En relación al contenido de mi Manual de Auscultación Cardiaca, se

Manual de Auscultación Cardiaca – Dr. Andrés Zapata Z
1
En relación al contenido de mi Manual de
Auscultación Cardiaca, se autoriza realizar
cualquier forma de reproducción total o parcial,
distribución, comunicación pública u otra actividad
que se pueda efectuar con los contenidos del
mismo que favorezca la transmisión del
conocimiento médico.
Dr. Andrés Zapata Z.
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2
INDICE
3
………………..……………….. Bienvenida
4
………………..………………..Técnica de Auscultación
6
………………..………………..Posiciones
7
………………..………………..Ruidos Normales
9
………………..………………..Primer Ruido
12
………………..………………..Segundo Ruido
15
………………..………………..Tercer Ruido
17
………………..………………..Cuarto Ruido
19
………………..………………..Galope de Suma
20
………………..………………..Ritmo a Cuatro Tiempos
21
………………..………………..Soplos en General
26
………………..………………..Soplo Inocente
27
………………..………………..Soplo Venoso
28
………………..………………..Estenosis Mitral
29
………………..………………..Insuficiencia Mitral
31
………………..………………..Estenosis Aórtica
33
………………..………………..Insuficiencia Aórtica
35
………………..………………..Estenosis Pulmonar
36
………………..………………..Prolapso Mitral
38
………………..………………..Comunicación Interauricular
39
………………..………………..Comunicación Interventricular
40
………………..………………..Persistencia de Conducto Arterioso
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Nadie es dueño del conocimiento
Todos pueden tenerlo con voluntad y constancia.
La enseñanza de la medicina debe permitir al
médico tener acceso a medios audiovisuales
prácticos, diseñados de forma sencilla pero
eficiente.
La auscultación cardiaca, inicialmente puede
parecernos confusa o complicada.
En mi manual presento los ruidos cardiacos
de forma más directa y práctica; dejando a un lado la información
que no ayuda al aprendizaje del médico; más por contrario, solo logra
confundirlo con datos insulsos.
Agradezco de antemano las observaciones sobre posibles errores u
omisiones que pudieran estar presentes, las cuales serán subsanadas
en cuanto reciba su E-mail ([email protected]).
Sean bienvenidos y que disfruten su aprendizaje.
Dr. Andrés Zapata Zapata
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Técnica de Auscultación
Principios Básicos:
Para lograr el aprendizaje de la auscultación, se deben practicar 2
principios básicos:
a) Abstracción:
Significa que antes de tratar de obtener una información global de
todo el fenómeno auscultatorio debe analizarse la información por
separado de cada uno de los componentes básicos del fenómeno; así
se evaluará en forma aislada o independiente el ritmo, la frecuencia
cardiaca; a continuación se debe hacer caso omiso a los demás
componentes del fenómeno auscultatorio y secuencialmente estudiar:
Primer Ruido (R1):
Si está aumentado, disminuido, ausente o desdoblado.
Segundo Ruido (R2):
Si está aumentado, disminuido, ausente o desdoblado.
Sístole:
(corresponde al espacio de tiempo existente entre R1 y R2).
Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales.
Diástole:
(corresponde al espacio de tiempo existente entre R2 y R1).
Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales.
Presencia de R3
Presencia de R4
Presencia de ruidos sobreagregados (clicks, chasquidos)
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En caso de existir un soplo se deben analizar:
- El foco auscultatorio de máxima intensidad
- Características tonales
- Si está presente al inicio, parte central o terminal de la sístole
o diástole
- Clasificación de su intensidad, irradiación
- Maniobra de Rivero-Carvallo.
b) Sinestesia:
Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estímulos
recogidos por un sentido en imágenes propias de otro sentido. Un
claro ejemplo es la capacidad del músico profesional de "oír música"
cuando lee una partitura.
De igual manera el médico deberá auscultar el corazón y "ver" como
se cierran las válvulas, como se generan los soplos y chasquidos;
"dibujarlos" mentalmente en su forma y posición relativa.
Es impresionante el avance del aprendizaje que se logra con
este enfoque.
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Posiciones que favorecen la auscultación cardiaca
Posición de Pachon:
Paciente en semidecúbito lateral izquierdo; de ésta manera, se
acerca el corazón izquierdo a la pared costal y los soplos
originados en la válvula mitral se auscultarán con mayor
facilidad.
Posición Aórtica:
Paciente en posición sentada con los miembros superiores
extendidos y elevados por encima de la cabeza; de ésta
manera, se logra auscultar con mayor facilidad los sonidos
originados en la válvula aorta.
Posición de Lazoulay:
Paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores
ligeramente elevados; de ésta manera, se favorece el retorno
venoso y se ausculta mejor R3.
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Ruidos Normales
Origen:
El primer ruido o R1 es el sonido que marca el inicio de la sístole, y es
originado cuando el aumento en la presión intraventricular, durante la
contracción, excede la presión dentro de las aurículas, causando un
cierre brusco de las válvulas aurículo-ventriculares mitral y
tricuspídea.
