Leiomioma uterino con degeneración quística

CASO CLINICO GINECOLOGIA
LEIOMIOMA UTERINO CON DEGENERACION QUISTICA
RESUMEN
Se hace revisión de la literatura sobre el tema y se presenta un caso con una complicación poco
frecuente de un fibroma uterino en una paciente que ingresó por un tumor pélvico para estudio,
cuyo examen físico y estudios complementarios mostraron erróneamente la presencia de un
tumor sólido de ovario derecho.
INTRODUCCIÓN
Los leiomiomas uterinos constituyen un problema de salud a nivel mundial ya que representa el
motivo de consulta de ginecología más frecuente en nuestros hospitales. Afecta a las mujeres de
la 4ta y 5ta décadas de la vida preferentemente y se presentan casi siempre en forma sintomática
aunque un número no despreciable de casos constituyen hallazgos ecográficos y endoscópicos.
Son múltiples las complicaciones de este tumor benigno uterino lo que hace indispensable su
tratamiento quirúrgico ya sea por vía laparotómica o laparoscópica.
La transformación quística del leiomioma uterino constituye una complicación poco frecuente
según la literatura revisada por tal motivo, se presenta este caso debido a su escasa frecuencia en
nuestro medio.
CASO CLINICO
Paciente femenina de 40 años de edad, originaria y residente del estado de méxico, obrera
industrial, ingresa en el servicio de Ginecología del HGZ 57 derivdada por su unidad de medicina
familiar, con el diagnóstico de tumor hipogástrico para estudio. Menarca: 13 años IVSA:19 PS:2
G:3 P:2 A:1 MPF: DIU. La paciente refiere que inicia su padecimiento con dolor abdominal difuso
en hipogastrio de varios meses de evolución, de carácter punzante y en ocasiones quemante,
constante, sin alivio a los analgésicos habituales, menstruaciones anormales del tipo de la
hiperpolimenorrea así como aumento progresivo del abdomen.
A la exploración física, paciente consciente, reactiva, con adecuado estado de hidratación, sin
datos de palidez de piel ni tegumentos. Buen estado general, afebril, sin dolor en hipogastrio en
ese momento, signos vitales normales: TA 110/80 FC: 80x’ FR: 19x’
Aparato cardiovascular y respiratorio sin compromiso aparente. Abdomen blando, depresible, con
cicatriz quirúrgica media infraumbilical de 10 cm, no queloidea, se observa y palpa en fosa ilíaca
derecha e hipogastrio alcanzando el ombligo una tumoración de 12 cm que duele al palparla, fija,
bien delimitada, no late ni sopla, no se modifica con los esfuerzos, sin datos de irritación
peritoneal, no hay visceromegalia, no dolor a la talo-percusión, peristalsis normal.
Al tacto vaginal, la vagina es normal, cuello pequeño e indoloro, útero difícil de precisar por la
presencia de gran tumor anexial derecho de consistencia firme que lo desplaza y ocupa la pelvis
casi completa , indoloro,fondo de saco del Douglas no abombado ni doloroso. TR:se constata el
tumor ya descrito y no existe alteración de la luz del recto.
Los exámenes de laboratorio y estudios complementarios fueron los siguientes:
-
-
Hemograma: Hb 13.9g/dL Leucos 9000
Serología no reactiva
Exudado vaginal negativo
Citología vaginal: negativa de células neoplásicas
USG: útero de tamaño normal con DIU, desplazado hacia la izquierda por gran imagen
compleja a predominio ecolúcido en el anexo derecho que mide 129x135 mm proyectada
hacia fosa ilíaca derecha.
PAAF del tumor: se extrae líquido serohemático no útil para diagnóstico.
Se anuncia electivamente con el diagnóstico de tumor mixto de ovario derecho y al realizar la
laparotomía encontramos ovarios normales, útero de tamaño normal de cuyo fondo emerge gran
tumor quístico de 12x14 cm de base ancha , vascularizado y translúcido. Se realiza Histerectomía
total abdominal con conservación de ambos ovarios.
El resultado histológico de la pieza quirúrgica informó: Leiomioma uterino intramural con
degeneración
quística
y áreas de degeneración mixoide así como cervicitis crónica.
Macroscópicamente se informa masa de tejido ovoide de 40x15 cm con superficie externa
trabeculada, consistencia renitente, a los cortes aparece cavidad multiloculada ocupada por
material mucoide que alterna con áreas sólidas.
COMENTARIOS
Los leiomiomas uterinos, también llamados miomas, liomiomas, fibromas o fibromiomas son la
causa más común de aumento de volumen benigno del útero. Se presentan en la 4ta y 5ta
décadas de la vida, son infrecuentes en mujeres jóvenes y existe un antagonismo entre el número
de hijos y los miomas, de forma tal que es más frecuente en mujeres con uno o dos hijos que
entre las grandes multíparas, siendo en las que han tenido muchos hijos una verdadera rareza.
Los autores concuerdan que es más frecuente en la raza negra en las cuales hay tendencia a
presentarse la multinodularidad.Se originan en las células del músculo liso del miometrio y varían
de volumen desde microscópicos hasta suficientemente voluminosos para ocupar todo el
abdomen. En cuanto al número pueden presentarse únicos o múltiples constituyendo una
verdadera miomatosis uterina.
