incompetencia cervical diagnosticada por ultrasonido en la

Rev Cubana Obstet Ginecol 2002;28(1):18-23
Hospital Docente Ginecoobstétrico “Justo Legón Padilla”
INCOMPETENCIA CERVICAL DIAGNOSTICADA
POR ULTRASONIDO EN LA PREVENCIÓN
DEL PARTO PRETÉRMINO
Dr. Luis Raúl Martínez González 1 y Dra. Marta Valladares Hernández 2
RESUMEN: Se realizó un estudio del cuello uterino entre las 16 y 28 semanas de embarazo a un
total de 40 pacientes con antecedentes de riesgo, sin antecedentes de riesgo y otras con
sintomatología de dolor y contracciones. Se detectaron en los 3 grupos estudiados modificaciones
del cuello con criterio ultrasonográfico de insuficiencia cervical (62,3 %). Según el caso, se realizó
cerclaje de cuello o tratamiento médico. Se analizó la evolución del embarazo para valorar la
conducta obstétrica y el tiempo de duración de la gestación según las alteraciones detectadas en el
ultrasonido, donde se encontró que de las 12 pacientes que tuvieron un parto antes de las 37
semanas, 11 tenían alteraciones en el ultrasonido de cuello. Se sugiere este método sencillo e
inocuo como complemento para detectar las alteraciones cervicales en la prevención del parto
pretérmino.
DeCS: INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO/ultrasonografía; TRABAJO DE PARTO PREMATURO/
prevención & control; ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; FACTORES DE RIESGO.
nostica excesivamente, no sería difícil que
ocasione del 16 al 20 % de todas las pérdidas en el segundo trimestre.2,3
Mac Donald ha señalado que la historia obstétrica constituye el factor de mayor
importancia para corroborar el diagnóstico.
Sin embargo, un número importante de
mujeres con insuficiencia cervical sufren dolor y muestran actividad uterina antes del parto, otras no presentan este cuadro clásico.4
Hace unos 100 años Gream fue el primero en describir la insuficiencia
cervicouterina y hace 40 años Palmer y
Lacomme recomendaron tratarla.1
La insuficiencia cervicouterina se define como la incapacidad del cuello para retener el embarazo intraúterino hasta el término de la gestación, con pérdida repetitiva
del producto en el segundo trimestre. Aunque muchos plantean que la entidad se diag-
1
2
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Ultrasonagrafista.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
18
las pacientes con alguna alteración de estos parámetros descritos. La conducta fue
médica o quirúrgica sobre la base de los
antecedentes obstétricos de riesgo, el examen vaginal y el criterio médico. Se observó la evolución del embarazo para ver en
cada caso el tiempo de duración de la gestación de acuerdo con la conducta tomada
y se llegó a conclusiones.
Con los datos recopilados se confeccionaron tablas en porcentajes.
En 1979 Sarti y cols. describieron el
empleo del ultrasonido para visualizar el
segmento uterino inferior y el conducto
cervical. Por medio de su procedimiento se
identificó la dilatación a nivel del orificio
interno antes de la pérdida del embarazo;
también advirtió que el hallazgo de líquido
en el conducto endocervical a mitad del
embarazo, debe alertar al obstétra hacia la
posibilidad de insuficiencia.5,6 Esto abrió la
puerta a un campo de investigación del segmento uterino y del cuello durante la gestación con el cual se ayuda a prevenir el parto
pretérmino y la conducta que se deberá seguir, ya sea médica o quirúrgica.
Resultados
Del total de 40 pacientes estudiados,
observamos cómo el 62,5 % presentaron alteraciones cervicales en el ultrasonido
(USG). Es llamativo que en 12 casos sin antecedentes de riesgo el 50 % presentó modificaciones de cuello en el examen
ecográfico (tabla 1).
Las pacientes con historia de riesgo
fueron los casos con pérdida de embarazo
durante el segundo trimestre, y los antecedentes de modificaciones cervicales el mayor porcentaje de alteraciones encontrados,
dato de valor que se tendrá en cuenta en el
seguimiento de estos embarazos.
Wright y cols. en sus estudios también
encontraron un incremento 10 veces mayor
de modificaciones de cuello en las pacientes con abortos espontáneos en el segundo trimestre.1
En la (tabla 2) se analizan las alteraciones ultrasonográficas encontradas según
cada grupo. Con una longitud del cuello
menor de 30 mm hubo 8 casos para el 32 %;
de estos, 6 para el 75 % tenían antecedentes de riesgo. La apertura del OI representó
el 12 % y la protrusión de las membranas en
el canal cervical como elemento sólo fue
observado en el 28 %; es importante señalar que en las pacientes sin antecedentes
de riesgo esto fue detectado en el 50 % de
los casos.
