Psicología Conductual, Vol.Preparación 4, Nº 2, 1996, a la hospitalización pp. 193-209 infantil (I) 193 PREPARACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL (I): AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS F. Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche Universidad de Murcia Resumen El presente artículo es la primera parte de una revisión sobre programas de preparación psicológica a la hospitalización infantil. Se consideran los estresores de la situación hospitalaria, sus repercusiones negativas en los niños y sus padres, y los tipos de preparación a la hospitalización. Se describen las adaptaciones de las técnicas de modificación de conducta aplicadas para afrontar esta experiencia estresante: relajación y respiración, imaginación/distracción, autoverbalizaciones/ autoinstrucciones, inoculación de estrés, disposición del ambiente físico, ensayo de conducta y reforzamiento positivo. Se analizan los estudios controlados que investigan la eficacia de las diferentes técnicas y de sus combinaciones, de la preparación farmacológica sola o combinada con la preparación psicológica, de los programas dirigidos a los niños y/o a sus padres. Se discute el valor de la información como elemento básico de la preparación y los resultados obtenidos por los experimentos más relevantes. Se sugieren futuras líneas de investigación en esta área. PALABRAS CLAVE: entrenamiento en habilidades de afrontamiento, hospitalización infantil, control del estrés, programas de preparación a la cirugía Abstract This paper is the first part of a review of psychological preparation programmes for child hospitalization. Stressors of the hospitalization, their negative repercussions on children and their parents, and the kinds of preparation for child hospitalization are considered. Adaptations of behaviour modification techniques, which have been used so that children cope with this stressful experience are described. They include relaxation and breathing, imagery/distraction, self-talk/self-instrucional training, stress inoculation, rearrangement of the hospital environment, behaviour rehearsal, and positive reinforcement. Outcome studies compare different techniques and combinations of them, pharmacological preparation alone or pharmacological plus psychological preparation, programmes for children or programmes for children and/or their parents are analyzed. The utility of preoperative information as a basic Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Facultad de Psicología, Campus de Espinardo, Universidad de Murcia, Aptdo 4021, 30080 Murcia (Spain). 194 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche component of preparation and results reached by the most significant research in this area are discussed. Future research is suggested. KEY WORDS: child hospitalization, coping skills training, stress management, surgical preparation programmes Introducción Durante su desarrollo el niño se enfrenta a eventos que plantean demandas difíciles de satisfacer, algunos propios del proceso evolutivo y otros referidos a situaciones específicas. La hospitalización es uno de estos estresores, cuyas repercusiones negativas más frecuentes son alteraciones emocionales y comportamientos disruptivos a corto, medio e incluso largo plazo. La hospitalización infantil no es un fenómeno unitario, sino que abarca un conjunto de estresores, capaces de generar por sí solos respuestas de estrés. La Tabla 1 es un listado de los estresores más importantes. Su efecto varía en función de la edad, de las experiencias previas de hospitalización, de determinadas variables de personalidad y especialmente del repertorio de habilidades de afrontamiento del niño. La definición del afrontamiento es uno de los mayores problemas de la psicología infantil de la salud (Manne, Bakeman, Jacobsen y Reed, 1993). Las habilidades de afrontamiento son un conjunto de respuestas cognitivas, psicofisiológicas y motoras que resultan adaptativas en situaciones estresantes como la hospitalización. Cuando el repertorio conductual es deficitario en este tipo de habilidades, el niño muestra reacciones inadecuadas antes de y durante la hospitalización, así como en el período posthospitalario. Por otro lado, la hospitalización infantil no sólo es estresante para el niño, sino también para sus padres (Berenbaum y Hatcher, 1992); más aún, en algunos casos se constata que los progenitores experimentan mayor grado de malestar. Brophy y Erickson (1990) postulan la existencia de una relación curvilínea entre ansiedad Tabla 1. Principales estresores presentes durante la hospitalización infantil Enfermedad Dolor Entorno hospitalario: ambiente no familiar, presencia de extraños Exposición a material médico: procedimientos médicos invasivos Anestesia: miedo a no despertar. Separación de los padres, familiares y amigos Estrés de las personas acompañantes (generalmente los padres) Ruptura de la rutina vital y adaptación a una rutina desconocida e impuesta Pérdida de autonomía, control y competencia personal Incertidumbre sobre la conducta apropiada Muerte Preparación a la hospitalización infantil (I) 195 materna y nivel de activación cardíaca del hijo. Davies (1984) halló una correlación positiva entre ansiedad de las madres y alteraciones conductuales mostradas por los niños hospitalizados. Los estudios de Daniels (1987) y de Wertlieb, Hauser y Jacobson (1986) constataron que el estrés de los padres dificultaba la adaptación del niño a la hospitalización. Así pues, el estrés y la ansiedad de los padres afecta directamente al niño. Por esta razón los programas con