Revascularization of Asymptomatic High-Grade Stenosis Is

Revascularization of Asymptomatic High-Grade Stenosis Is
Not Indicated With Contemporary Stroke Prevention
Medical Therapy
Timothy John Ingall, MB, BS, PhD
T
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2002 and 2009, the Oxford Vascular Study evaluated 1153
patients with stroke and transient ischemic attack and found
ultrasound evidence of AHGCAS ⱖ50% in 101 patients.1 All
patients were treated with antiplatelet medication, a statin,
and medications to manage diabetes or hypertension if
clinically indicated, and the study found an annual rate of
ipsilateral stroke among the patients with AHGCAS of only
0.34% (95% CI, 0.01 to 1.87). In addition, Abbott’s elegant
review of the impact of medical management on the risk of
stroke associated with AHGCS2 documented a decline in the
annual rate of ipsilateral stroke from 2.5% to 1.1% between
1985 and 2007 for patients treated with medication alone.
These stroke rates are now, equal to, or lower than the stroke
rates for patients treated with revascularization in the ACAS,
MRC, and CREST studies.
However, even if we can demonstrate that contemporary
medical therapy alone is more effective than revascularization in reducing the risk of ipsilateral stroke in patients with
AHGCAS, some patients (and their physicians) will still be
concerned about having a stroke and will want their stenosed
carotid artery revascularized. It would be helpful for both
patients and clinicians if we could stratify stroke risk in
patients with AHGCAS and identify which patients, if any,
would benefit from revascularization. Unfortunately, there
are currently no reliable predictors of increased ipsilateral
stroke risk in patients with AHGCAS. Transcranial Doppler
detection of asymptomatic emboli and assessment of cerebrovascular reserve with acetazolamide both show promise as
investigations that could stratify stroke risk in patients with
AHGCAS. Other potential predictors of ipsilateral stroke risk
in patients with AHGCAS include plaque morphology,
younger age, and the presence of serum inflammatory biomarkers. However, none of these predictors has been shown
to reliably predict ipsilateral stroke risk in patients with
AHGCAS, and further studies are needed before any of these
predictors can be used routinely to identify patients with
AHGCAS who will benefit from revascularization instead of
being treated with medical therapy alone.
he American Stroke Association Guidelines for Primary
Prevention of Stroke state that for patients with asymptomatic carotid artery stenosis, “the advantage of revascularization
over current medical therapy alone is not well established.” So,
what is the evidence related to the management of asymptomatic
high-grade carotid artery stenosis (AHGCAS), and why should
we interpret this evidence to conclude that contemporary
medical therapy alone is the preferred treatment to reduce
ipsilateral stroke risk? Three studies, the Asymptomatic
Carotid Atherosclerosis Study (ACAS), the Medical Research
Council (MRC) Asymptomatic Carotid Surgery Trial, and the
Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting
Trial (CREST), have documented 5-year risks of periprocedural complications and subsequent stroke among patients
with AHGCAS treated with revascularization of 5.1%, 6.4%,
and 4.6% (estimated), respectively. Conversely, the ACAS
and MRC studies documented 5-year risks of stroke for
patients with AHGCAS treated with medication alone of
11.0% and 11.8%, resulting in an absolute risk reduction in
ipsilateral stroke of approximately 1% per annum for patients
treated with revascularization.
Although the 5-year risk of periprocedural complications
and subsequent stroke associated with revascularization of
AHGCAS has remained relatively stable at approximately
5% over the last 20 years, there is mounting evidence that,
over the same time period, improvements in stroke prevention
medical therapy have resulted in a significant reduction in the
risk of ipsilateral stroke in patients with AHGCAS who are
not revascularized. Over the last decade, subsequent to the
ACAS and MRC studies, patients with AHGCAS have been
routinely treated with contemporary risk factor-modifying
medications such as angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins, which have been shown to significantly
reduce the risk of stroke in patients with vascular risk factors.
Given that the treatment effect of carotid revascularization in
patients with AHGCAS is only modest at best, a small
reduction in the risk of stroke in patients with AHGCAS
treated with medications alone will negate the stroke risk
reduction benefit associated with revascularization. Between
The opinions expressed in this article are not necessarily those of the editors or of the American Heart Association. This article is Part 2 in a 3-part
series. Parts 1 and 3 appear on pages 1152 and 1156, respectively.
