Construcción de un caso clínico en dolor oncológico

Casos clínicos Fase On-Line
1. A continuación se facilita una descripción de un
paciente determinado para llevar a cabo la redacción
de un caso clínico sobre dicho paciente
2. Posteriormente, se detalla un esquema de desarrollo
de un caso clínico que puede servir de guía para la
elaboración del caso.
3. No es necesario rellenar todos los puntos de dicho
esquema, sólo los que el alumno considere
interesantes para la resolución del caso clínico,
enfocado fundamentalmente en lo relativo al dolor
del paciente
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CASO CLINICO 2
Construcción de un caso clínico
en dolor musculoesquelético moderado-intenso
Descripción del paciente sobre el que se debe
elaborar el caso clínico:
 Mujer de 76 años, vive sola, que acude a consulta
con dolor lumbar intenso (EVA: 7) de 2 meses de
evolución.
 Diagnóstico: Dolor lumbar intenso secundario a
fracturas con aplastamientos vertebrales en L3 y L5
por osteoporosis.
 Exploración:
o Cifosis dorsal.
o Marcha independiente dificultosa y dolorosa.
o Dolor a la presión de apófisis espinosas en zona
lumbar.
o Dolor en transversas y sacroilíacas pero de
menor intensidad.
o Contractura de cuadrados lumbares
 Tratamiento actual:
o Sintrom 4mg: ¾ /día
o Seroxat 20mg: 1/día.
o Orfidal: 1/día
o Nolotil: hasta 6/día
o Paracetamol EFG 1gr: 3/día
o Tramadol EFG: hasta 4/día
o Movicol: 1 sobre/día
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Esquema de desarrollo del caso clínico:
Motivo de consulta
Datos personales
o Sexo
o Edad
o Situación familiar
o Situación laboral
Antecedentes personales relevantes
o Enfermedades previas
o Tratamientos farmacológicos
o Intervenciones quirúrgicas
Antecedentes familiares
Enfermedad actual
Sintomatología actual
Evaluación del dolor
o Localización del dolor e irradiación
o Intensidad en los distintos momentos del día
o Tiempo de evolución
o Factores desencadenantes
o Factores modificadores
o Síntomas y signos asociados
o Historia del tratamiento analgésico y tto. actual
Exploración
o Física
o Neurológica
o Psiquiátrica
Pruebas complementarias
Diagnóstico de la enfermedad
o Tipo de Dolor crónico
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Tratamiento no farmacológico
Tratamiento farmacológico
o El propio de la patología
o Analgésico
o Técnicas antiálgicas
Evolución:
o Enfermedad
o Dolor
o Presencia de efectos adversos
o Modificaciones en el tratamiento pautado
Discusión, conclusiones y puntos clave del caso clínico
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