pacientes pediátricos deben dirigirse también a los padres y a otras personas significativas del entorno del niño para lograr dos objetivos: a) reducir el estrés y la ansiedad de los padres, de modo que no influyan negativamente en sus hijos, b) enseñarles procedimientos para que ayuden a sus hijos a afrontar la hospitalización. De lo contrario, un afrontamiento inadecuado de la experiencia hospitaliaria por parte de los padres complica el problema, porque en vez de desempeñar el papel de eficaces figuras de apoyo para el niño, incrementan el estrés infantil. Peterson y Mori (1988) distinguen tres tipos de preparación a la hospitalización: a) Preparación para potenciales hospitalizaciones futuras. El objetivo de estos programas es preparar a los niños por anticipado ante la posibilidad de que ingresen por urgencias, por ejemplo un accidente de tráfico, situación en la que no hay tiempo para llevar a cabo una adecuada acción preparatoria. b) Preparación de pacientes pediátricos que van a ser sometidos en el hospital a procedimientos médicos no quirúrgicos, como inyecciones, extracciones de sangre, retiradas de moldes, caterizaciones cardíacas, punciones lumbares, aspiraciones de médula ósea, hidroterapia para quemados, etc., o que son ingresados para el tratamiento no quirúrgico de su enfermedad, como crisis asmáticas graves, cuadros de deshidratación, ataques epilépticos, etc. c) Preparación de pacientes pediátricos hospitalizados para una intervención quirúrgica. La mayoría de los programas de preparación a la hospitalización se aplica en casos de cirugía programada, que permite preparar al niño para enfrentarse a la operación que va a sufrir. Desde finales de los años sesenta y sobre todo a partir de los setenta, se ha desarrollado un interés creciente por estudiar distintas formas de intervención para reducir el estrés causado por la hospitalización. Los programas de preparación a la hospitalización persiguen cinco objetivos: proporcionar información al niño, alentar la expresión emocional, establecer una relación de confianza entre el niño y el personal sanitario, informar a los padres, y enseñar estrategias de afrontamiento al niño y a los padres (Elkins y Roberts, 1983; Vernon, Foley, Spowicz y Schulman, 1965). La psicología ha demostrado la eficacia de diferentes técnicas para controlar el estrés infantil. Algunas de ellas han sido investigadas y empleadas en la hospitalización infantil (Azarnoff y Woody, 1981; Peterson y Ridley-Johnson, 1980). Para Melamed y Ridley-Johnson (1988) lo esencial de un entrenamiento cognitivoconductual es la sensación de dominio y control que las habilidades adquiridas proporcionan al niño, además de su posible generalización a ambientes distintos del contexto médico donde se ha llevado a cabo el aprendizaje. El objetivo de este artículo es revisar los programas de preparación a la hospita- 196 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche lización infantil. En primer lugar, describimos las adaptaciones de las técnicas de modificación de conducta aplicadas en este ámbito: relajación y respiración, imaginación/distracción, autoverbalizaciones/autoinstrucciones, inoculación de estrés, disposición del ambiente físico, ensayo de conducta, reforzamiento positivo. Excluimos la visita de preadmisión de una enfermera a casa del niño (Ferguson, 1979), el apoyo de una enfermera en momentos clave de estrés (Wolfer y Visintainer, 1975, 1979), y actividades habituales como el recorrido por el hospital (Brown, 1971; Sauer, 1968) o el mero juego con material sanitario y muñecos (Cassell, 1965; Wishon y Brown, 1991), porque no suelen estar suficientemente operacionalizados y/o son muy escasos los estudios experimentales que los han puesto a prueba. Diversas variantes de modelado han sido las más investigadas en este campo, por lo que serán objeto de una revisión específica. En segundo lugar, analizamos los estudios que comparan y valoran diferentes tratamientos. Una de las preocupaciones de los investigadores es conseguir una preparación eficaz con el menor coste posible, por lo que se suele emplear también la estrategia metodológica de construir el tratamiento, es decir, se parte de un procedimiento simple como la información y se van añadiendo elementos hasta lograr un programa eficiente. Finalmente discutimos los resultados logrados por las investigaciones más significativas en este campo. Técnicas aplicadas Relajación y respiración Los programas de preparación psicológica con niños hospitalizados suelen incluir alguna modalidad de relajación muscular y respiración profunda para disminuir la activación vegetativa. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en contextos clínicos, sólo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la situación hospitalaria, como la exigencia de llevarlos a cabo en un período de tiempo muy corto. Poster (1986) enumera los siguientes pasos para la relajación progresiva: a) Actividades preparatorias: 1. Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo y libre de estímulos distractores, contar con un intervalo temporal de 10 a 20 minutos sin interrupciones, emplear música relajante (opcional). 2. Preparar al niño (y a sus padres, si están presentes): explicarle el propósito del entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee. 3. Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente que emplee voz calmada, que hable despacio y que esté relajado. b) Componentes claves: 4. Instruir al niño sobre: posición de relajación (cerrar los ojos, etc.), atención, discriminación de tensión y relajación, posibilidad de interrupción voluntaria. 