Métodos
Se analizaron un total de 40 pacientes
entre las 16 y 28 semanas de embarazo y se
les realizó estudio del segmento inferior y
cuello uterino. Se dividieron las pacientes
para el estudio en 3 grupos: 1) con antecedentes de historia obstétrica desfavorable
como: más de 3 abortos espontáneos, partos pretérminos, pérdida de embarazos en
el segundo trimestre, cerclaje previo, trauma cervical y antecedentes de modificaciones de cuello; 2) sin antecedentes de riesgo y 3) grupo con sintomatología de dolor
o actividad uterina.
Se realizó el análisis del cuello según
los criterios ultrasonográficos de insuficiencia cervicouterina que se exponen:
A = Longitud del cuello menos de 30 mm.
B = Anchura del orificio interno: más de
15 mm en el primer trimestre y más de
20 mm en el segundo trimestre.
C = Protrusión de membranas en el canal: 15 mm o más dentro del conducto cervical.
Se hicieron 2 estudios ultrasonográficos en cada caso y se ingresaron a
19
TABLA 1. Modificaciones del cuello por ultrasonido
Con antecedentes de riesgo
Más de 3 abortos
espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida embarazo
2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes
de modificaciones cuello
Sin antecedentes de
riesgo
Con sintomatología
Total
No.
%
Alteración
ultrasonido
%
2
5
4
5,0
12,5
10,0
1
3
3
50
60
75
2
4
5,0
10,0
2
2
50
50
4
10,0
3
75
12
7
30,0
17,5
6
5
50
71,4
40
100,00
25
62,5
Fuente: Historias clínicas.
TABLA 2. Tipo de alteración detectada por ultrasonido
Con antecedentes
de riesgo
Más de 3 abortos
espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida embarazo
2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes de
modificación del cuello
Sin antecedentes de riesgo
Con sintomatología
Total
A.
B.
C.
Fuente:
N
USG
alterado
A
%
B
%
C
%
%
2
5
1
3
1
2
50
75
-
-
-
-
25
4
4
4
3
2
2
1
-
50
-
1
50
1
1
50
50
100
-
4
12
7
3
6
5
2
2
-
75
33
-
1
1
17
20
1
3
1
25
50
20
60
40
25
8
32
3
12
7
28
28
< 3 mm longitud del cuello.
> 15 mm de orificio cervical interno.
15 ó > mm protrusión de bolsas.
Historias clínicas
Siete pacientes del total de 25 con alteraciones del ultrasonido tenían más de un
criterio de los descritos para el diagnóstico
de incompetencia cervical, y de estos, 3 fueron en embarazadas con antecedentes de
parto pretérmino y otros 3 pacientes con
sintomatología.
Michael y cols. tuvieron resultados
similares en un estudio prospectivo de 107
mujeres con peligro de insuficiencia cervi-
20
cal, y demostraron que cuando la longitud
del cuello estaba a 3 cm o menos presentaron insuficiencia cervical.
Varma en otro estudio indica que el
acortamiento del cuello < 3 cm es un fenómeno fisiológico en el segundo trimestre y
ellos obtuvieron un buen pronóstico en
estas mujeres.1
En la tabla 3 se expone la conducta
obstétrica. Se observa que en las pacientes
con historia de riesgo y alteraciones del
cuello, el 36 % tuvo tratamiento médico y el
64 % se les realizó cerclaje, sobre todo en
los casos con protrusión de las membranas
en el canal, que es reportado por los autores, sobre todo Sarti, como de gran valor.
En las pacientes sin antecedentes de
riesgo se practicó el cerclaje en el 67 % de
los casos, donde las principales alteraciones detectadas fueron el acortamiento del
cuello y la protrusión de las membranas.
Varios autores como Kirikoski, Freed
y Varma, observaron en exámenes seriados
presencia de membranas en cuello parcial-
mente dilatado, sobre todo en mujeres con
antecedentes de parto pretérmino, abortos
recurrentes y biopsia por conización y que
a pesar del cerclaje, el 55 % tuvieron partos
antes de las 34 semanas.1,3
Analizando los resultados finales del
tiempo de gestación al parto, de los 40 casos estudiados, el 30 % fue antes de las
37 semanas. Si relacionamos esto con las
alteraciones encontradas en el examen
ultrasonográfico el 91,6 % de los casos presentó alguno de los criterios de insuficiencia cervical y los que nacieron con más de
37 semanas, el 50 % tenía alguna modificación en el examen.
