PERDIDA DE EQUIPAJE PRUEBA DE PERDIDA SECCION A

PERDIDA DE EQUIPAJE PRUEBA DE PERDIDA AMERICAN INTERNATIONAL UNDERWRITERS c/o VISA International Claims Administrator P.O. Box 72047 Richmond, Virginia USA 23255 o Fax: 804­673­1166 Nombre del Grupo: VISA INTERNATIONAL Número de Póliza: INSTRUCCIONES 1. LAS SECCIONES A & B DEBERAN SER COMPLETADAS POR EL RECLAMANTE. 2. EL RECLAMANTE DEBERA FIRMAR LA SECCION B. 3. INCLUYA COPIA DEL ESTADO DE CUENTA DE VISA EN EL QUE APAREZCA EL CARGO DEL BOLETO DE TRANSPORTE 4. INCLUYA COPIA DE BOLETO AEREO O DE CUALQUIER OTRO MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZADO. 5. ENVIE TODOS LOS DOCUMENTOS DE RECLAMO A LA DIRECCION ARRIBA INDICADA O POR FAX EL COMPLETAR ESTA FORMA, ASI COMO LA ACEPTACION DE LA MISMA POR LA COMPAÑIA, NO CONSTITUYE ADMISION DE RESPONSABILIDAD, NI RENUNCIA ALGUNA A LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS BAJO EL CONTRATO DE SEGURO. SECCION A NOMBRE DEL PORTADOR DE LA TARJETA: NOMBRE Y DIRECCION DEL BANCO: TIPO DE TARJETA: ( )Clásica ( )Oro ( ) Infinite ( )Platinum ( )Signature ( )Corporativa ( ) Negocio NUMERO CUENTA VISA: FECHA NACIMIENTO ( )MASCULINO ( )FEMENINO ESTADO CP NOMBRE Y DIRECCION DEL RECLAMANTE: CIUDAD RELACION CON EL PORTADOR DE LA TARJETA ( )TITULAR ( )ESPOSO (A) ( )DEPENDIENTE ( )OTRO­EXPLIQUE SEXO ACOMPAÑO EL PORTADOR DE LA TARJETA AL RECLAMANTE EN EL VIAJE? ( ) SI ( ) NO NUMERO DE TELEFONO: ( ) ________­_________ POSEE OTRO SEGURO QUE CUBRA ESTA PERDIDA? ( )SI ( )NO FAVOR PROVEER NOMBRE DE LA COMPAÑIA, NUMERO DE POLIZA, TIPO DE POLIZA Y CANTIDAD. LE HA RECLAMADO A, O HA SIDO COMPENSADO POR ESTA PERDIDA A TRAVES DE LA LINEA AEREA O DE OTRO MEDIO DE TRANSPORTE? ( )SI ( )NO CANTIDAD: SECCION B
NOMBRE/DETALLES DE LA LINEA AEREA O DEL OTRO MEDIO DE TRANSPORTE: ITINERARIO DE VIAJE: DESCRIBA COMO OCURRIO LA PERDIDA DEL EQUIPAJE O DE SU CONTENIDO: (ROBO, ENVIADO A OTRO DESTINO, ETC.?): DESCRIBA EL EQUIPAJE: COSTO DEL EQUIPAJE: DESCRIBA SU CONTENIDO, COSTO, Y FECHA DE COMPRA DE CADA ARTICULO RECLAMADO: (DE SER NECESARIO, FAVOR USAR EL REVERSO.) X FIRMA FECHA: