Nombre del recurrent - Ministerio de la Producción

MINISTERIO DE LA PRODUCCION
Dirección Nacional de Extracción y
Procesamiento Pesquero
DECLARACION JURADA
Yo,……….……(Nombre del recurrente)…………………...….., identificado con L.E./D.N.I. N°…………….……….…, representante legal de
……….…………………...…….., con RUC N…………..………., domicilio legal en……..…(Jr. Av. o calle)…………, distrito de….………….,
provincia de ………...……….., departamento de………………...…………, ante la Dirección Nacional de Extracción y Procesamiento
Pesquero del Ministerio de la Producción, declaro bajo juramento los siguientes datos correspondientes a mi embarcación.
NOMBRE DE E/P:
MATRICULA:
TIPO DE NAVE PESQUERA
CERCO:
ARRASTRE:
TIPO DE MATERIAL
OTRO:
MADERA:
ACERO:
FIBRA V:
ARMADOR/REPRESENTANTE
IDENTIFICADO CON:
LE:
DNI:
CE:
N:
CARACTERISTICAS ACTUALES DE LA EMBARCACION PESQUERA
ESLORA TOTAL:
m.
MANGA:
PUNTAL:
m.
COMPARTIMENTOS EXISTENTES
SI
NO
ESLORA
PIQUE PROA
m.
SALA MAQUINAS PROA
m.
BODEGA PROA ER / BR
m.
BODEGA POPA ER / BR
m.
BODEGA CENTRAL POPA
m.
BODEGA CENTRAL PROA
m.
SALA MAQUINAS POPA
m.
LAZARETO
m.
PIQUE POPA
m.
CASETA
m.
ENTRE PUENTE
m.
PUENTE
m.
Nombre y Apellidos………………………….…………………………………………..
L.E. o D.N.I. o Carnet de Extranjería N° ..…………...………………
Fecha ……………de ………………………del año 200…
m.