Los ventrículos permanecen contraídos durante la sístole, forzando a
la sangre a salir a través de las válvulas semilunares aórtica y
pulmonar.
Al final de la sístole los ventrículos comienzan a relajarse y las
presiones dentro del corazón resultan menores que las presiones de
las arterias aorta y pulmonar; en éstas últimas se produce un
retroceso del flujo sanguíneo suficiente para cerrar las válvulas
sigmoideas y originar R2.
La presión durante la sístole en el ventrículo izquierdo es mucho
mayor que la presión ventricular derecha, así se puede apreciar que
la válvula mitral se cerrará antes que la tricuspídea en R1.
De manera similar, se conoce que la presión en la aorta, al comenzar
la diástole, es mayor que la presión en la arteria pulmonar; por lo
tanto, la válvula aorta cierra primero en R2.
Conociendo el orden de cerrado de las válvulas cardiacas (1º mitral,
2ºtricúspide, 3ºaorta y 4ºpulmonar) será más sencillo comprender las
diferentes causas de desdoblamiento de los ruidos cardiacos.
Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al
abrirla pero si suena al "cerrarse".
La onomatopeya de la auscultación normal es:
TUM TAC
TUM TAC
La duración de la diástole ocupa casi el doble de tiempo que la
sístole, así es mayor el espacio existente entre R2 y R1, que aquel
formado por R1 y R2.
Sin embargo, en ciertas condiciones puede acortarse la duración de la
diástole al punto de dificultar la diferenciación entre R1 y R2. Por ésta
razón siempre será importante palpar el pulso arterial carotídeo o
radial simultáneamente con la auscultación cardiaca.
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El ruido cardiaco que se ausculta al mismo tiempo que se palpa la
onda del pulso arterial corresponde a R1, en cambio, cuando el pulso
arterial desaparece estamos auscultando R2.
Recuerde que R2 siempre tiene mayor intensidad en el foco pulmonar
que R1, es otra manera de diferenciar ambos ruidos cardiacos.
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Primer Ruido
Definición:
R1 corresponde a la elevación del pulso radial y sigue al qRs.
Es más intenso en los focos de la punta (mitral y tricúspide) y se
origina por el cierre de las válvulas auriculoventriculares.
Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al
abrirla pero si suena al "cerrarse".
Componentes:
R1 tiene cuatro componentes:
a) El primer componente solo se
fonocardiografía, sin utilidad clínica.
puede
registrar
por
b) El segundo componente es el cierre de la válvula mitral (M1)
normalmente es auscultable.
c) El tercer componente es el cierre de la válvula tricúspide (T1)
normalmente es auscultable.
d) El cuarto componente corresponde a las vibraciones que se
producen al pasar la sangre a los grandes vasos (componente
expulsivo de R1) puede o no ser auscultable.
Variaciones de sus Características:
a) Factores extracardiacos:
R1 y R2 son hipofonéticos en caso de obesidad, enfisema pulmonar y
derrame pericárdico.
b) Factores cardiacos:
De acuerdo a la duración del intervalo PR en el electrocardiograma:
Intervalo PR corto = R1 aumentado de intensidad.
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Intervalo PR alargado = R1 disminuido de intensidad.
En el bloqueo A-V completo:
Existe una disociación entre la actividad auricular y ventricular, así R1
tiene una intensidad constantemente variable; la intensidad de R1
depende del momento en el cual se contraen las aurículas con
respecto al cierre de las válvulas aurículo-ventriculares. Cuando la
contracción auricular coincide con la ventricular se produce un "R1
en Cañón".
En la fibrilación auricular:
La intensidad de R1 varía inversamente con la duración de la diástole
precedente.
En gasto cardiaco elevado:
La intensidad de R1 es proporcional a la rapidez del aumento de la
presión ventricular izquierda como se produce en casos de
hiperdinamia.
Aumento de Intensidad:
R1 es "brillante" en caso de estenosis mitral, R1 adquiere una
tonalidad metálica.
Disminución de Intensidad:
Disminuido de intensidad = apagado
,
ausente = borrado.
R1 es de menor intensidad a R2 en focos de la punta: sospechar
Bloqueo A-V de primer grado.
R1 "apagado" en caso de insuficiencia mitral porque el soplo sistólico
se inicia tan precozmente que opaca al primer ruido.
R1 "borrado", en caso de insuficiencia mitral severa, R1 llega a
desaparecer.
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Desdoblamiento del Primer Ruido:
M1 y T1 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay más
de 0.03 segundos de separación.
a) Debido a que el componente T1 se retrasa como en el bloqueo de
rama derecha y comunicación interauricular.
b) Presencia del cuarto componente de R1 o componente expulsivo,
debido a dilatación de los grandes vasos.
c) Galope auricular, sucede cuando el vaciamiento auricular se ve
dificultado, al final de la diástole, por un ventrículo poco distensible
como en el Bloqueo A-V completo y la HTA.
d) El desdoblamiento de R1 puede confundirse con la presencia de R4
(galope presistólico) se debe recordar que R4 se ausculta mejor en la
punta con la campana del estetoscopio, en cambio, el desdoblamiento
de R1 se ausculta mejor en la región paraesternal izquierda con la
membrana.