La mayoría de los estudios relacionan
los resultados obstétricos no favorables
con el tiempo del embarazo en que se diagnostica la alteración ultrasonográfica del
cuello y, por tanto, la conducta médica/quirúrgica. Por lo general, encuentran como
signo de peor pronóstico para el parto
pretérmino y rotura de membranas, la
protrusión de bolsa en el canal cervical.1,4,6
TABLA 3. Conducta obstétrica
Antecedentes
de riesgo
+ de 3 abortos
espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida embarazo
de 2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes de
modificación de cuello
Sin antecedentes riesgo
Subtotal
Con sintomatología
No.
USG
alterado
Tratamiento
médico
%
Cerclaje
%
2
5
1
3
2
75
1
1
100
25
4
2
4
3
2
2
1
-
50
-
3
1
2
100
50
100
4
12
3
6
2
2
75
23
1
4
25
67
33
20
7
35
13
65
7
5
2
29
5
71
Fuente: Historias clínicas.
21
TABLA 4. Tiempo de gestación al parto
Con antecedentes
de riesgo
No.
USG
alterado
< 37 s
Tiempo gestación al parto
Alt.
< 37 s
Alt.
USG
USG
+ de 3 abortos espontáneos
Partos pretérmino
Pérdida emb. 2do. trimestre
Cerclaje previo
Trauma cervical
Antecedentes de
modificación del cuello
Sin antecedentes de riesgo
Con sintomatología
2
5
4
2
4
1
3
3
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
2
4
2
1
3
1
2
1
1
1
4
12
7
3
6
5
3
4
3
3
4
9
3
3
3
2
Total
40
25
12
11
28
14
Fuente: Historias clínicas.
De los 40 casos estudiados, el 62,5 %
presentó algún criterio de insuficiencia cervical comprobado en el ultrasonido, y la
historia de riesgo fue importante, ya que en
el 56 % tenían modificaciones de cuello en
el examen realizado (tabla 4).
En pacientes sin antecedentes de riesgo ni sintomatología, el 50 % presentó al-
guna alteración en la ecografía de cuello y
fue el acortamiento de cuello y la protrusión
de las membranas en el canal cervical las 2
modificaciones más encontradas.
De las 12 pacientes que presentaron el
parto antes de las 37 semanas, el 91,6 %
tenía alguna alteración en el examen de ultrasonido.
SUMMARY: A study of the cervix was conducted between the l6th and 28th week of pregnancy
among 40 patients with risk antecedents, without risk antecedents and others with symptomatology
of pain and contractions. Modifications of the cervix with ultrasonographic criteria of cervix
insufficiency (62.3 %) were detected in the 3 studied groups. According to the case, cervix cerclage
was performed or the patient received medical treatment. The pregnancy evolution was analyzed to
evaluate the obstetric conduct and the time of duration of pregnancy, according to the alterations
found in the ultrasound, where it was observed that of the 12 patients who gave birth before the 37
weeks, 11 presented alterations in the cervix ultrasound. This simple and innocuous method is
suggested as a complement to detect cervix alterations in the prevention of preterm delivery.
Subject headings: CERVIX INCOMPETENCE/ultrasonography; LABOR, PREMATURE/prevention & control; ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL; RISK FACTORS.
22
Referencias bibliográficas
5. Taipale P, Hulesman V. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 w gestation
and the risk of preterm delivery. Obstet
Ginecol 1998;902.
6. Crespo Guzmán N, Alonso Pellico H, Delgado Jiménez T. Diagnóstico de la incompetencia cervical por ultrasonido. Rev Cubana
Obstet Ginecol 1992; 18 (1):39-46.
1. Ludmir J. Detección sonográfica de la insuficiencia cervico uterina. Clin Obstet Ginecol
North 1988; (1):97.
2. Wong G, Levine D. Sonographic assessment
of the cervix in pregnancy. Semin Ultrasound
1998; 19(4):370.
3. Dante L, Palai N, Raveli V. Ultrasonography
of the uterine cervix in pregnancy. Curve of
normality in a longitudinal and cross sectional
study. Minerva Ginecol 1998; 50 (10):397-404.
4. Sosa Olavarria A. Ultrasonografía y Clínica
Embrio Fetal. Cap 1. Venezuela: Editorial
Tatum; 1994:13.
Recibido: 19 de marzo del 2001. Aprobado: 16 de
marzo del 2001.
Dr. Luis Raúl Martínez González. Hospital Docente Ginecoostétrico “Justo Legón Padilla”. Pinar del Río, Cuba.
23