Received January 1, 2011; final revision received February 4, 2011; accepted February 10, 2011.
From the Mayo Clinic, Phoenix, AZ.
Correspondence to Timothy John Ingall, MB, BS, PhD, Mayo Clinic Hospital, 5777 East Mayo Boulevard, Phoenix, AZ 85054. E-mail
[email protected]
(Stroke. 2011;42:1154-1155.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.605204
1154
Ingall
Evascularization of AHGCAS Indicated Despite Contemporary Stroke Prevention
Finally, although there is compelling data to support the
use of medical therapy alone to reduce the risk of ipsilateral
stroke in patients with asymptomatic high-grade carotid
artery stenosis, additional studies are required to confirm that
this intervention alone is the most appropriate treatment for
these patients. The CREST investigators are planning on
performing such a study (Thomas Brott, MD, personal
communication), and they will hopefully receive funding to
conduct this important clinical trial.
Disclosures
None.
1155
References
1. Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral
stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical
treatment: a prospective, population-based study. Stroke. 2010;41:
e11– e17.
2. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for
prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009;40:
e573– e583.
KEY WORDS: asymptomatic carotid stenosis 䡲 endarterectomy
endovascular treatment 䡲 medical treatment 䡲 stroke prevention
䡲
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Revascularization of Asymptomatic High-Grade Stenosis Is Not Indicated With
Contemporary Stroke Prevention Medical Therapy
Timothy John Ingall
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Stroke. 2011;42:1154-1155; originally published online March 10, 2011;
doi: 10.1161/STROKEAHA.110.605204
Stroke is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
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La revascularización de la estenosis carotídea de alto grado
asintomática no está indicada con el tratamiento médico actual
de prevención del ictus
Timothy John Ingall, MB, BS, PhD
L
as guías American Stroke Association Guidelines for Primary Prevention of Stroke afirman que, en los pacientes
con una estenosis carotídea asintomática, “la ventaja de la
revascularización respecto al tratamiento médico actual solo no está bien establecida”. Así pues, ¿cuál es la evidencia
existente respecto al tratamiento de la estenosis de la arteria
carótida de alto grado asintomática (EACAGA) y por qué debemos interpretar esta evidencia como indicativa de que el
tratamiento médico actual solo debe ser el tratamiento preferido para reducir el riesgo de ictus homolateral? Hay tres
estudios, el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study
(ACAS), el Medical Research Council (MRC) Asymptomatic
Carotid Surgery Trial y el Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), que han documentado los riesgos a 5 años de las complicaciones periintervención y de un posterior ictus en los pacientes con EACAGA
tratados con revascularización, con valores del 5,1%, 6,4%
y 4,6% (estimado), respectivamente. En cambio, los estudios
ACAS y MRC documentaron un riesgo de ictus a 5 años en
los pacientes con EACAGA tratados con medicación sola del
11,0% y 11,8%, con lo que la reducción del riesgo absoluto
de sufrir un ictus homolateral era de aproximadamente un 1%
anual en los pacientes tratados con revascularización.
Aunque el riesgo a 5 años de complicaciones periintervención o ictus posterior asociado a la revascularización de la
EACAGA se ha mantenido relativamente estable alrededor
del 5% a lo largo de los últimos 20 años, cada vez es mayor
la evidencia que indica que, durante este mismo periodo de
tiempo, las mejoras en el tratamiento médico de prevención
del ictus han aportado una reducción significativa del riesgo
de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA que no
son tratados con revascularización. A lo largo de la pasada
década, tras la aparición de los estudios ACAS y MRC, los
pacientes con EACAGA han sido tratados de manera habitual con las medicaciones actuales para la modificación de
factores de riesgo, como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y las estatinas, con los que se ha
demostrado una reducción significativa del riesgo de ictus
en los pacientes con factores de riesgo vascular. Dado que
el efecto del tratamiento de revascularización de la carótida en pacientes con EACAGA es, en el mejor de los casos,
tan solo modesto, una pequeña reducción del riesgo de ictus
en los pacientes con EACAGA tratados con medicación sola anulará el efecto beneficioso de reducción del riesgo de
ictus asociado a la revascularización. Entre 2002 y 2009, el
Oxford Vascular Study evaluó a 1.153 pacientes con ictus o
ataque isquémico transitorio y obtuvo una evidencia ecográfica de una EACAGA ≥ 50% en 101 pacientes1. Todos ellos
fueron tratados con medicación antiagregante plaquetaria,
una estatina y medicación para el control de la diabetes o la
hipertensión si estaba clínicamente indicado, y el estudio observó una tasa anual de ictus homolateral en los pacientes con
EACAGA de tan solo un 0,34% (IC del 95%, 0,01 a 1,87).
