Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños. Presentación

Rev Chil Infect 2005; 22 (4): 361-367
CASO CLÍNICO
Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños.
Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura
M. ALEJANDRA PRADO S., NICOLE LE CORRE P.,
TAMARA VIVIANI S. y CECILIA PERRET P.
Endocarditis caused by Streptococcus pneumoniae in children.
Case report and review
Endocarditis caused by Streptococcus pneumoniae in children is an infrequent disease, corresponding
to 3-7% of all cases of endocarditis. However, it is highly relevant because of its severity with the
possibility of producing valvular ring abscesses and destruction, and high mortality that reaches up to
61% if medical and surgical treatment are not started early in the course of the illness. Over 50% of
cases are associated to other sites of infection such as meningitis, pneumonia, sinusitis or mastoiditis.
We report a 10-months-old infant who was admitted with meningitis and endocarditis due to S.
pneumoniae, who presented with severe heart failure and required aortic valve replacement. A review
of the literature of endocarditis caused by S. pneumoniae in pediatrics is presented.
Palabras claves: Streptococcus pneumoniae, endocarditis, meningitis, manifestaciones clínicas.
Key words: Streptococcus pneumoniae, endocarditis, meningitis, clinical features.
Introducción
La endocarditis infecciosa (EI) es una patología poco frecuente en niños; sin embargo, su
incidencia se ha visto incrementada en relación al
aumento de la sobrevida de pacientes con
cardiopatías congénitas1 y al uso creciente de
catéteres vasculares de larga duración, especialmente en recién nacidos de pretérmino y pacientes con cáncer. Previo a la década de los 70, el
principal factor de riesgo era la preexistencia de
una lesión reumática, mientras que actualmente
es la presencia de alguna cardiopatía congénita1-4.
Los agentes etiológicos más frecuentes de EI
en niños son bacterias grampositivas, entre ellas,
Streptococcus grupo viridans y Staphylococcus
aureus 1-3,5. Con menor frecuencia se aíslan
Enterococcus sp, Staphylococcus coagulasa (-),
Streptococcus pneumoniae y microorganismos
del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae,
H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella sp y Kingella kingae)1,3,5.
Con menor frecuencia aún, se observan endocarditis causadas por Candida sp y bacilos
gramnegativos entéricos1-3,5.
La EI producida por S. pneumoniae en niños
es muy poco frecuente, siendo reportada en diversas series en 3-7% del total de casos1, especialmente desde el advenimiento de la terapia
antibacteriana4,6,7. Sin embargo, tiene la característica de presentarse como una infección rápidamente destructiva, con frecuentes complicaciones y una alta mortalidad. En Chile, no ha sido
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (MAPS, NLCP, TVS, CPP).
Hospital Sótero del Río (TVS).
Recibido: 27 abril 2005
Aceptado: 15 septiembre 2005
361
Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños - M. A. Prado S. et al.
reportada en la literatura médica hasta ahora. Se
presenta el caso de una lactante con endocarditis
y meningitis causadas por S. pneumoniae.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, con 10 meses de
edad, sin antecedentes mórbidos, con inmunizaciones al día y buen desarrollo pondoestatural.
Fue internada en el Hospital Sótero del Río, tras
múltiples consultas, por un cuadro de una semana de evolución de fiebre hasta 40 °C, decaimiento y rechazo alimentario progresivo. Se apreciaba
irritable, febril (39,4 °C), con signos de hipoperfusión sanguínea y rigidez de nuca. Recibió inicialmente NaCl 9‰, en forma enérgica (aproximadamente 100 cc/kg). Dentro de los exámenes
destacaban: hematocrito 28%, leucocitos 23.800/
mm3 (72% segmentados), recuento de plaquetas
normal, PCR 217mg/L (valor normal: < 5 mg/L),
sedimento de orina y radiografía de tórax normales, LCR con 11 mg% de glucosa, 2,2 gr/L de
proteínas, 15.700 células/mm3 (96% polimorfonucleares y 4% mononucleares). La tinción de
Gram directa del LCR evidenció la presencia de
cocáceas grampositivas. Se trasladó a la Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos con los diagnósticos de meningitis bacteriana aguda y shock
séptico donde fue apoyada con ventilación mecánica, mayor aporte de volumen, aminas vasoactivas, dexametasona, ceftriaxona (100 mg/kg/día)
y vancomicina (60 mg/kg/día) por la sospecha
de etiología neumocóccica, y fenitoína.
A las 24 horas de hospitalización presentó
compromiso hemodinámico grave, con aparición
de un soplo cardíaco sistodiastólico en el foco
Figura 1. Se aprecia vegetación en la válvula aórtica.
362
aórtico, ritmo de galope y hepatomegalia. Una
radiografía de tórax mostraba infiltrado pulmonar
bilateral y cardiomegalia. Un ecocardiograma evidenció la presencia de una vegetación (5,5 x 6
mm) en la válvula aórtica, con insuficiencia
valvular grave, e imagen sospechosa de perforación del velo coronario derecho (Figura 1). A las
48 horas se informaron cultivos de sangre y LCR
positivos para S. pneumoniae (posteriormente
tipificado como serotipo 6A) con resistencia intermedia a penicilina (CIM: 0,094 µg/ml), y susceptible a ceftriaxona (CIM: 0,064 µg/ml), por lo
cual se suspendió la vancomicina. El cultivo de
LCR de control a las 24 horas de iniciado el
tratamiento antibacteriano fue negativo. Un
ecocardiograma de control mostró una nueva
vegetación en el velo anterior de la válvula mitral,
engrosamiento del velo aórtico coronario derecho e insuficiencia aórtica severa y mitral leve.
Continuó requiriendo apoyo con aminas
vasoactivas con lo que se mantuvo relativamente
estable. Por persistencia de la fiebre se buscó
otros focos (TAC cerebral que no demostró
colecciones ni imágenes de infarto) o infecciones
intercurrentes (sangre, orina, secreción traqueal)
con resultado negativo. Al noveno día, un tercer
ecocardiograma mostró persistencia de las vegetaciones y aneurisma del seno de Valsalva (Figura 2), con buena función ventricular. Dado
que continuara febril, con imagen de vegetación
persistente, aunque con PCR en descenso, se
decidió reiniciar vancomicina, agregar anfotericina
B deoxicolato y se planteó la resolución quirúrgica.
Figura 2.
Se destaca
aneurisma
en el seno
de Valsalva.
Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños - M. A. Prado S. et al.
El undécimo día de hospitalización presentó
inestabilidad hemodinámica importante con insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo y fue
trasladada a un centro de referencia para la resolución quirúrgica del cuadro (Hospital Clínico de
la Pontificia Universidad Católica de Chile). En
dicho centro hospitalario continuó en malas condiciones generales, con parámetros ventilatorios
altos, mal perfundida, taquicárdica, con ritmo de
galope y hepatomegalia; una radiografía de tórax
confirmó la presencia de edema pulmonar agudo
(Figura 3). El ecocardiograma de ingreso corroboró la presencia de vegetación en la válvula
aórtica, prolapso moderado de sus velos, perforación del velo coronario derecho y un absceso
paravalvular en la raíz aórtica. Se sometió a
cirugía cardíaca al día siguiente de su traslado
encontrándose una gran dilatación del ventrículo
izquierdo, con mala contractilidad, una masa
aneurismática en la raíz aórtica (seno coronario
derecho), destrucción casi completa de la válvula, pared y raíz aórtica, con perforación de dos
velos, y el tercero friable con vegetaciones. Se
realizó reemplazo de la válvula aórtica con un
homoinjerto, transferencia coronaria, oclusión del
aneurisma con parche de pericardio y reconstrucción de la pared de la aorta con pericardio. Se
efectuó un ecocardiograma trans-esofágico
intraoperatorio en el cual se observó una función
ventricular conservada, insuficiencia aórtica mínima y ausencia de absceso residual. Se mantuvo
tratamiento con vancomicina, ceftriaxona y
Figura 3. Radiografía de tórax en el día 14° de hospitalización. Se aprecian imágenes intersticiales bilaterales que, en
el contexto clínico de la paciente, son sugerentes de edema
pulmonar agudo.
anfotericina B deoxicolato, suspendiéndose esta
última a las 48 horas de efectuada la cirugía.
Evolucionó en forma satisfactoria logrando
extubarse al quinto día post operatorio. A la
semana se suspendieron las aminas vasoactivas,
manteniéndose con digoxina, captopril y
furosemida. Evolucionó afebril, por lo que se
decidió suspender la vancomicina. En el décimo
tercer día post operatorio retornó a su hospital de
origen, decidiéndose completar el tratamiento en
forma ambulatoria. En controles posteriores, la
paciente se encontraba en excelentes condiciones generales, con indemnidad neurológica y buen
funcionamiento de su homoinjerto, con insuficiencia aórtica mínima. Finalizó su terapia con
ceftriaxona en forma ambulatoria una vez enteradas 6 semanas de tratamiento.
Discusión
En la era pre antibacterianos la EI por S.
pneumoniae correspondía al 10 a 15% del total
de ellas, siendo la mortalidad cercana al 100 % de
los casos, pero desde el advenimiento de los
antimicrobianos, su frecuencia disminuyó considerablemente1,3,7.
Existen pocos reportes en la literatura científica de casos de EI debidas a S. pneumoniae en
pacientes bajo 15 años de edad (Tabla 1)4,6,7.
Givner y cols 7 comunicaron una serie clínica en
que la edad de presentación de esta patología
oscilaba entre 7 meses y 14,5 años, con una
mediana de 15 meses, y el 64% de los pacientes
tenía entre 3 y 36 meses, coincidente con la edad
de mayor riesgo de bacteriemia causada por este
microorganismo. Llama la atención el predominio del sexo masculino en esta casuística (73%).
En series de otros autores4,6 la edad promedio fue
de 4 años con un rango de 4 días a 15 años. Se
analizó el conjunto de los pacientes publicados en
los distintas series (N = 37), encontrándose una
edad promedio de 4,1 años, con rango de 4 días a
15 años y una mediana de 15 meses, lo que nos
indica que la mitad de los pacientes está bajo esa
edad (Tabla 1). El 52% era de sexo masculino.
Hubo 4 pacientes que no se incluyeron en el
análisis por no contar con todos los datos.
En la EI debida a S. pneumoniae el principal
factor de riesgo es la presencia de una cardiopatía congénita, pero este hallazgo es variable según las distintas series, encontrándose en 42 a
91% de los casos4,6,7. Reuniendo todos los casos
publicados hasta ahora la frecuencia de cardiopatía congénita es de 51% (Tabla 1), factor que no
estaba presente en la paciente del caso presentado.
363
364
1974
10 meses
1975
1979
Johnson et al
Tolaymat et al
Elward et al
1986
1986
Powderly et al
1987
1986
10 años
1983
Ward et al
10 meses
15 meses
3 meses
10 meses
15 años
Jackson and Rutledge 1982
18 meses
7 semanas
Moodie and Gallen 1975
13 años
15 meses
Singh et al
10 años
1960
1946
Flett and Powel
7 años
Kugelmass
1944
Lowe et al
13 meses
9 años
1943
Luxton and Smith
4 días
1958
1936
Giddings
7 semanas
Cutler et al
1934
Taussig
3 años
13 meses
1912
Deen
Edad
LaPage and Langley 1947
Año
Autor
F
M
M
F
NR
M
F
NR
F
F
F
F
F
F
F
M
M
M
F
Sexo
Aneurisma seno
de Valsalva
No
CIV, Coartación,
DAP y DSVD
CIV
No
No
No
No
No
No
DAP
No
No
DAP
CIV?
No
No
No
No
Enfermedad
cardíaca
congénita
Meningitis,
otitis
Meningitis,
neumonia
Meningitis
Meningitis
NR
Meningitis
No
Meningitis,
osteomielitis
No
No
Neumonia,
otitis
NR
Neumonia
No
No
Mastoiditis
No
No
Meningitis
Otro foco
infeccioso
Aórtica, tricúspide
Tricúspide
Aórtica
Aórtica
NR
Mitral
Aórtica
Mitral
Mitral
Aórtica
NR
Mitral
Mitral
NR
NR
Mitral
Todas
Mitral
Mitral, tricúspide
Válvula
comprometida
(+)
(+)
(+)
(+)
No realizada
(+)
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
No realizada
Presencia de
vegetaciones
en ECO
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
No
No
No
No
PNC
PNC,
sulfaguanina
PNC
Ceftriaxona,
luego PNC
PNC
Ampicilina
PNC
NR
PNC
PNC
No
PNC
PNC
No
Sí
No
No
No
Sí
No
No
No
Sí
No
No
No
Sí
Fallece
Sobrevive
Fallece
Sobrevive
Fallece
Sobrevive
Fallece
Fallece
Fallece
Sobrevive
Sobrevive
Sobrevive
Fallece
Sobrevive
Sobrevive
Fallece
Fallece
Fallece
Fallece
Cirugía Resultado
final
Sulfadiazina+
No
urea, luego PNC
No
No
No
No
Antimicrobianos
Equívoco PNC,
sulfadiazina
(+)
(+)
(+)
(+)
NR
(+)
NR
(+)
Cultivo
Tabla 1. Reporte de pacientes con endocarditis por Streptococcus pneumoniae
Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños - M. A. Prado S. et al.
2004
10 meses
8 meses
2003
1 año 3 meses
2000
15 años
7 meses
1999
2002
13 años 5 meses M
1999
F
M
F
F
M
2 años
NR
14 años 6 meses M
1999
1999
NR
7 meses
1999
13 años 3 meses M
1 año 2 meses
F
1998
1998
M
4 años
M
1997
1 año 8 meses
1996
M
F
M
M
M
Sexo
No
No
Neumonia,
meningitis
No
OMA
Celulitis,
osteomielitis
No
Sinusitis
Neumonia,
meningitis
No
Otro foco
infeccioso
No
CIV
No
CIA, CIV
CAV
DSVD
Meningitis
No
No
No
No
Neumonia
Aórtica bicúspide No
Prolapso mitral
Meningitis
No
Prolapso mitral
CIV
DSVD, EPSV,
shunt de B-T
Hipoplasia VD,
shunt de B-T,
Glenn
No
DSVD
Si
No
TGA, EPSV
Enfermedad
cardíaca
congénita
Aórtica y mitral
Ninguna
Mitral
Tricúspide
Ninguna
Aórtica
Aórtica, mitral y
tricúspide
Aórtica y mitral
Mitral
Mitral
Tricúspide
Ninguna
Ninguna
Mitral
Ninguna
Ninguna
Aórtica
Ninguna
Válvula
comprometida
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
NR
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
Presencia de
vegetaciones
en ECO
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Cultivo
Vancomicina y
ceftriaxona
PNC +
gentamicina
Ceftriaxona
NR
Cefotaxima o
ceftriaxona
Vancomicina y
cefotaxima
Vancomicina y
cefotaxima
Ceftriaxona
NR
Cefazolina,
cefotaxima,
vancomicina
Ceftriaxona
múltiples ATB
Cefuzonam,
ampicilina,
imipenem
Clindamicina
PNC +
cefuroxima
PNC
No
Ceftriaxona
Antimicrobianos
Sí
No
Sí
No
Sí
Sí
Si
No
Sí
No
Sí
No
No
No
No
No
Sí
No
Sobrevive
Sobrevive
Sobrevive
Fallece 5 m
después
Sobrevive
Fallece
Sobrevive
Sobrevive
Fallece
Sobrevive
Fallece 18 m
después
Sobrevive
Sobrevive
Sobrevive
Sobrevive
Sobrevive
Sobrevive
Fallece
Cirugía Resultado
final
Casos 1 a 36 extraidos de refs 4, 8, 9. CIV: comunicación interventricular; DAP: ductus arterioso persistente; DSVD: doble salida de ventrículo derecho; CIA: comunicación
intraventricular; TGA: transposición de grandes arterias; EPSV: estenosis pulmonar supravalvular; VD: ventrículo derecho; B-T: Blalock-Taussig
Caso presente
Choi et al
Chatuverdi et al
Likitnukul et al
2 años
1995
10 meses
4 años 5 meses
1 año 3 meses
1993
1995
1995
Okumura et al
2 años
1988
Parsons et al
Edad
Año
Autor
Tabla 1. Continuación
Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños - M. A. Prado S. et al.
365
Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños - M. A. Prado S. et al.
El desarrollo de un nuevo soplo en el contexto
de una bacteriemia por S. pneumoniae es la forma
de presentación más frecuente en la población
pediátrica4,6. Según Givner7, los síntomas más
frecuentes fueron fiebre, síntomas gastrointestinales, calofríos, fatiga y palidez, así como
la aparición de un nuevo soplo. La duración de
los síntomas previo el diagnóstico fue de 1 a 28
días, con una mediana de 4 días7. El recuento de
leucocitos fue mayor de 15.000/mm3 en 45%,
con desviación izquierda. La VHS, en quienes se
midió, mostró un rango de 32 a 105 mm/h. El
64% tenía vegetaciones en la primera ecocardiografía realizada. Los hemocultivos fueron positivos en 100% de los casos de la serie de
Givner7 y en 92% en el total de eventos publicados (Tabla 1).
Es frecuente la asociación con otro foco infeccioso, presentándose en más de 50% de los
casos4,6,7: meningitis, neumonía, otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis y otros. En niños bajo 15
meses de edad es más probable la concomitancia
con meningitis que sobre esta edad6. En adultos
la tríada de endocarditis, meningitis y neumonía
es conocida como tríada de Osler, asociación
poco frecuente en niños6. Así mismo, en la población pediátrica no son frecuentes los fenómenos vasculares periféricos1,3, como tampoco los
fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis)3,5-7,
lo que podría atribuirse a una menor duración de
la enfermedad en niños antes de establecerse el
diagnóstico.
El ecocardiograma ha sido una herramienta
muy importante en mejorar el diagnóstico de EI.
En niños el ecocardiograma trans-torácico (ETT)
muestra, a diferencia de la experiencia en pacientes adultos, una buena sensibilidad -entre 81 y
88%- para detectar vegetaciones o trombos1,6,7, y
sólo en algunas ocasiones es necesario complementarlo con un ecocardiograma trans-esofágico,
especialmente en niños con cardiopatías cianóticas
complejas en las cuales el ETT tendría menor
sensibilidad1,2,7 Se recomienda el ecocardiograma
trans-esofágico para niños con mala ventana transtorácica (obesos o adolescentes muy musculosos,
en pacientes postoperados cardíacos, en la presencia de función respiratoria comprometida o
hiperinsuflación pulmonar), sospecha clínica de
un absceso o cuando el ETT no muestra vegetaciones y la sospecha clínica de endocarditis es
alta1,6. La válvula más afectada es la mitral4,6 sola
o asociada a compromiso de la aórtica o tricúspide6; esto, a diferencia de pacientes adultos en
quienes la válvula aórtica es la más frecuentemente afectada4,6,8. En niños, el compromiso exclusivo de la válvula aórtica alcanza a 20%6. En
366
pacientes pediátricos con enfermedades cardíacas cianóticas complejas el rendimiento de la
ecocardiografía sería menor1,2,7.
Las complicaciones de una EI causada por S.
pneumoniae son frecuentes y dentro de éstas se
describen insuficiencias valvulares, perforaciones de velos o rotura valvular, abscesos valvulares,
pseudoaneurismas micóticos, bloqueo atrioventricular y accidente vascular encefálico. Estas complicaciones se pueden producir a pesar de un
tratamiento específico adecuado.
