caso clínico

CASO CLÍNICO
PRIMER INGRESO
Varón 48 años
INGRESO: 23 / 03 / 08
ALTA: 30 / 04 / 08
MOTIVO DE CONSULTA:
• Dolor lumbar.
1º ingreso
1º ingreso
ANTECEDENTES PERSONALES:
• Exfumador.
• Bebedor de ½ vaso de vino/día y
ocasionalmente alguna copa.
• Poliposis colónica.
• Cirugía en la infancia que no sabe
definir.
ANAMNESIS:
1º ingreso
• Desde hace unos 15 días dolor lumbar
bajo irradiado "de forma ocasional" a EEII,
con sensación de disminución de fuerza.
• Pérdida de peso de unos 20 kg en el
último año en relación a dieta voluntaria.
• No refiere otra sintomatología y el dolor
ha disminuido con administración de
AINES.
1º ingreso
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Tª 36ºC; pulso 82 lpm; PA: 116/88 mmHg.
•
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•
•
•
•
Consciente, orientado y colaborador.
CyC: no adenopatías. No bocio.
AC: rítmica, no soplos.
AP: MVC.
Abd: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No
masas ni megalias, peristaltismo conservado.
NRL: No datos de focalidad neurológica grosera ni de
meningismo.
EEII: No edemas. Adenopatías inguinales izquierdas.
1º ingreso
ANALÍTICA AL INGRESO:
• Leucocitos 3.840 (79.6% N, 9.4% L), Hb
12.7, Hto 37, VCM 87, plaq 254.000, VSG
33.
• Glu 86, urea 18, crea 0.7.
• Prot. totales 7.1, albúmina 4.3.
• Bil. total 0.3, GOT 11, GPT 21, GGT 118,
lipasa 236, amilasa 44, FA 214.
• Na 137, K 4, Ca 10.
OTRAS PRUEBAS:
1º ingreso
• ORINA: sin alteraciones significativas.
• FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: morfología normal.
• PROTEÍNAS SÉRICAS: prot. totales 7, albúmina 3.4,
•
•
•
•
globulinas (Alfa-1 0.3, Alfa-2 1, Beta 1,
Gamma 1.3 g/dL). IgG 1040, IgM 52, IgA 270, cadenas
kappa 249, cadenas lambda 151. B2 microglobulina
2.26. IFE: no se observa la presencia de componente
monoclonal en la electroforesis de proteínas séricas.
HORMONAS TIROIDEAS: TSH 1.37, T4 libre 2.07, T3
libre 2.97.
METALES: Fe 70, transferrina 223, ferritina 95.
BIOMARCADORES: AFP, CEA-II, Ca 19.9, PSA total y TPS
Æ normales.
SEROLOGÍAS DE HEPATITIS VIRALES y RETROVIRUS:
negativas.
1º ingreso
RX COLUMNA LUMBAR:
• Alteración en textura de cuerpo
vertebral de L2 con mala
definición de borde anterior y
colapso de platillo superior.
• Alteraciones similares a nivel de
L4.
1º ingreso
ECO ABDOMINAL:
• Conglomerados adenopáticos de gran
tramaño retroperitoneales y en
ambas cadenas ilíacas.
• Bazo en el límite alto de tamaño.
• Colelitiasis múltiple.
• Dos hemangiomas de 1 y 1.5 cm en
LHD.
1º ingreso
RM COLUMNA LUMBAR CON
CONTRASTE:
• Masa intrarraquídea extradural izquierda de morfología
•
•
ahusada que se extiende desde D12 hasta L3, que
condiciona desplazamiento hacia la derecha del cono
medular y ocupa todo el canal raquídeo a la altura del
cuerpo vertebral L2.
Gran masa adenopática retroperitoneal y paravertebral
izquierda que se extiende por los agujeros de
conjunción izquierdos D12-L1, L1-L2 y L2-L3 al canal
raquídeo confluyendo con la masa intrarraquídea
referida.
Alteración de la señal de resonancia de varias vértebras
(cuerpos y/o elementos posteriores de D12, L1, L2, L3 y
L4) con ligero hundimiento de los platos terminales
superiores de L2 y L4.
TAC ABDOMINAL CON
CONTRASTE:
• Hallazgos similares a los obtenidos en
la RMN.