Además, en una elegante revisión de Abbott sobre el impacto del tratamiento médico en el riesgo de ictus asociado a la
EACAGA, se documentó una disminución de la tasa anual
de ictus homolateral, que pasó del 2,5% al 1,1% entre 1985
y 2007 en los pacientes tratados con medicación sola. Estas
tasas de ictus son actualmente iguales o inferiores a las que
se dan en los pacientes tratados con revascularización en los
estudios ACAS, MRC y CREST.
Sin embargo, aun en el caso de que podamos demostrar
que el tratamiento médico actual solo es más eficaz que la
revascularización para reducir el riesgo de ictus homolateral
en pacientes con EACAGA, a algunos pacientes (y sus médicos) les continuará preocupando tener un riesgo de ictus y
desearán que se les practique una revascularización de la arteria carótida estenosada. Tanto para los pacientes como para
los clínicos, sería útil poder estratificar el riesgo de ictus en
los pacientes con EACAGA e identificar qué pacientes, si los
hay, pueden obtener un efecto beneficioso con la revascularización. Lamentablemente, en la actualidad no disponemos
de predictores fiables de un aumento del riesgo de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA. Tanto la detección
Las opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores o las de la American Heart Association. Este artículo es la Parte 2
de una serie de 3 partes. Las partes 1 y 3 se encuentran en las páginas 1152 y 1156, respectivamente.
Recibido el 1 de enero de 2011; versión final recibida el 4 de febrero de 2011; aceptado el 10 de febrero de 2011.
Mayo Clinic, Phoenix, AZ.
Remitir la correspondencia a Timothy John Ingall, MB, BS, PhD, Mayo Clinic Hospital, 5777 East Mayo Boulevard, Phoenix, AZ 85054. Correo
electrónico [email protected]
(Traducido del inglés: Revascularization of Asymptomatic High-Grade Stenosis Is Not Indicated With Contemporary Stoke Prevention Medical
Therapy. Stroke, 2011;42:1154-1155.)
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
100
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.605204
Ingall La revascularización de la estenosis carotídea de alto grado asintomática 101
mediante Doppler transcraneal de émbolos asintomáticos
como la evaluación de la reserva cerebrovascular con acetazolamida han resultados prometedoras como exploraciones
que podrían permitir una estratificación del riesgo de ictus en
los pacientes con EACAGA. Otros posibles predictores del
riesgo de ictus homolateral en los pacientes con EACAGA
son la morfología de la placa, la menor edad y la presencia
de biomarcadores inflamatorios en el suero. Sin embargo, no
se ha demostrado que ninguno de estos predictores permita
predecir de manera fiable el riesgo de ictus homolateral en
los pacientes con EACAGA, y serán necesarios nuevos estudios sobre la cuestión antes de que ninguno de ellos pueda
utilizarse de manera ordinaria para identificar los pacientes
con EACAGA en los que se obtiene un efecto beneficioso
con el uso de la revascularización en vez del tratamiento médico solo.
Por último, aunque existen datos concluyentes que respaldan el uso del tratamiento médico solo para reducir el
riesgo de ictus homolateral en pacientes con estenosis de la
arteria carótida de alto grado asintomática, serán necesarios
nuevos estudios para confirmar que esta intervención por sí
sola constituye el tratamiento más apropiado para estos pacientes. Los investigadores del CREST están planificando la
realización de un estudio de este tipo (Thomas Brott, MD,
comunicación personal), y es de esperar que obtengan la financiación necesaria para llevar a cabo este importante ensayo clínico.
Declaraciones de conflictos de intereses
Ninguna.
Bibliografía
1. Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral
stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical
treatment: a prospective, population-based study. Stroke. 2010;41:
e11– e17.
2. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for
prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009;40:
e573– e583.
Palabras Clave: asymptomatic carotid stenosis n endarterectomy
n endovascular treatment n medical treatment n stroke prevention