5. Enseñar al niño a tensar y relajar partes del cuerpo: manos, dedos, frente, ojos, boca, hombros, pecho, estómago, nalgas, piernas y dedos del pie. El número de grupos musculares a relajar está en función del tiempo disponible para el entrenamiento. Preparación a la hospitalización infantil (I) 197 6. Entrenar al niño a relajarse en situaciones estresantes. 7. Emplear un lenguaje familiar y animar al niño a que aplique la relajación durante los procedimientos estresantes. 8. Proporcionar una grabación que el niño puede emplear siempre que quiera. Peterson y Shigetomi (1981), tras los ejercicios de tensión-relajación, introducen la palabra «calma» (relajación condicionada), junto a ejercicios de respiración profunda y pausada, de forma que se realiza la secuencia: inspiración/tensión, exhalación/relajación y «calma». Posteriormente se sugiere al niño una imagen agradable. Con niños menores de siete u ocho años resulta muy apropiado realizar un juego para inducir la relajación. Un método alternativo para estas edades es el denominado robot-muñeco de trapo (robot-ragdoll), de Kendall y Braswell (1986), que consiste en actuar primero como un robot (rígido, tenso y andando sin doblar las extremidades), y después como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido). El grado de relajación se evalúa levantando el brazo del niño y dejándolo caer. También se puede utilizar el procedimiento para relajar niños pequeños o con necesidades especiales propuesto por Cautela y Groden (1978). En algunos casos se enseña estas habilidades en casa los días previos al ingreso, mientras que en otros se aprende el día antes de la hospitalización. No existen estudios que investiguen la influencia del momento de aplicación en la eficacia de estas técnicas. Por otro lado, la hipnosis se emplea con pacientes pediátricos sometidos a tratamientos médicos dolorosos, como aspiraciones de la médula ósea a niños con cáncer (Kellerman, Zeltzer, Ellenberg y Dash, 1983; LaBaw, Holton, Tewell y Eccles, 1975; Zelter y LeBaron, 1982) y curas a niños que han sufrido quemaduras (Bernstein, 1965; Wakeman y Kaplan, 1978). Imaginación/distracción Las estrategias distractoras y de imaginación de escenas placenteras se usan a menudo en combinación con la relajación muscular y la respiración. Se solicita al niño que imagine una escena tranquila que le haga sentirse feliz. A continuación se le indica que describa dicha escena para evaluar su capacidad de creación y mantenimiento de imágenes mentales. De esta forma se comprueba que el niño focaliza su atención en imágenes sugerentes, relajantes, de gran fuerza emotiva y que no se centra en estímulos que le producen ansiedad. Las escenas típicas empleadas en la investigación sobre hospitalización son imaginarse tumbado en una playa soleada o a la orilla de un riachuelo en la montaña (Peterson y Shigetomi, 1981). También es frecuente dar al niño la oportunidad de que evoque su propia imagen, con lo que se logra mayor emotividad y detallismo en el proceso de imaginación Así mismo se utiliza una variante de afrontamiento de las imágenes emotivas de Lazarus y Abramovitz (1962), consistente en identificar un héroe del niño o una imagen fantástica, que le produzca un sentimiento de seguridad que le ayude a superar la ansiedad provocada por la situación médica. Los programas de prepara- 198 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche ción a procedimientos médicos estresantes suelen emplear figuras valerosas como Superman, el Increíble Hulk, etc. Jay (1988) relata la siguiente historia imaginada por una niña, en la que intervenía Wonderwoman, para afrontar el procedimiento de aspiración de la médula ósea: Ella pretendía que Wonderwoman viniese a su casa y le pidiese ser el nuevo miembro del equipo del superpoder. Wonderwoman le daría poderes especiales. Estos poderes especiales la harían tan fuerte y resistente que podría aguantar cualquier cosa. Wonderwoman pidió que se le hiciesen algunas pruebas para demostrar estos superpoderes. Las pruebas se llamaban aspiración de la médula ósea y pinchazo espinal. Estas pruebas dolían, pero con sus nuevos superpoderes, ella podía respirar profundamente y permanecer tumbada. Wonderwoman se sintió muy orgullosa cuando comprobó que los superpoderes funcionaban y la niña entró en el equipo del superpoder (p. 409) Robinson y Kobayashi (1991) idearon para su estudio el procedimiento pensamientos felices (happy thoughts). La madre pedía a su hija que recordase tres momentos felices. Después la niña detallaba uno de esos momentos y la madre lo escribía en un folleto de preparación a la hospitalización. Finalmente la niña practicaba repitiendo sus pensamientos felices. Autoverbalizaciones/Autoinstrucciones El lenguaje interior dirige nuestras acciones, por lo que su modificación tiene un efecto directo sobre el comportamiento motor. Lograr este cambio es el objetivo principal del entrenamiento en autoinstrucciones o autoverbalizaciones (Meichenbaum, 1977). Si entendemos las autoinstrucciones, («mira hacia otro lado»), como mensajes mediadores de la conducta motora para alcanzar un objetivo o efectuar una tarea, los programas de preparación psicológica, más que autoinstrucciones directoras, utilizan autoverbalizaciones de apoyo, es decir, frases o mensajes que pretenden infundir valor al niño («puedo manejar la situación»), o minimizar el carácter aversivo de la situación («pronto habrá pasado todo»). El procedimiento habitual consiste, por un lado, en implementar nuevas autoverbalizaciones concretas o reglas que le sirvan al niño de guía durante el afrontamiento