograma,
especialmente si es progresiva, dispareunia profunda, dismenorrea que no
responde a antiinflamatorios de manejo habitual y/o Infertilidad sin otra causa
aparente o frente a un cuadro de abdomen agudo sugerente de una complicación
del mioma (torsión del pedículo, degeneración roja etc.)
Se debe, idealmente, generar una instancia local que permita evaluar y al menos
priorizar aquellas situaciones de complejidad intermedia que pudieran no requerir
derivación o bien una vía distinta a la establecida.
PATOLOGIA
CRITERIOS DE REQUISITOS
DERIVACION
TIPO DE
Donde
DERIVACION derivar
CONTRARREFERENCIA
MIOMA UTERINO
Paciente con mioma
uterino sintomático:
hipermenorrea
severa, metrorragia
activa, dolor
hipogástrico severo,
7 días
(sintomático
Severo)
Con resolución quirúrgica de
su patología
Paciente con mioma
de más de 5 cm.
Hipermenorrea
moderada o
Asintomático
Ecotomografía
transvaginal
Exámenes de
rutina
Policlínico
de
Ginecología
Control APS
30 días
(asintomático)
Junto al estudio ecográfico las pacientes serán derivadas con exámenes de
evaluación preoperatoria, según riesgo anestésico:
Exámenes
ASA 1
ASA 2 y ASA 3
Hemograma
Si
Si
Protrombina
Si
Si
PTT
Si
Si
Orina Completa + UC Si
Si
EKG
En > de 45 años
Si
Glicemia
No
Si
Creatinina
No
Si
Otros
No
Según
patología
asociada
Los casos serán derivados a los hospitales de mediana y alta complejidad para
resolución quirúrgica de la su patología según su ubicación geográfica y calificación de
complejidad anestésica.
COMUNA
Temuco
P las Casas
Vilcún
Cunco
Melipeuco
Carahue
Imperial
Chol Chol
Saavedra
Galvarino
Lautaro
Perquenco
Gorbea
Pitufquén
Freire
Teodoro
Toltén
Loncoche
Pucón
Curarrehue
Villarrica
CENTRO DE ATENCIÓN
PACIENTES ASA 1 y2
CDT Hospital Hernán Henríquez
CDT Hospital Hernán Henríquez
CDT Hospital Hernán Henríquez
CDT Hospital Hernán Henríquez
CDT Hospital Hernán Henríquez
Hospital Imperial
Hospital Imperial
Hospital Imperial
Hospital Imperial
Hospital Lautaro
Hospital Lautaro
Hospital Lautaro
Hospital Pitrufquén
Hospital Pitrufquén
Hospital Pitrufquén
Hospital Pitrufquén
Hospital Pitrufquén
Hospital Villarrica
Hospital Villarrica
Hospital Villarrica
Hospital Villarrica
Todas las pacientes con riesgo anestésico ASA 3, deberán ser derivadas al Hospital
Hernán Henríquez Aravena.
En el nivel terciario deberá definirse la necesidad del tratamiento quirúrgico y de ser
necesario completar estudios complementarios.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tratamiento quirúrgico conservador, miomectomía, en mujeres menores de 40
años con deseos de conservación de fertilidad y en miomas submucosos únicos
móviles de fácil extirpación, por vía vaginal por torsión o resección
histeroscópica.
Tratamiento quirúrgico radical
Histerectomía total, asociada a salpingooforectomía bilateral en mujeres
mayores de 50 años o cuando la inspección macroscópica del anexo
demuestra alguna anormalidad.
Histerectomía subtotal es de excepción por acortamiento del acto quirúrgico
frente a patología asociada que aconseja brevedad en la cirugía dificultad
técnica y riesgo de iatrogenia frente a procesos inflamatorios, cicatrizal,
endometriosis pélvica, etc.
FLUJOGRAMA DE DERIVACION
Sospecha
Clínica
Ecografía
Ginecológica
Evaluación
Nivel Primario
- Matrona
- Idealmente médico
Encargado de Programa.
Mioma Sintomático
Útero mayor a 14 cm.
Nódulo > 5 cm
Mioma Asintomático
Útero Pequeño
Nódulo > de 5
Evaluación por
Especialista
Control anual en
N. Primario
Completar Ev.
Pre-operatoria
Resolución
quirúrgica
Histerectomía
Deseo de fertilidad
Miomectomía
FORMULARIO DE REFERENCIA DE APS
NOMBRE PACIENTE:
EDAD
RUT
TELEFONO
DOMICILIO
CONSULTORIO DE ORIGEN:
FECHA:
Diagnósticos
Cuadro clínico
Ecografía y exámenes complementarios
Observaciones
Nombre del Profesional referente
RUT
Firma
DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA A APS
NOMBRE PACIENTE:
EDAD
RUT
TELEFONO
CONSULTORIO DE DESTINO:
FECHA:
RESUMEN DE TRATAMIENTO REALIZADO
DIAGNOSTICOS DE ALTA
INDICACIONES Y NECESIDAD DE CONTROLES
OBSERVACIONES
Nombre del Profesional
RUT
Firma
Elaborado por:
Dr. Fernando Gallardo Rioseco
Gineco Obstetra
Hospital Hernán Henríquez Aravena
Temuco.
Dr. Sergio Ferrada
Médico General de Zona,
Hospital Carahue.
Revisado por:
Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia,
Gineco-Obstetra,
Encargado Programa de la Mujer.
Servicio Salud Araucanía Sur.
Aprobado por:
•
DIGERA
Autorización del Directora Servicio Salud Araucanía Sur
Dr. Carlos Fuenzalida Yáñez.
Médico Familiar
Cesfam Amanecer.
Temuco