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Segundo Ruido
Componentes:
R2 tiene dos componentes:
a) El primer componente corresponde al cierre de la válvula
sigmoidea aórtica (A2).
b) El segundo componente se debe al cierre de la válvula sigmoidea
pulmonar (P2).
La onomatopeya de la auscultación normal es TUM TAC.
R2 puede reconocerse fácilmente porque siempre es el ruido más
intenso en el foco pulmonar.
Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido al
abrirla pero si suena al "cerrarse".
Desdoblamiento del Segundo Ruido:
A2 y P2 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay más
de 0.04 segundos de separación.
a) Una separación de 0.04 a 0.06 seg. entre ambos componentes
sigmoideos no permite identificarlos individualmente pero cambia el
tono de R2, pareciéndose a un redoble.
Onomatopeya: TUN TRR
TUN TRR
b) Con una separación de 0.06 a 0.08 seg. entre ambos componentes
sigmoideos permite su identificación individual como un redoble lento.
Onomatopeya: TUN TRAA
TUN TRAA
c) Con una separación mayor de 0.08 seg. entre ambos componentes
sigmoideos permite discernir claramente los dos componentes por
separado.
Onomatopeya: TRUN TATA
TRUN TATA
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1.- Desdoblamiento Fisiológico de R2:
Durante la inspiración aumenta la presión intratorácica negativa y
aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, así la aurícula y el
ventrículo derechos tardan en llenarse ligeramente más de lo normal
y el ventrículo derecho necesita un periodo de tiempo ligeramente
más largo, durante la sístole, para vaciar ésta "sobrecarga" extra de
sangre. Por lo tanto, durante el periodo expulsivo la válvula pulmonar
se ve obligada a quedar abierta más tiempo de lo usual generando el
desdoblamiento de R2, el cual se ausculta durante inspiración
profunda y vuelven a fusionarse sus componentes en la espiración. El
desdoblamiento fisiológico desaparece al auscultar al paciente de pie.
2.- Desdoblamiento Paradójico de R2:
Durante la espiración A2 y P2 se separan y se fusionan durante la
inspiración, en casos de bloqueo de rama izquierda, Wolf-ParkinsonWhite con preexcitación en corazón derecho, estenosis aórtica
apretada
variedades
aórtica
y
subaórtica.
Se llama paradójico porque la separación de los dos componentes de
R2 sucede en la espiración y se fusionan durante la inspiración
(normalmente es al revés).
3.- Desdoblamiento Patológico de R2:
Bloqueo de rama derecha, hipertensión arterial pulmonar; aumenta
en la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
4.- En caso de Comunicación Interauricular:
El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg. de separación), fijo
(no varía con las fases respiratorias) y constante (presente en todos
los latidos).
Aumento de Intensidad:
Por aumento de A2, en caso de HTA sistémica antigua o coartación
aórtica, donde adquiere un tono clangoroso (como el tañir de una
campana).
Por aumento de P2, en caso de CIA o de Hipertensión pulmonar (si es
severa se irradia a la punta).
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Disminución de Intensidad:
Por disminución de A2, en caso de estenosis aórtica (foco de Erb).
Por disminución de P2, en caso de estenosis pulmonar.
Segundo Ruido Único:
a) Tetralogía de Fallot: solo es audible el componente aórtico.
b) Tronco arterioso: solo existe una válvula.
c) Transposición de grandes vasos: la válvula pulmonar es más
posterior y solo puede ser audible el componente aórtico.
d) Comunicación interventricular, si se acompaña de hipertensión
arterial pulmonar severa.
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Tercer Ruido
Origen:
El segundo ruido R2 se originó por el cierre de las válvulas
semilunares luego se abren las válvulas AV y empieza la diástole.
R3 aparece inmediatamente después de R2.
La diástole luego se divide en varias fases, la primera es la de llenado
ventricular rápido, donde el 80% de la sangre guardada en las
aurículas durante la sístole, se transfiere a los ventrículos. Al final de
ésta fase, aproximadamente 140-160 milisegundos después de R2,
un R3 puede auscultarse si el volumen que se ha transferido es
anormalmente grande, como en el caso de una insuficiencia mitral.
Debe considerarse como un sonido que se genera cuando el
ventrículo es obligado a dilatarse más allá de su capacidad normal
porque la aurícula se ha cargado excesivamente de volumen.
Técnica:
El R3 generalmente se ausculta mejor con la campana del
estetoscopio colocada en el ápex mientras el paciente está
semidecúbito lateral izquierdo (posición de Pachon).
La presencia de R3 puede ser normal en niños y en adultos jóvenes,
pero es patológico en pacientes por encima de los 40 años de edad.
Su existencia se asocia a sobrecargas de volumen con dilatación
ventricular.
Causas probables:
Su presencia debe hacer sospechar tres posibilidades:
a) Síndrome de hiperdinamia o gasto cardiaco elevado
b) Hiperflujo aurículo-ventricular: insuficiencia mitral, CIV y PCA
(para el ventrículo izquierdo) y CIA e insuficiencia tricuspídea (para el
ventrículo derecho)
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c) Insuficiencia ventricular de cualquier etiología.
Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y la patología
subyacente de un R3 es repetir la siguiente frase:
ta - ta - tá
ta - ta - tá
R1
R1 R2
R2 R3
La presencia de
Protodiastólico.
R3
genera
el
R3
Galope
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Ventricular
o
Galope
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Cuarto Ruido
Origen:
La fase tardía de la diástole está marcada por la contracción
auricular, donde se entrega el restante 20% del volumen de llenado
ventricular.
Si el ventrículo está rígido y con distensibilidad disminuida, como en
caso de hipertrofia ventricular debida a hipertensión arterial crónica;
la onda de presión generada por la contracción auricular produce un
R4.
Técnica:
El R4 se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el ápex.
Su existencia se asocia a sobrecargas de presión, especialmente
hipertróficas.
Causas probables:
Su presencia debe hacer sospechar:
a) Alargamiento del tiempo
(Intervalo PQ prolongado)
de
conducción
aurículo-ventricular
b) Insuficiencia cardiaca caracterizada por una contracción auricular
enérgica y un ventrículo con distensibilidad disminuida (hipertrofia o
fibrosis).
Un R4 auricular izquierdo se ausculta en caso de:
Hipertensión arterial sistémica, estenosis
miocardiopatías obstructivas izquierdas.
aórtica
severa
y
Un R4 auricular derecho se ausculta en caso de:
Hipertensión arterial pulmonar, estenosis pulmonar severa,
enfermedad de Epstein y miocardiopatías obstructivas derechas.
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Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de un
R4 es repetir la siguiente frase:
tá - ta - ta
tá - ta - ta
R4
R4
La presencia
Telediastólico.
R1
de
R2
R4
genera
el
R1
R2
Galope
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Auricular
o
Galope
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Galope de Suma
Origen:
En caso de taquicardia, el periodo correspondiente a la diástole se
acorta, y si se encuentran presentes R3 y R4 pueden llegar a
fusionarse generando un Galope de Suma.
En éste caso, la intensidad del ruido del galope puede llegar a ser
mayor que R1 y R2.
Interpretación:
Indica fallo cardiocirculatorio severo.
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Ritmo a Cuatro Tiempos
Origen:
Conocido también como Galope Doble, se trata de un galope de suma
asociado a bradicardia, donde es posible auscultar R1, R2, R3 y R4
independientemente.
Indica la presencia de un daño miocárdico muy severo.
En caso de existir un bloqueo aurículo-ventricular completo, las
contracciones auriculares producen cuartos ruidos que se auscultan,
dando origen a "Sístoles en Eco" que no es más que la auscultación
de cuartos ruidos, originados con una frecuencia por minuto propia
del ritmo sinusal, que se sobreponen a R1 y R2 resultado de un ritmo
ventricular fijo, muy lento entre 30 a 40 latidos por minuto.
Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar el ritmo a cuatro tiempos es
repetir la siguiente frase:
ta-tá-tá-ta
ta-tá-tá-ta
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Soplos en General
Principios Básicos:
Los mecanismos generadores de soplos pueden ser:
a) Estrechamientos valvulares:
El pasaje de sangre a través de una válvula estenosada crea
turbulencias en la cavidad distal al estrechamiento.
Ejemplos:
En sístole:
Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.
En diástole:
Estenosis mitral y estenosis tricuspídea.
b) Dilataciones post valvulares:
Una cámara post valvular dilatada hace que la válvula se comporte
"como si estuviera estenosada", al menos parcialmente, produciendo
flujo turbulento.
Ejemplos:
En sístole:
Dilatación aórtica y dilatación pulmonar.
En diástole:
Por "estenosis relativas" de la mitral o tricuspídea en las grandes
dilataciones ventriculares
c) Regurgitaciones valvulares:
Un chorro de sangre que se dirige contra corriente (retrógrado) es
capaz de generar turbulencias y hace vibrar las estructuras donde
hace impacto.
Ejemplos:
En sístole:
Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea.
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En diástole:
Insuficiencia aórtica e insuficiencia pulmonar.
d) Comunicaciones anormales:
El pasaje de sangre entre dos cavidades que normalmente no están
comunicadas; está en relación al tamaño de la comunicación, la
resistencia al flujo, la diferencia de presión entre ellas y el impacto
del chorro en estructuras sólidas.
Ejemplos:
Comunicación
arteriovenosa.
interauricular,
comunicación
interventricular
y
e) Aumento de la velocidad de la sangre:
El aumento de la velocidad del flujo sanguíneo produciría remolinos y
turbulencias que generarían los soplos, así como la disminución de la
viscosidad de la sangre en determinados casos.
Ejemplos:
Anemia, embarazo, hipertiroidismo, beri beri, enfermedad de Paget,
fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica y fiebre.
f) Estrechamientos vasculares:
El estrechamiento de un vaso es capaz de generar flujo turbulento y
provocar un soplo.
Ejemplos:
Coartación de aorta, estenosis de grandes arterias.
g) Frote de Serosas:
Acústicamente no se diferencian de los soplos; están en relación con
el roce de dos serosas despulidas.
Ejemplo:
Frote pericárdico.
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Cuando una válvula está estenótica o insuficiente, el flujo turbulento
anormal de sangre produce un soplo que puede auscultarse durante
la sístole o diástole (que normalmente son silenciosas).
Este soplo puede no ser audible en todas las áreas del tórax, por lo
tanto, es importante localizar el foco de mayor intensidad y su
irradiación.
Luego se evidenciará si soplo ocurre en sístole o diástole,
cronometrándolo con R1 y R2. Posteriormente, se auscultará
cuidadosamente para determinar si el soplo dura toda la fase cardiaca
o solo parte de ella (holosistólico, telediastólico, etc).
Los niños, con frecuencia, tienen soplos inocentes que no son debidos
a anormalidades estructurales.
Hasta conocer las características específicas de cada tipo de soplo,
sugiero recordar el siguiente mnemotécnico (es muy elemental, pero
ayuda):
Soplo Holosistólico = Insuficiencia Mitral
Soplo
Mesosistólico = Estenosis Aórtica
Soplo Diastólico con protodiástole silenciosa = Estenosis Mitral
Soplo Diastólico con protodiástole con soplo = Insuficiencia
Aórtica
Tonalidad:
Sus características tonales pueden ser:
a) "aspirativo" en la insuficiencia aórtica.
b) "en chorro de vapor" en la insuficiencia mitral.
c) "retumbo" en la estenosis mitral.
d) "en maquinaria" en persistencia de conducto arterioso.
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24
Intensidad:
La intensidad del soplo es clasificada según Levine en:
Grado I
Intensidad muy baja, apenas auscultable, incluso por oyentes
especialistas.
Grado II
Intensidad suave, pero fácilmente audible por todos los oyentes.
Grado III
Intensidad baja, fácil para oír incluso por oyentes inexpertos, pero sin
sensación palpable (tremor)
Grado IV
Intensidad intermedia con presencia de sensación palpable.
Grado V
Intensidad alta con sensación palpable. Audible incluso con el
estetoscopio colocado en el tórax apoyado en el borde del diafragma.
Grado VI
Intensidad muy alta con fuerte sensación palpable. Audible incluso
con el estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo.
La diferenciación entre los grados III, IV y V puede llegar a ser
confusa, por ello aconsejo recordar el siguiente método diferencial.
Grado III
Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre
la palma de la mano y ésta encima del foco en estudio.
Grado IV
Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre la
muñeca y ésta, a su vez, sobre el foco en estudio.
Grado V
Se logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre el
antebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en estudio.
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Irradiación de los Soplos:
a) Hacia la axila y la espalda en la insuficiencia mitral.
b) Hacia el cuello en las valvulopatías aórticas.
c) "En barra" (regiones paraesternales izquierda y derecha) en la
comunicación interventricular.
Maniobras auscultatorias:
Maniobras que favorecen la auscultación:
Existen varias maniobras que se describen al auscultar el corazón,
tales como la maniobra de Müller, de Valsalva.
Sin embargo, pueden resultar poco prácticas y dificultosas para el
paciente.
Personalmente, aconsejo utilizar la maniobra de Rivero-Carvallo:
Consiste en auscultar los focos cardiacos durante apnea inspiratoria y
durante apnea espiratoria.
Durante la fase inspiratoria se favorece el retorno venoso, gracias al
aumento de la presión intratorácica y, de ésta manera, se
incrementan los sonidos provenientes de corazón derecho (aurícula y
ventrículo derechos).
Durante la fase espiratoria se incrementa el paso de la sangre hacia
los pulmones, en especial a las venas pulmonares, así al favorecerse
el llenado de las cavidades izquierdas, se incrementan los sonidos
provenientes de corazón izquierdo (aurícula y ventrículo izquierdos).
Los soplos cardiacos no se limitan a generar sonidos en el área
cardiaca que los origino, al contrario se irradia por los demás focos de
auscultación. Por ejemplo, un soplo de estenosis aórtica es muy
semejante al de estenosis pulmonar, por lo tanto, la maniobra de
Rivero-Carvallo es una excelente arma que posee el médico para
reconocer si el soplo es de corazón izquierdo o derecho.
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Soplo Inocente
Origen:
La presencia de un fenómeno de hiperdinamia sanguínea o gasto
cardiaco elevado produce un flujo de sangre aumentado, como se
observa en caso de:
Hipertiroidismo, enfermedad de Paget, anemia, embarazo, fístula
arteriovenosa, beri beri, fiebre e insuficiencia aórtica.
En caso de existir alguna de las anteriores situaciones, se auscultará
un soplo inocente debido al flujo anormalmente alto a través de las
válvulas normales.
Regla de Oro:
Es útil recordar la "regla de oro" del soplo funcional:
1.- Siempre es sistólico
2.- Nunca se debe presentar en el foco aórtico
3.- Su intensidad no debe superar 2/6
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Soplo Venoso
Frecuencia:
El soplo venoso puede ser frecuente en niños.