de situaciones estresantes y, por otro, en eliminar, incrementar o adaptar las autoverbalizaciones automáticas del niño al enfrentarse a los estresores (Ruiz, 1995). Melamed y Ridley-Johnson (1988) señalan que las autoafirmaciones positivas previenen la escalada de respuestas de estrés que desemboca en pensamientos catastróficos. El primer paso es analizar las exigencias de la situación y el repertorio del niño en cuanto al diálogo interno o autoverbalizaciones que emplea de forma espontánea, destacando la conveniencia de que el procedimiento sea flexible e individualizado. Posteriormente se explica con un lenguaje adaptado a su edad los motivos y el Preparación a la hospitalización infantil (I) 199 método de entrenamiento que se va a llevar a cabo. A partir de ese instante, apoyado en ejemplos clarificadores el terapeuta moldea autoverbalizaciones apropiadas. A numerosos niños les resulta embarazoso repetir en voz alta las autoverbalizaciones que se le sugieren, por lo que se les debe permitir que generen sus propias instrucciones con su lenguaje. Por tanto, se le indica al niño que «piense en voz alta» en lugar de que «se hable a sí mismo en voz alta», para más tarde enseñarle a interiorizar las frases que inicialmente pronuncia en voz alta. De nuevo es aconsejable usar con los niños más pequeños el juego para aprender y practicar esta técnica. Ejemplos de autoverbalizaciones negativas registradas durante la hospitalización infantil son: «no puedo soportarlo», «me quiero marchar» (Melamed y RidleyJohnson, 1988), «este dolor es insoportable» (Jay y Elliot, 1990). Por el contrario, los autores han empleado las siguientes autoverbalizaciones positivas para afrontar la hospitalización: «estaré mejor dentro de un momento», «todo va a ir bien» (Peterson y Shigetomi, 1981), «puedo controlar la situación», «éste es un buen doctor» (Melamed y Ridley-Johnson, 1988), «no me gusta esto, pero puedo manejarlo» (Jay y Elliot, 1990), «sé que puedo hacerlo» (Jay, Elliot, Katz y Siegel, 1987). Inoculación de estrés Meng y Zastowny (1982) desarrollaron una versión de la inoculación de estrés para padres de niños hospitalizados. El procedimiento constaba de las mismas fases que originariamente propuso Meichenbaum (1977): a) Fase educativa: se les proyectó a los padres una película con dos partes diferenciadas. En la primera se les explicaba la naturaleza del estrés. b) Fase de ensayo o de adquisición de habilidades: los padres observaron en la segunda parte de la película el comportamiento de la madre de un paciente pediátrico de siete años de edad, que modelaba conductas de afrontamiento. Las autoinstrucciones se enseñaron en un orden progresivo de cuatro etapas: 1) preparación para el estresor, 2) confrontación con el estresor, 3) afrontamiento de sentimientos en momentos críticos, y 4) reforzamiento por el afrontamiento del estresor. c) Fase de aplicación y consolidación: se les proporcionó a los padres un folleto con las autoinstrucciones y se les animó a que las pusieran en práctica en situaciones reales. Aunque los autores no ofrecen datos concretos de su estudio, extraen tres conclusiones. Primera: la semana previa al ingreso es un período crítico para generar estrés. Segunda: los padres deben participar en estos programas y asumir un papel activo en la preparación individual de su hijo. Tercera: el entrenamiento en inoculación de estrés es una técnica de preparación efectiva, especialmente con respecto al aumento de conductas de afrontamiento para la hospitalización. Poster (1986) bajo la denominación inmunización de estrés incluye técnicas de relajación, desensibilización, modelado, ensayo cognitivo, juego y discusión. Sus objetivos son: a) reducir la vulnerabilidad del niño y de sus padres al estrés producido por la enfermedad y la hospitalización, b) proporcionar habilidades al niño y a 200 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche sus padres para afrontar su estrés y ansiedad, c) crear sensación de competencia al niño y a sus padres, d) alentar la participación y el apoyo de los padres. Durante el proceso de inmunización se identifican y se refuerzan las conductas de afrontamiento existentes en el repertorio del sujeto y se establecen otras nuevas. Control de estímulos Los programas de preparación pretenden disminuir la activación vegetativa excesiva, sustituir las cogniciones desadaptativas por otras apropiadas, eliminar respuestas motoras inadecuadas como las pataletas y desarrollar conductas de colaboración con el personal sanitario. Para conseguir estas metas no solo se utilizan técnicas de reducción de la ansiedad y técnicas cognitivas como las expuestas anteriormente, sino también técnicas operantes de control de antecedentes, de práctica de conductas positivas y de control de contingencias. Así, Cullen, Mesa, Martínez y Blanco (1990) acondicionaron la sala de despertar de la planta de cirugía con estímulos externos placenteros: acuarios, música relajante, plantas, juguetes diversos, etc., con el fin de que resultara agradable al niño, a sus padres y al personal sanitario. Ensayo de conducta El ensayo de conductas y de las habilidades aprendidas se suele efectuar en un marco lúdico, como el juego de los médicos (Jay, Elliot, Woody y Siegel, 1991). Consiste en entregarle al niño material médico como mascarillas, jeringuillas, vendas, etc., para que lo manipule jugando con un muñeco; además el niño desempeña el rol de «entrenador» del muñeco en conductas de afrontamiento. Este tipo de juegos es útil porque permite la ejecución de los comportamientos recientemente adquiridos y también porque desensibiliza al niño al ropaje, instrumental y procedimientos médicos a los que va a ser expuesto y posibilita la expresión de sus temores y necesidades. Reforzamiento positivo Consiste en presentar estímulos positivos contigentemente a las respuestas adecuadas del niño y de sus padres, por ejemplo una señal de aprobación de la enfermera por la actitud firme y serena de la madre ante las protestas de su hijo. Jay y sus colaboradores (Jay et al., 1987; Jay et al., 1991) entregaban a los niños un trofeo como «incentivo positivo», ya que no querían llamarlo reforzador por la demora en su administración. A los niños se les prometía que ganarían un trofeo si durante los procedimientos médicos dolorosos hacían lo mejor que pudiesen: a) mantenerse tumbado y b) respirar como se les había enseñado. Si el niño mostraba alguna dificultad para realizar cualquiera de estas tareas era ayudado por la enfermera o por el psicólogo. La situación estaba planificada de forma que finalmente todos los niños obtenían su incentivo. Kelly et al. (1984) emplearon con éxito el reforzamiento Preparación a la hospitalización infantil (I) 201 positivo para aumentar la conducta cooperativa de niños víctimas de quemaduras, durante la hidroterapia, un tratamiento médico doloroso. Polaino y Lizasoaín (1992) incluyen un sistema de economía de fichas en su programa multicomponente de preparación psicopedagógica. Estudios de comparación de tratamientos La hospitalización infantil es un estresor que afecta al niño y a sus padres. Los investigadores se plantean, por tanto, las siguientes cuestiones: 1) ¿es suficiente proporcionar información, la estrategia generalmente utilizada por su sencillez y economía, para lograr una preparación adecuada?, 2) ¿qué preparación a la hospitalización infantil es más eficiente: el aprendizaje directo (entrenamientos en relajación, autoinstrucciones, etc.), el aprendizaje vicario (modelado filmado), o una combinación de ambos (programas mixtos), para adquirir habilidades de afrontamiento?, 3) ¿es preferible la preparación psicológica a la farmacológica?, 4) ¿cuál es el papel de los padres en la preparación a la hospitalización infantil? Varios estudios controlados intentan responder a estos interrogantes. Peterson y Shigetomi (1981) obtuvieron numerosas medidas de autoinforme, observación y registro psicofisiológico para valorar los siguientes programas, aplicados a 66 niños, de edades comprendidas entre dos años y medio y diez años y medio: 1) Información: los niños fueron invitados para que asistieran en compañía de sus padres, aproximadamente cuatro días antes de la operación, a la «fiesta del helado del gran pájaro», en la que el cirujano explicó con ayuda del muñeco «gran pájaro» una experiencia hospitalaria infantil típica. 2) Información + Afrontamiento: además de la información, a los niños de este programa se les entrenó en relajación muscular profunda, imaginación/distracción y autoverbalizaciones. Para realizar estos entrenamientos se usó el muñeco «gran pájaro». Se animó a los padres a participar en cada una de estas técnicas. 3) Información + Modelado filmado: junto a la información y tras una presentación verbal, los niños y sus padres vieron la película «Ethan has an operation», de Melamed y Siegel (1975), que muestra al protagonista, de siete años, superando la ansiedad que experimenta en quince situaciones representativas del proceso hospitalario, desde su ingreso hasta su alta. 4) Información + Afrontamiento + Modelado filmado: los niños recibieron la información del cirujano presentada con el muñeco «gran pájaro», luego fueron entrenados en las habilidades de afrontamiento mencionadas y finalmente vieron la película. Los cuatro programas incluyeron también una visita al hospital que finalizaba con una fiesta en la que se ofrecía una merienda con helados y bizcochos. Los autores resumen los resultados indicando que los niños del programa mixto (grupo 4) se mostraron más tranquilos y cooperativos durante la realización de procedimientos médicos estresantes, que los que recibieron por separado afrontamien- 202 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche to (grupo 2) o modelado filmado (grupo 3). La comparación de estos dos últimos grupos reveló que el afrontamiento era superior al modelado filmado. Un año más tarde, Peterson y Shigetomi (1982) realizaron un seguimiento a los niños de la muestra anterior que participaron en los programas de afrontamiento (grupos 2 y 4). Mediante entrevista telefónica a los padres conocieron los efectos a largo plazo de esta preparación a la cirugía y a la hospitalización. La mayoría de las madres informó que sus hijos recordaban espontáneamente de la hospitalización más aspectos positivos (helados, cama eléctrica, televisor en color), que negativos (inyecciones, dolor postquirúrgico). Por otro lado, el 30% generalizó las habilidades aprendidas en el hospital a otras situaciones estresantes. En cambio, Zastowny, Kirschembaum y Meng (1986) prepararon a los padres y ampliaron la investigación de Peterson y Shigetomi, a) añadiendo una evaluación prehospitalaria, b) aumentando el tiempo de entrenamiento en habilidades de afrontamiento para permitir la práctica de las conductas aprendidas, y c) facilitando una detallada explicación conceptual de la intervención. Los grupos que compararon en este estudio fueron: 1) Información: se instruyó a los padres para que dedicaran más tiempo a su hijo durante la semana anterior a la hospitalización, como mínimo una hora, sugiriéndoles la realización conjunta de actividades placenteras, por ejemplo jugar, pasear por el parque, etc. Además se les entregó un folleto que destacaba el valor de las actividades agradables como facilitadoras de respuestas positivas del niño al estrés. 