El tratamiento óptimo de la EI debida a S.
pneumoniae debe ser multidisciplinario y habitualmente es médico-quirúrgico6. La frecuencia
de complicaciones quirúrgicas hace recomendable que estos pacientes sean conocidos por los
equipos de cirugía cardíaca desde el momento de
hacerse el diagnóstico y participen de su evolución clínica6. En varios reportes se ha demostrado el aumento de la sobrevida al asociar tratamiento quirúrgico, mejorando de 33 a 88%6. La
necesidad de recurrir a cardiocirugía es variable
reportándose frecuencias entre 28 y 36%6,7.
Respecto a tratamiento antimicrobiano, debe
considerarse el patrón de susceptibilidad regional
predominante de S. pneumoniae y siempre cubrir
un foco meníngeo hasta que sea debidamente
descartado6. La mayoría de los regímenes de
tratamientos usados incluyen ceftriaxona o
cefotaxima, que pueden ser asociados a vancomicina hasta conocer la susceptibilidad in vitro
del agente6. En la serie de Givner7, de las 11
cepas aisladas, 8 eran susceptibles a penicilina, 2
tenían resistencia intermedia y 1 tenía resistencia, mientras que todas eran susceptibles a
ceftriaxona. En pacientes con cepas resistentes a
penicilina y ceftriaxona, así como en aquellos
alérgicos a β-lactámicos, se debe indicar el tratamiento con vancomicina asociada o no a rifampicina6. La duración mínima necesaria de tratamiento antimicrobiano para una endocarditis causada por S. pneumoniae no ha sido establecida en
niños1,9. Basados en la naturaleza invasora del
microorganismo, el plazo de tratamiento para
esta enfermedad debe ser por un mínimo de 4 a 6
semanas y efectuado por vía endovenosa6. Según estudios en animales, algunos autores sugieren agregar a los β-lactámicos o a vancomicina,
aminoglucósidos las primeras dos semanas, ya
que tendría un efecto sinérgico10,11.
La mortalidad varía según las distintas series
entre 9 y 61%4,6,7, la que será menor al efectuarse
la cirugía oportuna.
En conclusión, la endocarditis causada por S.
pneumoniae en niños es una patología poco habitual pero muy grave, cuyo único factor de riesgo
Endocarditis por Streptococcus pneumoniae en niños - M. A. Prado S. et al.
identificado es la preexistencia de una cardiopatía
congénita. En un paciente con bacteriemia o
algún foco reconocido por S. pneumoniae la
aparición de un soplo cardíaco o cambio en las
características auscultatorias de un soplo preexistente debe alertar a este diagnóstico. Se presenta frecuentemente con complicaciones que,
sin un tratamiento médico-quirúrgico adecuado,
implican una alta mortalidad. El tratamiento
antimicrobiano empírico debe sustentarse en los
patrones de susceptibilidad de S. pneumoniae en el
área geográfica donde se gestó la infección y
siempre cubrir un probable compromiso del sistema nervioso central, hasta que éste sea descartado.
Resumen
La endocarditis causada por Streptococcus
pneumoniae es una patología muy poco frecuente
en niños, correspondiendo sólo a 3 - 7% de los
casos. Sin embargo, su importancia radica en que se
puede presentar de forma muy agresiva, con complicaciones como destrucción valvular y abscesos, y
con una mortalidad reportada hasta 61%, de no mediar tratamiento antimicrobiano precoz y muchas
veces cardiocirugía. En más del 50% se puede asociar a otros focos infecciosos, como meningitis, neumonía, sinusitis o mastoiditis. Se describe el caso de
una lactante de 10 meses que presentó una meningitis asociada a endocarditis debidas a S. pneumoniae,
con grave compromiso cardíaco, y que requirió reemplazo valvular. Se realizó una revisión de la literatura médica acerca de endocarditis por S. pneumoniae
en niños.
Agradecimientos
A todos los médicos que participaron en el
manejo de esta paciente, especialmente a: Ana M.
Peña D, Blanca Maldonado V, Pamela Zelada P,
Francisco Garay G, Felipe Heusser R y Claudio
Arretz V.
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Correspondencia a:
M. Alejandra Prado Sanhueza.
[email protected]
367