GARLAND ISD - CUESTIONARIO DE DOMICILIO ESTUDIANTIL, cont.

GARLAND ISD - CUESTIONARIO DE DOMICILIO ESTUDIANTIL
La información de este cuestionario es necesaria para fines de la ley conocida como la Ley McKinney-Vento 42 U.S.C. 11434a(2),
conocida también como Título X, Parte C de la Ley de Que Ningún Niño Quede Atrás. La ley garantiza los derechos educacionales y
protecciones para los niños y jóvenes que carecen de techo propio. Las respuestas que nos suministra ayudarán al distrito escolar a
determinar los servicios a los que podía tener derecho su familia.
Nombre del alumno:
Apellido
Primer nombre
Fecha de Nacimiento:
Segundo nombre
# de ID de Garland ISD:
Escuela de Garland ISD (donde está matriculado o se matriculará):
Distrito anterior al que asistió:
Apellido, Nombre
DATOS SOBRE LOS HERMANOS
DATOS
ESTUDIANTILES
FAVOR USAR LETRA DE MOLDE
Grado:
Escuela anterior:
Hermano(a)
(Incluyendo los hermanastros)
Edad
Grado
Distrito
Escuela
(# de ID, sólo si es de GISD)
DATOS DEL TUTOR
Nombre:
# Teléfono principal:
Nombre del contacto de emergencia:
Soy el/la:
# Teléfono:
☐Padre/Madre
☐Tutor Legal (La tutela legal solamente puede ser conferida por un tribunal. Podría requerirse la presentación de documentos)
☐ Cuidador/Tutor Designado (Ejemplos: Amigos, parientes, padres de amigos, etc.)
☐ El alumno y yo no residimos con mis padre(s)/tutor(es) legal(es).
☐Otro:
INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
Dirección Física:
Apto. /Cuarto #:
Ciudad:
Código Postal:
¿Por cuánto tiempo ha vivido el alumno en este domicilio?
1.
2.
3.
4.
La dirección mencionada ¿es una situación de vivienda temporal? ☐SI ☐NO
Su situación de vivienda actual, ¿se debe a la pérdida de la vivienda o a privación económica? ☐SI ☐NO
Su residencia actual, ¿NO TIENE luz y agua de red? ☐SI ☐NO
¿Hay múltiples familias que arriendan cuartos/espacio en esta dirección? ☐SI ☐NO
AVANZAR
Si contestó SI a ALGUNA pregunta de esta sección, favor de firmar abajo y llenar la parte de atrás de este formulario.
Si contestó NO a TODAS las preguntas de esta sección, favor de firmar en la parte de abajo. ALTO
Entiendo que la presentación de un registro falsificado, o la falsificación de un registro es una infracción de la Sección 37.10 del Código Penal, y
la matrícula de un menor, usando documentos falsos, sujeta a la persona a la obligación de pagar la matrícula y otros costos. Código de
Educación de Texas Sec. 25.002(3)(d).
Firma del Padre/Madre/Tutor legal/ Cuidador/Custodio designado/Alumno
Revised 6/2015
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Fecha
Spanish
GARLAND ISD - CUESTIONARIO DE DOMICILIO ESTUDIANTIL, cont.
¿Cuál de los siguientes mejor describe la situación de vivienda temporal actual del alumno(s) (señale uno):
SITUACIÓN DE VIVIENDA ACTUAL
☐ Estamos viviendo en un refugio. (Ej: en un refugio familiar, un refugio para víctimas de violencia doméstica, refugio para
niños/adolescentes, vivienda de FEMA)
☐ Estamos viviendo en una vivienda transicional. (Una vivienda que se ofrece como parte de un programa solamente
por un plazo específico, pagado parcial o completamente por una iglesia, organización sin fines de lucro, agencia
gubernamental, u otra organización)
☐ Estamos viviendo en el hogar de un amigo o pariente.
☐ Estamos viviendo en un lugar desprotegido. (Ej: Sin agua de red/luz, en un carro/camioneta/buseta, en un edificio
abandonado, en un parque o área de acampar, donde múltiples familias arriendan cuartos/espacio provocando condiciones de
vivienda inferiores, etc.)
☐ Estamos viviendo en un hotel o motel. (Ej: privación económica, desalojo, problemas familiares, condiciones de vida,
desastre natural, etc.)
¿Es cierta la siguiente afirmación? ☐Mi seguro de vivienda personal paga nuestra estadía como parte de una
reclamación presentada
Factores que contribuyen a la situación de vivienda actual del alumno(s) (señale todos los que se aplican):
FACTORES CONTRIBUYENTES
☐ Privación económica:
☐ Pérdida de empleo que resulta en la incapacidad de pagar el arriendo/la hipoteca
☐ Ingresos de empleo de parte tiempo o mal remunerado que no cubre el costo de una vivienda en el área
☐ Incapacidad de producir depósitos para el arriendo o los servicios públicos
☐ Gastos médicos altos que dejan poco dinero o ninguno para la vivienda
☐Otro
☐ Problemas familiares (Ejemplos: Divorcio, violencia doméstica)
☐ Condiciones de vida (Ejemplos: falta de luz/agua/calefacción, falta de ventanas, sobrepoblación, moho, etc.)
☐ Desastre natural
☐ Tornado, tormenta, inundación, etc.
☐ Huracán: Nombre:
☐ Incendio (Ejemplos: de pradera, bosque o pasto, rayo, etc.)
☐ Incendio del hogar no atribuible a desastre natural (Ejemplos: equipo/alambrado, chimenea o calefactor averiado, etc.)
☐ Falta de recursos para pagar una vivienda permanente
☐ Falta de viviendas económicas en el área
☐ Ninguno de estos (explicación breve):
CAMPUSES
If guardian answered YES to any of the questions in the residence information section, please forward a copy by email/inner-office mail/fax to:
Crystal Benitez, Secretary – [email protected]/Valle Student Services Center, Box 501/Fax: 972-494-8275
FOR STUDENT SERVICES USE ONLY
☐I certify the above named student(s) qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento Act.
____________________________
McKinney-Vento Liaison Signature
PEIMS Indicator: ☐1
☐2
☐3
Date
☐4
UY Indicator: ☐0
☐1
☐2
Other Services: ☐GRS
Date Received: ___________________ Date Entered: ___________________Initials: _____
Revised 6/2015
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☐Trans.
☐ DNQ
Spanish