Origen:
Normalmente se ausculta mejor sobre la clavícula derecha e irradia al
cuello.
Se trata de un soplo continuo (el cual no cambia ni en sístole ni en
diástole).
La intensidad del soplo venoso puede ser muy alta y, en éste caso,
puede ser más audible en la diástole que en la sístole.
Un soplo venoso muy ruidoso puede confundir al oyente con un soplo
de persistencia del conducto arterioso, que también es continuo.
Regla de Oro:
Para diferenciar el soplo venoso del soplo de un conducto arterioso
persistente recuerde que típicamente, el soplo venoso puede
eliminarse al realizar una presión digital sobre la vena yugular interna
en el mismo lado del soplo venoso.
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28
Estenosis Mitral
Frecuencia:
En contraposición a la insuficiencia aórtica, la estenosis mitral tiene
una
preponderancia
femenina,
con
una
proporción
de
mujeres:hombres casi de 2:1.
Casi todos los casos de estenosis mitral son de origen reumático,
aunque pueden existir causas congénitas.
Origen:
El soplo de la estenosis mitral se ausculta mejor en el ápice. Es casi
holodiastólico con reforzamiento pre-sistólico debido a contracción
auricular.
Se inicia con un R1 brillante, luego una protodiástole silenciosa
seguida de un chasquido de apertura, después un retumbo diastólico,
que puede oírse mejor en la posición de Pachon (semidecúbito lateral
izquierdo) y finalmente un reforzamiento telediastólico.
Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de la
estenosis mitral es repetir la siguiente frase:
rufutt-ta, ta
rufutt-ta, ta
Corresponde a retumbo (ru), soplo presistólico (fu), brillantez de R1
(tt), después la sístole silenciosa y duplicación de R2 (ta ta).
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de
intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de RiveroCarvallo.
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Insuficiencia Mitral
Frecuencia:
La insuficiencia de la válvula mitral puede ser una condición
congénita o adquirida a consecuencia de enfermedad reumática, de
marcada dilatación ventricular izquierda como en caso de chagas,
endocarditis infecciosa aguda o trastorno de músculos papilares
secundario a infarto miocárdico anterior.
Origen:
Debido a que la válvula mitral es incapaz de contener la sangre
dentro del ventrículo izquierdo durante la totalidad del periodo
sistólico, es que el soplo de la insuficiencia mitral es holosistólico (si
se acompaña de R1 apagado) o pansistólico (si se acompaña de R1
borrado).
El soplo habitualmente se ausculta mejor en el ápice, en la posición
de Pachon (semidecúbito lateral izquierdo) con una típica irradiación
hacia la axila.
A menudo se asocia con la presencia de R3 debido a la carga excesiva
de volumen auricular izquierdo.
Finalmente, en caso de insuficiencia severa, la presión en el
ventrículo izquierdo iguala rápidamente a la presión venosa en la
aurícula
izquierda
durante
la
salida
de
la
diástole.
El resultado es que la válvula aórtica puede cerrarse prematuramente
y provocar un R2 ampliamente desdoblado.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de
intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de RiveroCarvallo.
Otra maniobra que puede aumentar la intensidad del soplo de
insuficiencia mitral es la oclusión arterial transitoria; se logra
utilizando los brazaletes de medición de presión arterial inflados para
ocluir las arterias humerales completamente por un corto periodo de
tiempo, provocando de esta manera, un aumento en la resistencia
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arterial que a su vez origina en el ventrículo izquierdo un aumento de
presión favoreciendo el flujo retrógrado de sangre hacia la aurícula
izquierda. Este aumento de flujo reforzará la intensidad del soplo
mitral.
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Estenosis Aórtica
Frecuencia:
La estenosis aórtica puede ser congénita o adquirida por enfermedad
reumática
o
calcificación
idiopática
de
la
válvula.
Las personas nacidas con una válvula bicúspide anormal son
particularmente susceptibles a calcificaciones posteriores.
La estenosis aórtica es una enfermedad progresiva, con síntomas y
hallazgos clínicos característicos.
Uno de los síntomas precoces es la Angina, la cual es generalmente
estable y relacionada con el ejercicio; una situación posterior y más
seria es el Síncope, también asociado con el esfuerzo físico y
finalmente, la hipertrofia ventricular izquierda que no podrá satisfacer
la demanda de volumen sanguíneo y terminará en una Insuficiencia
Cardiaca Congestiva.
Origen:
El soplo de la estenosis aórtica típicamente es un soplo de eyección
mesosistólico, que se ausculta mejor en el foco aórtico y aórtico
accesorio,
con
irradiación
al
cuello.
Esta irradiación es un hallazgo tan sensible que su ausencia debe
causar en el médico un cuestionamiento del diagnóstico de estenosis
aórtica.
Tiene una calidad áspera y puede asociarse con un leve temblor
palpable en la carótida.
