Hoja de inscripción

FICHA DE INSCRIPCIÓN - CAMPUS EXCELENCIA JÓVENES EMPRENDEDORES
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Nombre y Apellidos del participante:
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Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: _______________
Dirección de contacto:
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E-mail de contacto: ________________________________________
Teléfono madre ________________________ Teléfono padre __________________
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DATOS MÉDICOS :
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Enfermedad o problema físico: si / no ¿Cuál? ______________________________________
Indique si precisa medicación o cuidado especial ___________________________________
Alergias: si / no ¿Cuál? ___________________________________________________________
Régimen alimeticio especial: si / no ¿Cuál? _________________________________________
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AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN Y TOMA DE IMÁGENES
D/Dª __________________________________________________________________________________
CON DNI ________________________________________________________ autoriza a su hijo/a
______________________________________________________ a participar en el campus de
excelencia emprendedora de Líbolis del 4 de julio al 15 de julio en la Escuela de Finanzas y a
ser fotografiado o filmado durante el desarrollo de las actividades del campus en los términos
que recogen la Ley 1/1982 de 5 de mayo, sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y
familiar y a la propia imagen y a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal.
La firma del padre, madre o tutor significa la autorización para que el alumno participe en las
actividades del campamento.
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Firma del Padre, Madre o Tutor.
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En ___________________ a ____ de _______________ de ________