Encuesta de Domicilio del Estudiante Dallas ISD

Encuesta de Domicilio del Estudiante Dallas ISD
Nombre del estudiante ________________________________
Fecha de nacimiento _________________ Escuela a la que asiste Número de identificación Grado __________
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El propósito de esta encuesta es para informarles sobre el McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 1145. Las respuestas a este
cuestionario de domicilio ayudaran a determinar los servicios para los cuales el estudiante podría ser elegible de recibir.
SECCIÓN A
¿Su dirección actual es un arreglo temporal de vivienda? Sí No ¿Este arreglo temporal de vivienda es debido a una pérdida de vivienda o por dificultades económicas? Sí
¿Eres un adolecente no acompañado? Sí No
No
Si usted respondió SI a CUALQUIRA de las preguntas previas, por favor complete las Secciones B y C
de esta forma. De otra manera, continúe a la Sección D.
SECCIÓN B
¿Dónde está viviendo el estudiante actualmente? (Marque opciones que apliquen)
Motel/Hotel
Albergue
Moviéndose de lugar a lugar
Casa o edificio abandonado
Con más de una familia en una casa o apartamento
Automóvil, parque o campamento
Otro (Por favor explique) _______________________
SECCIÓN C
¿Tiene niños edades 0-5 que no están inscritos en la escuela? Sí
No
¿Si su respuesta es sí, cuántos? _____________ Edad(es) _________________________________
¿Tiene otros niños de edad escolar que no viven con usted?
Sí
No
¿Si su respuesta es sí, cuántos?____________ Edad(es) _________________________________
¿En dónde están viviendo? ____________________________________________________________
SECCIÓN D
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Nombre del padre/tutor legal
Firma del padre/tutor legal Fecha
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Teléfono(s)Dirección
**CAMPUS USE ONLY**
If the answer is “yes” to any of the Section A questions, mail this form to Box 141 or scan and email it to:
[email protected].
Service requested by campus
Uniform
School Supplies
Food
Registrar/Data Controller Name ___________________________________
Backpack
Phone Number ___________________
If you or the family need any services or further assistance, please contact our office at (972) 749-5789.
SC 0300008
Rev. Jan 2015
Other ______________