Ruidos cardiacos adicionales, como un R4, pueden auscultarse debido
a la hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria a la sobrecarga de
trabajo que debe vencer para bombear sangre a través de la válvula
estenosada.
El segundo ruido del corazón es generado por el cierre súbito de la
válvula aórtica, en caso de existir una pobre movilidad valvular y una
válvula aórtica estenosada, pueden causar un R2 apagado o incluso
ausente.
Normalmente R2 es producido por el cierre de la válvula aórtica
seguido por el cierre de la válvula pulmonar; si el cierre de la válvula
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aorta se atrasa demasiado, puede cerrarse después de la pulmonar,
creando un desdoblamiento paradójico de R2.
Variedades:
En la auscultación, el determinar la fase dentro la sístole en la cual se
presenta el soplo puede ayudar a determinar la severidad de la
enfermedad.
Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad inicial:
Interpretación:
Un soplo de Estenosis Aórtica con pico de máxima
intensidad inicial está asociado, generalmente con una
válvula menos estenosada; por lo tanto, la gravedad de la
valvulopatía es menor.
Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad tardía:
Interpretación:
Un soplo de Estenosis Aórtica con pico de máxima
intensidad tardío está asociado con un grado más severo
de estenosis.
Esto se debe a que una válvula que está más estenosada
necesita mucho más tiempo para que el ventrículo
izquierdo pueda generar una presión intraventricular tan
alta que obligue a la válvula estenosada a dejar pasar el
flujo de sangre.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de
intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de RiveroCarvallo.
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Insuficiencia Aórtica
Frecuencia:
La insuficiencia aórtica se ve principalmente en varones, con una
proporción 3:1.
En 2/3 partes de los casos, la insuficiencia es secundaria a
enfermedad reumática del corazón, y puede tener un componente de
estenosis aórtica. La insuficiencia aórtica también puede ser
congénita o estar relacionada con infección de sífilis, o síndrome de
Marfan, o a deterioro valvular debido a endocarditis infecciosa.
Origen:
El soplo de insuficiencia aórtica es complejo. Típicamente el ventrículo
izquierdo se dilata en forma secundaria debido a la sobrecarga de
volumen, es decir, por el flujo anterógrado entregado por la aurícula
izquierda más el flujo retrógrado de la insuficiencia que proviene de
la aorta.
Esta sobrecarga de volumen de sangre se vacía rápidamente durante
la sístole, y un soplo precoz es audible frecuentemente en la región
paraesternal superior con irradiación al cuello.
El soplo diastólico producido por el flujo retrógrado hacia ventrículo
izquierdo se caracteriza por tener un tono "soplante", decrescendo, y
se ausculta mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo (foco de
Erb).
En insuficiencia aórtica severa puede ser holodiastólico. Se ausculta
ampliamente a lo largo del borde esternal izquierdo.
Finalmente, un segundo soplo, conocido como soplo de Austin-Flint
(pseudo estenosis mitral), puede estar acompañando a la
insuficiencia aórtica.
El cual consiste en un soplo suave, diastólico tardío que se ausculta
mejor en la punta. Se piensa que es debido a una estenosis funcional
de la válvula mitral, porque el flujo retrógrado de sangre de la aorta
aprieta la valva anterior de la válvula mitral, ocluyendo ligeramente el
flujo de la aurícula izquierda. La contracción auricular justo antes que
la sístole acentúa este flujo, produciendo el soplo de Austin-Flint.
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Cualquier maniobra que aumente la resistencia vascular sistémica
aumentará el soplo de la insuficiencia aórtica, porque tiende a
favorecer el flujo retrógrado hacia el ventrículo. Esto incluye a los
ejercicios isométricos.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta de
intensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de RiveroCarvallo.
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Estenosis Pulmonar
Frecuencia:
La estenosis pulmonar es una causa poco frecuente de soplos
significativos, y es a menudo, parte de una alteración congénita,
como la tetralogía de Fallot, síndrome de Williams o el síndrome de
Noonan.
Origen:
El soplo de estenosis pulmonar se ausculta mejor en el "foco
pulmonar", segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo.
El soplo tiene una tonalidad "áspera", debido a que toma mucho más
tiempo el ventrículo derecho en vaciar su volumen de sangre a través
de la válvula estenosada, el cierre de la válvula pulmonar se atrasa.
Este retraso, aumenta la separación entre el cierre de la válvula
sigmoidea aórtica y la válvula pulmonar en R2 de una manera
notable, y puede auscultarse un claro desdoblamiento R2.
Las maniobras que aumentan el retorno venoso y el flujo de sangre al
ventrículo derecho, como la inspiración profunda, aumentaran la
intensidad del soplo.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades derechas aumenta de
intensidad durante la fase inspiratoria de la maniobra de RiveroCarvallo.
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Prolapso Mitral
Frecuencia:
Este es un síndrome frecuentemente asociado con mujeres adultas
jóvenes, y puede presentarse como ataques de palpitaciones y
ansiedad.
Dichas pacientes deben recibir profilaxis antibiótica durante los
procedimientos dentales y las cirugías menores para ayudar a
prevenir una endocarditis bacteriana.