2) Reducción de ansiedad: se proyectó a los padres una videocinta educativa sobre la conceptualización del estrés de acuerdo con la teoría de Melzack (1973). Posteriormente recibieron una explicación de quince minutos y un folleto con sugerencias para disminuir su malestar mediante autoobservación en situaciones de estrés, relajación, minimización de los eventos estresantes y actividades como ejercicio o conversación con los amigos sobre manejo del estrés. Se resaltó la importancia de comprender y reducir su malestar como estrategia apropiada para ayudar al niño durante la hospitalización. Finalmente, se les recomendó que practicasen las actividades indicadas y que compartiesen su tiempo con su hijo transmitiéndole sus sentimientos de tranquilidad y seguridad ante la hospitalización, al menos una hora en la semana previa al ingreso. 3) Habilidades de afrontamiento: se les describió a los padres a través de filmaciones de vídeo la teoría de Melzack, la inoculación de estrés de Meichenbaum (1975) y el uso de habilidades de afrontamiento. Vieron una videocinta en la que un padre y un niño practicaban respuestas de afrontamiento en situaciones de estrés hospitalario seleccionadas, como análisis de sangre o la toma de la medicación antes de la operación. Por último, se les entregó a los padres un libro titulado «Buenos pensamientos: Una historia de hospital», para que rellenaran junto con el hijo los espacios en blanco con las autoinstrucciones aprendidas. Se debían llevar a cabo estas tareas para casa al menos tres veces (una hora) en los siete días anteriores a la hospitalización. Se resaltó el papel de los padres como «entrenadores de afrontamiento». Participaron 33 niños, de seis a diez años, y sus padres. La evaluación consistió en autoinformes y en registros de observación antes, durante y después de la estan- Preparación a la hospitalización infantil (I) 203 cia en el hospital. Ambos programas redujeron significativamente, en comparación con el grupo información, el temor de los niños y el malestar de sus padres. Los niños de la condición habilidades de afrontamiento presentaron menos conductas disruptivas que los de reducción de la ansiedad. Los autores señalan que su entrenamiento para el control del estrés fue más eficaz que el de Peterson y Shigetomi (1981), porque permitió a padres y niños ensayar las habilidades aprendidas en la semana antes de la experiencia hospitalaria. Jay y Elliot (1990) estudiaron el efecto en los padres de preparar a ellos mismos o a sus hijos, evaluándo únicamente la respuesta de los primeros. Los dos grupos fueron: 1) Preparación a padres activa: los padres vieron la videocinta «Enfrentándose a la leucemia infantil: La perspectiva de los padres», de quince minutos, que informaba sobre la aspiración de la médula ósea, el pinchazo lumbar y el tratamiento de cánceres infantiles, y que mostraba a una madre modelando conductas de afrontamiento durante dichos procedimientos médicos. El programa incluyó también sendos entrenamientos en autoinstrucciones y relajación, de un cuarto hora de duración cada uno. 2) Preparación a padres pasiva: los padres se limitaron a acompañar a sus hijos durante la aplicación de un programa multicomponente solo o en combinación con diacepam. Los niños observaron en videocinta a otro niño, que actuaba como modelo de afrontamiento en los procedimientos médicos citados. También se les proporcionó un trofeo como símbolo de su valentía y se les entrenó en respiración e imaginación. Finalmente ensayaron las habilidades de afrontamiento aprendidas. Los sujetos del subgrupo preparación psicológica y farmacológica recibieron además una dosis de diacepam de 0,15 mg/kg inmediatamente antes de ver la videocinta. Los padres del grupo 1 presentaron menos ansiedad y más autoinstrucciones positivas que los del grupo 2. Robinson y Kobayashi (1991) compararon la preparación centrada en los niños con la dirigida a niños y padres. La muestra estuvo formada por 28 niños, de cuatro a trece años, y sus padres. Los programas se presentaron mediante tres videocintas diferentes: 1) Información + Modelado de afrontamiento: la videocinta 1 mostraba el proceso hospitalario de Julia, una niña de ocho años, desde el momento de hacer la maleta para ir al hospital hasta su alta. La protagonista actuaba como modelo de afrontamiento en momentos estresantes: bajada al quirófano, despertar tras la operación, etc. A los niños se les entregó también una hoja de trabajo. 2) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los niños: en la primera parte de la videocinta 2 Julia practicaba relajación, imaginación/distracción y autoinstrucciones. La segunda parte era similar a la videocinta 1, pero ahora la protagonista utilizaba las habilidades de afrontamiento previamente aprendidas. Los niños recibieron además una casete de quince minutos para que practicaran diariamente la relajación durante una semana y un cuaderno de preparación a la hospitalización. 3) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los niños + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a 204 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche los padres: la videocinta 3 era idéntica a la 2, pero añadiendo escenas en las que la madre de Julia aprendía y ejercitaba las mismas habilidades de afrontamiento. Se les entregó sendas casetes con instrucciones de relajación, una para el hijo y otra para los padres. Un último componente del programa consistió en el cuaderno de preparación para la hospitalización, con información y hojas de práctica de las habilidades de afrontamiento para el niño y sus padres. No se encontraron diferencias significativas en los autoinformes de los niños ni en las medidas de observación de la ansiedad infantil. Tampoco difirieron los padres en sus niveles de ansiedad-estado. De modo que, al revés que en las anteriores investigaciones, la inclusión del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y de los padres en la preparación no mejoró la eficacia del programa. Una forma de preparar a pacientes pediátricos para procedimientos médicos dolorosos y estresantes es el empleo de fármacos (Boyd y Manford, 1973; Fisher et al., 1985; Hain, Tomlinson y Barbor, 1985). Con niños se ha utilizado el diacepam, que ofrece varias ventajas: sencilla administración por vía oral, efectos secundarios poco importantes, tiempo mínimo dedicado a la preparación y bajo coste. El grupo de Susan M. Jay ha investigado la preparación de niños con cáncer a los procedimientos de aspiración de médula ósea y punción lumbar. Jay et al. (1987) utilizaron, con 56 pacientes de leucemia, de tres años y medio a trece años, un diseño en el que alternaron de forma contrabalanceada las siguientes formas de preparación: a) psicológica: modelado filmado, respiración, imaginación/distracción, incentivo positivo y ensayo de conducta; b) farmacológica: diacepam (dosis: 0,3 mg/kg); c) control: película de dibujos animados. Con la preparación psicológica los niños exhibieron menos malestar (lloros, gritos, quejas, etc.), informaron de menos dolor y sus tasas del pulso fueron más bajas. En cambio, la única diferencia significativa entre las condiciones de diacepam y de control fue una menor presión arterial diastólica. En un trabajo posterior, Jay et al. (1991) investigaron si el diacepam potenciaba el efecto del anterior programa multicomponente de preparación psicológica. Los sujetos fueron 83 niños, de tres años y medio a doce años, pacientes de cáncer, a los que se les efectuó aspiraciones de la médula ósea o pinchazos lumbares. Los resultados no confirmaron la hipótesis de la mayor eficacia de la preparación combinada, psicológica más farmacológica. Conclusiones La información es la estrategia más empleada con pacientes pediátricos para prepararles a la hospitalización. Méndez, Maciá y Olivares (1992) señalan que la información modifica respuestas cognitivas, como cuando se describe las sensaciones que experimentará el niño durante los procedimientos médicos; respuestas psicofisiológicas, como cuando se le asegura que se recobrará de la anestesia sin ningún problema; y respuestas motoras, como cuando se le indica que el timbre Preparación a la hospitalización infantil (I) 205 situado en la cabecera de la cama sirve para llamar a la enfermera. La información va acompañada con frecuencia de instrucciones del comportamiento deseado; así, después de comunicar a los padres que sus reacciones de estrés influyen en el niño se les proporciona normas precisas de conducta, como no comenten sus preocupaciones en presencia del niño, háblenle calmadamente, sonríanle, etc. En algunos casos la información funciona como reforzador positivo, como cuando la enfermera le dice al niño que es conveniente que beba y le felicita por ello. Por otro lado, razones éticas y legales, como los derechos de los pacientes, obligan al personal sanitario a facilitar algún tipo de información: reglas del hospital (horarios, visitas, etc.), procedimientos médicos (análisis de sangre, inducción de la anestesia, etc.), reacciones del niño (sensaciones, sentimientos, etc.). Desde este punto de vista, la información se considera útil pero insuficiente en muchos casos. Por esta razón los investigadores incluyen una preparación mínima consistente en información como grupo de control para poner a prueba diversas técnicas de modificación de conducta (estrategias de valorar y comparar tratamientos) o como elemento base para elaborar programas multicomponentes (estrategia de construir el tratamiento). La hipótesis que comparten los experimentos revisados es considerar la hospitalización como una experiencia estresante que requiere el empleo de recursos personales para afrontarla y de este modo disminuir o eliminar sus posibles efectos negativos cognitivos, emocionales o conductuales a corto, medio y largo plazo. La existencia de habilidades de afrontamiento en el repertorio conductual del niño no es condición suficiente para que se produzca un afrontamiento adecuado, porque el niño puede desconocer como emplearlas en el ambiente hospitalario, no estar motivado para usarlas, etc. Por tanto, un programa de preparación, además de informar, debe entrenar con el fin de que el niño adquiera, practique y se le refuercen conductas de afrontamiento apropiadas. Desafortunadamente los estudios controlados sobre la preparación a la hospitalización infantil son escasos. Por este motivo el valor de las conclusiones de la investigación en este campo es limitado. Existe evidencia a favor de que las técnicas de modificación de conducta utilizadas son superiores a la no preparación o a formas de preparación no estructuradas. Sin embargo, son inconsistentes los datos sobre la eficacia diferencial de las técnicas y de sus diversas combinaciones. Los mejores resultados del programa completo de Peterson y Shigetomi (1981) hay que interpretarlos con suma cautela. En primer lugar, como reconocen los propios autores, una crítica que se le puede formular a esta investigación es que se desconoce si la superioridad constatada de la preparación más compleja