1º ingreso
ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA:
• MEDULOGRAMA: normocelular con relación M/E
•
•
•
adecuada y megacariocitos conservados en número.
Serie granulocítica y eritroide con representación de
todos sus estadios madurativos sin observarse atipias.
Existe un 8% de linfocitos maduros.
Diagnóstico: médula ósea no infiltrada. AP: sin
alteraciones histológicas relevantes.
INMUNOFENOTIPO: en la muestra realizada, se observa
la presencia de un 2.69% de linfocitos T (0.66% CD4+ y
2.003% CD8+) y un 4.03% de linfocitos B, sin evidencia
de alteraciones en su inmunofenotipo. Ratio
kappa/lambda 1.06.
CONCLUSIÓN: no se demuestra infiltración.
PAAF DE ADENOPATÍAS
INGUINALES:
1º ingreso
• Frotis de escasa celularidad sin
evidencia de células atípicas.
PAAF DE LESIÓN
PARAVERTEBRAL:
1º ingreso
• Hallazgos indicativos de lesión
inflamatoria granulomatosa
necrotizante.
POSIBILIDADES
DIAGNÓSTICAS Y EVOLUCIÓN:
????
Dados los hallazgos anátomo-patológicos se
inició el tratamiento pertinente.
SEGUNDO INGRESO:
• FECHA DE INGRESO: 16 / 05 / 08
• FECHA DE TRASLADO: 04 / 06 / 08
2º ingreso
ANAMNESIS:
• Paciente que acude por deterioro del estado
•
•
general con dolor y aumento de tamaño de
MII.
Disminución de la movilidad e impotencia
funcional.
Posteriormente:
– Estreñimiento.
– Retención urinaria.
– Pérdida de sensibilidad.
2º ingreso
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Tª: 36 ºC, TA: 131/82 mmHg, FC: 85 lpm.
• Consciente, orientado y colaborador. Normohidratado.
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•
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•
•
Normocoloreado. Eupneico.
CyC: no IVY. No adenopatías. No bocio.
AC: rítmica, no soplos.
AP: MVC.
Abd: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No
masas ni megalias palpables, peristaltismo
conservado.
NRL: disminución de la movilidad y sensibilidad de EEII.
Incontinencia urinaria (retención).
EEII: MII el doble de tamaño que el derecho, no
edemas. Adenopatías inguinales izquierdas.
ANALÍTICA AL INGRESO:
• Hb 11.3, Hto 33.3, VCM 87.1, MCH 29.6, VSG 21.
• Leucos 2140 (N 64.3 %, L 17.9 %, 0 cay %), plaq
•
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•
234000.
Glu 87, urea 23, crea 0.7.
Prot totales 6.7, albúmina 4.1.
GOT 22, GPT 28, GGT 119, FA 318, bil. total 0.64.
Na 139, K 3.7, Ca 9.7.
AFP, CEA-II, Ca 19.9, Ca 125-II, ca 72.4 y PSA total
dentro de la normalidad.
BR 27.29 35.2, Ca 15.3 31, Ca 72.4 1.5 Æ casi
normales.
2º ingreso
RM DE COLUMNA:
• Comparar con la previa.
TAC ABD-PELVIS CON
CONTRASTE:
• Comparar con el estudio previo.
2º ingreso
RECONSTRUCCIÓN
MULTIPLANAR:
• Ver y describir.
2º ingreso
2º ingreso
ELECTROMIOGRAMA:
• Los hallazgos EMG son compatibles y
•
evocadores de severo sufrimiento plurirradicular
a nivel lumbo-sacro con datos de mayor
afectación del lado izquierdo (evidenciándose
abundantes signos de denervación activa en los
músculos explorados entre L2 y S1).
Se objetivan además datos neurográficos
sugestivos de una polineuropatía sensitiva de
tipo axonal con mayor afectación de EEII.
PAAF DE ADENOPATÍA
INGUINAL IZQUIERDA:
• Frotis de escasa celularidad sin
evidencia de células atípicas.
2º ingreso
2º ingreso
ECO-DOPPLER DE EEII:
• No se visualizan signos de TVP ni
femoral ni poplítea en MMII.
2º ingreso
EVOLUCIÓN:
• Ante la mala respuesta
terapéutica se decide intervención
quirúrgica con biopsia (lumbotomía
izquierda con biopsia intraoperatoria,
laminectomía parcial T12-L1).