Origen:
La fisiopatología del prolapso de la válvula mitral (PVM) es variada,
pero puede considerarse como una incapacidad de los músculos
papilares o de las cuerdas tendinosas de fijar la válvula mitral
completamente durante las fases tardías de la sístole.
Cuando la cámara del ventrículo izquierda disminuye de tamaño, los
músculos papilares y/o las cuerdas tendinosas no mantienen tensión
en la válvula mitral, y se produce el prolapso con un breve periodo de
regurgitación o insuficiencia hacia la aurícula izquierda.
El soplo del prolapso de la válvula mitral es algo complejo.
A continuación de un R1 normal y una sístole brevemente silenciosa,
la válvula de repente prolapsa, dando origen a click mesosistólico.
El click mesosistólico, es tan característico del PVM que; si faltara el
soplo sistólico tardío habitual, la sola presencia del click sería
suficiente para hacer el diagnóstico.
Inmediatamente después del click mesosistólico; se ausculta el soplo
telesistólico, normalmente mejor en ápice.
Maniobras:
En contraste notorio con otros soplos, el soplo de PVM es
intensificado por la maniobra de Valsalva y es disminuido al colocarse
en cuclillas.
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Aquellas situaciones que disminuyen el volumen del ventrículo
izquierdo(como ser la maniobra de Valsalva: espiración forzada con la
glotis cerrada o el estar de pie) causarán que el prolapso mitral sea
más precoz y más severo; en cambio, el aumentar el retorno venoso
y el llenado diastólico (al ponerse en cuclillas) aumentarán el
volumen ventricular, ayudando a mantener la tensión a lo largo de
las cuerdas tendinosas y, así, conservar la válvula cerrada.
Existe otro soplo que; por razones similares, de igual modo responde
de forma paradójica a estas maniobras comunes y se presenta en la
miocardiopatía hipertrófica, también conocida como estenosis
subaórtica hipertrófica idiopática.
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Comunicación Interauricular
Origen:
Debido a que, en la Comunicación Interauricular (CIA), la presión en
la aurícula izquierda excede inicialmente a la aurícula derecha, la
sangre fluye con un cortocircuito de izquierda a derecha; éste flujo de
sangre aumentado pasará al ventrículo derecho y la salida de la
sobrecarga de volumen a través de la válvula pulmonar normal
produce un soplo mesosistólico que es mejor auscultado en el foco
pulmonar y puede irradiar a la espalda como un soplo de estenosis
pulmonar.
El rasgo más característico de una comunicación interauricular es el
desdoblamiento de R2 amplio, fijo y constante.
Amplio:
Mayor a 0.06 seg. de separación
Fijo:
No varía con las fases respiratorias
Constante:
Presente en todos los latidos
El ventrículo derecho se encuentra permanente obligado a soportar
una sobrecarga de volumen debido al cortocircuito de izquierda a
derecha por el defecto del tabique interauricular, retrasándose el
cierre de la válvula pulmonar y produciendo un desdoblamiento
notorio de R2 que no se modifica con las fases inspiratorias o
espiratorias de la respiración y se presenta en todos los ciclos
cardiacos.
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Comunicación Interventricular
Origen:
Característicamente la Comunicación Interventricular (CIV) presenta
un soplo holosistólico causado por la diferencia de presiones entre los
ventrículos, generado casi instantáneamente con el inicio de la sístole
con un cortocircuito permanente de izquierda a derecha al momento
de la contracción ventricular.
Debido a que el patrón de flujo usualmente es de izquierda a
derecha, el ventrículo derecho debe soportar una sobrecarga de
volumen que prolonga el tiempo de vaciamiento ventricular
provocando un retraso en el cierre de la válvula pulmonar y puede
presentarse un desdoblamiento amplio de R2.
Usualmente se oye mejor en el foco tricuspídeo o en el borde
izquierdo de la mitad inferior del esternón con una típica irradiación
"en Barra" hacia la mitad inferior derecha del esternón por
encontrarse ésta región sobre el defecto septal.
Si el defecto del tabique continúa sin tratamiento, el elevado flujo
sanguíneo, puede provocar una hipertensión arterial pulmonar
irreversible con inversión del cortocircuito de derecha a izquierda
(Síndrome de Eisenmenger).
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Persistencia de Conducto Arterioso
Frecuencia:
Esta comunicación vascular entre la aorta y la arteria pulmonar,
permanece abierta en un porcentaje pequeño de recién nacidos,
dando origen a un cortocircuito de izquierda a derecha.
Origen:
Este soplo se ausculta mejor en el borde izquierdo de la mitad
superior del esternón y en la región subclavicular izquierda, se
acompaña de un frémito palpable y característicamente es un soplo
continuo "en maquinaria".
Si la persistencia del conducto arterioso (PCA) no es solucionada, el
elevado flujo sanguíneo través de la arteria pulmonar, provocará una
hipertensión arterial pulmonar irreversible con inversión del
cortocircuito de derecha a izquierda (Síndrome de Eisenmenger).
El soplo de la PCA debe ser diferenciado de un soplo venoso.
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