se debe al mayor número de componentes (tipo de tratamiento) o al mayor tiempo dedicado (cantidad de tratamiento), ya que la intervención psicológica con los grupos de afrontamiento y modelado duró aproximadamente quince minutos más que la del grupo de información sólo y quince minutos menos que la del grupo mixto. En segundo lugar, la mayoría de los análisis multivariados no arrojó diferencias significativas entre las distintas formas de preparación; así, los programas no difirieron en el líquido ni en los alimentos ingeridos durante el postoperatorio, en el tiempo transcurrido hasta la primera micción después de la operación, en las estimaciones realizadas por los padres del comportamiento de sus hijos en el momento de la admisión y dos sema- 206 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche nas después del alta hospitalaria, en las observaciones del técnico de laboratorio durante la extracción de sangre al niño, en las observaciones de uno de los padres, de un observador externo y de una enfermera de la conducta del niño antes y después de la cirugía. Por otra parte, Robinson y Kobayashi (1991) obtuvieron resultados contrarios a los de Peterson y Shigetomi, ya que no encontraron que la adición de entrenamientos en habilidades de afrontamiento a niños y padres consiguiera mayores reducciones de ansiedad. No obstante, su estudio adolece también de una deficiencia metodológica reseñable: no controlaron la variable experiencia previa de hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, que ha probado influir cuando se utiliza como forma de preparación el modelado filmado (Melamed, Dearborn y Hermecz, 1983). Respecto al papel de los padres, los autores coinciden en señalar la conveniencia de su preparación, especialmente para padres con elevada ansiedad en situaciones hospitalarias. Peterson, Farmer, Harbeck y Chaney (1990) relatan el caso de una madre que dijo en voz alta delante de su hijo antes de abandonar la habitación «si le va a poner una inyección, me salgo. Las agujas me dan pánico y el chico siempre grita y protesta» (pp. 357-358). Las investigaciones de Jay et al. (1987) y de Zastowny et al. (1986) prueban que preparar a los padres es beneficioso para ellos y para sus hijos. La preparación con fármacos no parece que sea superior ni que mejore significativamente la preparación psicológica. Los padres del estudio de Jay et al. (1987) realizaron una valoración global de las diferentes formas de preparación, mediante una escala Likert, de 1 («nada útil») a 5 («muy, muy útil»). El porcentaje de padres que valoró con 4 ó 5 cada condición fue: terapia de conducta (75%), diacepam (56%), control (18%). De todas formas es interesante investigar la acción de otros fármacos, puesto que pueden constituir una alternativa en cirugía de urgencia, donde generalmente no se dispone de tiempo para una preparación psicológica, y en procedimientos médicos muy dolorosos, en los que puede reducir el coste de la preparación psicológica. Si la hospitalización produce un aumento excesivo de la activación vegetativa, de las imágenes y pensamientos negativos, de las conductas inapropiadas de los niños (y de sus padres), los programas de preparación deben incluir técnicas para lograr su modificación. En este sentido, la sugerencia de Melamed y Ridley-Johnson (1988) de añadir estrategias cognitivas a la relajación para incrementar su eficacia, puesto que actúa principalmente sobre el componente psicofisiológico de la ansiedad descuidando los componentes cognitivo y motor, habría que completarla con técnicas operantes como la extinción de comportamientos disruptivos y el reforzamiento positivo de conductas cooperativas. Además de elaborar el programa más eficiente de preparación a los niños y sus padres, la futura investigación ha de dar respuesta a otras cuestiones que se plantean en este terreno: ¿quiénes son las personas más indicadas para llevarla a cabo: psicólogos, enfermeras, cirujanos, anestesistas, pediatras, padres, etc.?, ¿cuándo es más conveniente efectuarla: la víspera, en la semana anterior, etc.?, ¿qué sujetos deben ser preparados: todos, los que carezcan de habilidades de afrontamiento, los que presenten elevados niveles de ansiedad, los que viven su primera experiencia Preparación a la hospitalización infantil (I) 207 hospitalaria, etc.?, ¿cómo se adapta la preparación en función de variables relevantes: edad del niño, tipo de procedimiento médico, clase de patología, etc.?, ¿dónde es mejor realizarla: en depedencias hospitalarias, en el hogar, en casa, en la consulta psicológica, etc.? En resumen, son necesarios más estudios controlados que repliquen y amplíen los resultados alcanzados que, sin ser concluyentes, apuntan la utilidad de la preparación sistematizada a la hospitalización infantil. Referencias Azarnoff, P. y Woody, P. (1981). Preparation of children for hospitalization in acute care hospitals in the United States. Pediatrics, 68, 361-368. Bernstein, N.R. (1965). Observations on the use of hypnosis with burned children on a pediatric ward. The International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 13, 1-10. Berenbaum, J. y Hatcher, J. (1992). Emotional distress of mothers of hospitalizated children. Journal of Pediatric Psychology, 17, 359-372. Boyd, J.D. y Manford, M.L.M. (1973). Premedication in children: A controlled clinical trial of oral triclofos and diazepam. British Journal of Anaesthesiology, 45, 501-506. Brophy, C.J. y Erickson, M.T. (1990). Children's self-statement and adjustment to elective outpatient surgery. 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