La localización de los miomas es también variable: submucosos cuando crecen centrípetamente
por debajo de la mucosa hacia la cavidad uterina, intramural si crecen en pleno miometrio y serán
subserosos si asientan por debajo del peritoneo haciendo prominencia. Además pueden tener
localización cervical o dentro de los ligamentos de fijación del útero (1,5). En cuanto a forma
pueden ser redondeados y si son múltiples pueden aplastarse unos a otros perdiendo así su
forma esférica. Además pueden tener una base ancha (sésiles) o pender de un pedículo largo del
útero y ser móviles dentro de la cavidad abdominal (pediculados) (1,5).
A veces coinciden en una misma paciente la localización múltiple del mioma, es decir, coexistir
formaciones submucosas, intramurales y subserosas (mioma multinodular o miomatosis uterina).
En la patogenia de la neoplasia está demostrado que el hiperestrinismo es un factor causal y ello
se corrobora
por la frecuencia
con que las mujeres miomatosas presentan ovarios
polimicroquísticos, ciclos unifásicos y mucosas hiperplásicas, además involuciona el mioma al
cesar la actividad ovárica. (1,4,5,7).
Anatomopatológicamente, al corte del útero encontramos que los miomas son duros, blanquecinos
con brillo nacarado, en cuyo espesor puede secundariamente haber focos de necrosis debido a
dificultades de vascularización, de un color rojo oscuro y consistencia blanda que a veces se
transforma en gelatinosa. Pueden sufrir degeneraciones quísticas, hialinas, mucoide o
mixomatosa, metamorfosis grasa, calcificación, degeneración roja, necrosis séptica y
malignización sarcomatosa. Microscópicamente están formados de bandas entrelazadas de
células musculares lisas separadas por una cantidad mayor o menor de tejido conectivo y bien
vascularizados (3).
En cuanto a sintomatología clínica se dice que hay muchos miomas que son asintomáticos sobre
todo en mujeres jóvenes en etapa fértil de la vida y son diagnosticados por ecografía o
endoscopia abdominal. Generalmente son de pequeño tamaño y solo requieren tratamiento, si
constituyen causa de esterilidad ya que pueden asentar en un cuerno interfiriendo con la
permeabilidad tubárica o tengan ubicación submucosa que interfieran con la implantación por
deterioro de la irrigación sanguínea en el momento de la nidación del trofoblasto.(1-5).
La gran mayoría de los fibromas uterinos son sintomáticos, la metrorragia es el síntoma más
común y provocan menstruaciones abundantes en cantidad y duración así como aparición de
sangramiento intermenstrual esto conlleva a la aparición de anemia por déficit de hierro. El dolor
es otro síntoma casi invariable en las pacientes y son debidas a necrosis, torsión del pedículo,
degeneración y crecimiento rápido. Otro síntoma importante es la infertilidad que ya se explicaron
las causas (7).
Los leiomiomas uterinos pueden provocar diferentes complicaciones: (1-3,5,7).
- sangrado crónico que llega a ocasionar anemia.
- compresión de órganos vecinos.
- torsión de pedículos.
- necrobiosis.
- calcificación.
- degeneración quística, hialina y mixoide.
- degeneración maligna.
En cuanto al diagnóstico es fácil de realizar ya que con la sintomatología y un buen examen físico
bimanual se comprueba el aumento de volumen y consistencia del útero. (1,2,4-6). Debe indicarse
ecografía ginecológica o laparoscopia para corroborar el diagnóstico, los cuales nos precisarán
tamaño, número, forma, localización y hasta se evidenciará compresión de órganos vecinos.
Finalmente el tratamiento puede ser quirúrgico, hormonal, radiante y expectante. Si son pequeños,
asintomático o aparecen en etapa menopáusica o en mujeres jóvenes sin hijos o vírgenes
preferimos la expectación y vigilancia periódica. Si son sintomáticos, grandes, degenerados y con
crecimiento rápido deben operarse realizándose histerectomía total abdominal y en dependencia
al estado de los ovarios o edad mayor de 45 años no se conservarán los anejos. Puede
realizarse miomectomía en caso de ser muy grandes y deseos de procreación (7). El tratamiento
hormonal es paliativo (1,4), se puede usar en pacientes que rehusen ser operados, cuando existe
alguna contraindicación o sea aplazada la operación empleándose testosterona o progesterona.
La radioterapia no se usa actualmente y hay riesgos de cáncer pélvico en pacientes sometidos a
radiaciones. El uso de MNT con acupuntura ha dado buenos resultados en pequeños miomas
sintomáticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Dexeus,José Manuel. Obstetricia y ginecología.547-552.1967.
2. Christopher,Ssbiston.Tratado de patología quirúrgica.T II.1689-1690.1985.
3.
Rosai, Juan.Patología quirúrgica.T II.1016-1018.1986.Te Linde, Ricar W.Ginecología
operatoria.Quinta edición.164-194.1988.
4. Rigol Ricardo,Orlando.Obstetricia y ginecología.T III .51-55.1989.
5. Farina,Gabriela y colbs.Miomatosis uterina.Acta Med..( Porto Alegre): 20(1): 215.1999.
6. Petta, Carlos A. Miomectomía e infertilidad.Rev.Assoc.Med. Bras.(46)(4).301-302.Oct-Dec.2000.
7. Schwartz,Cleusa María y colbs.Leiomectomía en gestación.Reprod..clim.15(3).75-78.JulSept.2000.